史云光　段東鵬　王紅霞　王鴻鵠河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北邯鄲　056000

上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭的臨床治療研究

史云光段東鵬王紅霞王鴻鵠
河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北邯鄲056000

目的探討上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭的有效治療方法，為今后的診治研究提供參考。方法選取2013年11月～2014年11月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院就診的67例上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭患者，按就診順序和個(gè)人意愿分為采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的觀察組（33例）和采取雙定位體外碎石術(shù)治療的對照組（34例），記錄并比較兩組患者手術(shù)前后血肌酐和尿素氮水平及術(shù)后腎功能、尿量恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 兩組患者術(shù)后血肌酐和尿素氮水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后血肌酐和尿素氮水平分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者術(shù)后腎功能和尿量恢復(fù)時(shí)間分別為（7.98±1.32）、（7.23±1.54）d，觀察組術(shù)后腎功能和尿量恢復(fù)時(shí)間分別為（6.14±1.99）、（6.38±1.33）d，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)和雙定位體外碎石術(shù)在臨床指標(biāo)方面無明顯區(qū)別，但對于尿道較窄，且與相關(guān)組織存在嚴(yán)重粘連、結(jié)石存在時(shí)間較長的患者，應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，以提高術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，最大限度保證結(jié)石的完全清除。

上尿路結(jié)石；急性腎功能衰竭；經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)

據(jù)研究表明，誘發(fā)急性腎功能衰竭疾病最普遍的腎后性因素是上尿路結(jié)石梗阻，臨床上主要以突發(fā)性少尿、無尿，血尿素氮、肌酐升高為特征，CT影片可見明顯的上尿路結(jié)石，雖然隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于此疾病的診斷率也在不斷提高，但是對于解除結(jié)石梗阻的診治方法卻沒有統(tǒng)一的定論，尤其是對于基層醫(yī)院，因其缺乏先進(jìn)的技術(shù)，故在遇到突發(fā)狀況時(shí)，只能簡單地進(jìn)行輸尿管逆行插管，不僅延誤了手術(shù)的最佳時(shí)間，也延長了患者的治療時(shí)間［1-3］。針對臨床上常見的急診治療辦法［4-5］，如經(jīng)皮腎穿刺造瘺、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石、雙定位體外碎石術(shù)以及輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的臨床效果對比卻沒有統(tǒng)一的答案。有研究表明，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石是一種有效、安全的治療方法，不僅具有創(chuàng)傷小、愈合率高的特點(diǎn)，還可以對陰性結(jié)石進(jìn)行處理，特別是對于年齡較大的患者［6-10］。雙定位體位碎石術(shù)也被報(bào)道可以針對結(jié)石直徑＜10mm或伴有慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者，并可以在保證腎功能完全的同時(shí)，維持術(shù)后機(jī)體的電解質(zhì)平衡［11］。筆者在前人的研究基礎(chǔ)上，對經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)和雙定位體外碎石術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行比較，為今后縣級、鎮(zhèn)區(qū)等基礎(chǔ)醫(yī)院治療方法的引進(jìn)提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

將2013年11月～2014年11月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的67例上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭患者作為研究對象，并根據(jù)就診順序和個(gè)人意愿分為采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的觀察組和采取雙定位體外碎石術(shù)治療的對照組。觀察組33例，其中男20例，女13例，年齡33～67歲，平均（42±2）歲，結(jié)石大小0.20 cm×0.40 cm～0.90 cm× 1.70 cm；對照組34例，男19例，女15例，年齡32～68歲，平均（40±2）歲，結(jié)石大小0.25 cm×0.55 cm～0.85 cm×1.75 cm。所有患者均呈現(xiàn)或輕或重的身體水腫、腹脹、突發(fā)性少尿或無尿的臨床癥狀，部分患者并發(fā)有發(fā)熱、畏寒、腹瀉等，甚者可直接導(dǎo)致嚴(yán)重的心力衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查均可見代謝性酸中毒。術(shù)前血肌酐水平＞500μmol/L，血尿素氮水平＞10.7 mmol/L，CO2結(jié)合力（CO2CP）為12～17mmol/L。排出標(biāo)準(zhǔn)：存在出血性疾病或先天性慢性腎病的患者；在實(shí)驗(yàn)1年內(nèi)存在盆腔手術(shù)史或嚴(yán)重外傷的患者。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所涉及資料均經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查與處理對兩組患者進(jìn)行術(shù)前尿常規(guī)、血常規(guī)、電解質(zhì)紊亂情況、肝腎功能狀態(tài)、血糖水平檢查以及敏感抗生素的檢查，并參照B超影像對結(jié)石大小、形狀和方位進(jìn)行了解，然后針對不同患者的生理情況進(jìn)行抗感染以及血液透析治療。

1.2.2手術(shù)方法觀察組患者主要采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，在給予患者硬膜外局部麻醉后，根據(jù)其所處體位和影像片進(jìn)行結(jié)石部位的選取，然后逆行插入輸尿管導(dǎo)管，以保證術(shù)中尿液的排放。使患者處于俯臥位，以45°＜腰部拱形弧度＜120°為佳，或在患者的腎區(qū)腹下進(jìn)行加墊；以第12肋下緣處為中心，肩胛下線與腋后線的覆蓋區(qū)域?yàn)槭中g(shù)范圍，經(jīng)腎中盞后進(jìn)行穿刺；當(dāng)針出尿流時(shí)，放入斑馬導(dǎo)絲，同時(shí)開放輸尿管，以能插入輸尿管鏡為管口擴(kuò)張尺度；借助輸尿管鏡引入事先處理好的鈥激光碎石光纖，并將其脈沖設(shè)置為8 Hz（6 Hz≤脈沖尺度≤10 Hz），功率設(shè)為1 J（0.8 J≤功率≤1.2 J），然后開始擊碎結(jié)石，碎石過程中應(yīng)保證流水的沖洗程度，但應(yīng)對沖洗水壓進(jìn)行穩(wěn)定，以免過高而造成對腎盂的損害，手術(shù)完成后，保留雙J管，對傷口部位進(jìn)行清潔處理。

對照組患者主要采用雙定位體外碎石術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)多普勒超聲影像圖對結(jié)石的形態(tài)、大小、規(guī)格、生理部位進(jìn)行判斷和標(biāo)記，并確定結(jié)石與皮膚的距離，經(jīng)影像再次復(fù)核后，開始進(jìn)行碎石手術(shù)，期間電壓穩(wěn)定為10 kV，連續(xù)碎石處理1～5次，持續(xù)時(shí)間為1 h，7 d后開始第2次碎石，步驟如上。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄并比較兩組患者手術(shù)前后血肌酐和尿素氮水平及術(shù)后尿量、腎功能恢復(fù)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后血肌酐和尿素氮水平比較

兩組患者術(shù)后血肌酐和尿素氮水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后血肌酐和尿素氮水平分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)前后血肌酐和尿素氮水平比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)前后血肌酐和尿素氮水平比較（±s）

組別　例數(shù)　血肌酐（μmol/L）術(shù)前　術(shù)后　t值　P值尿素氮（mmol/L）術(shù)前　術(shù)后　t值　P值觀察組對照組t值P值33 34 478.71±22.52 477.16±20.87 3.21 1.72 117.21±31.81 121.32±29.93 9.44 0.73 14.24 14.54 0.01 0.00 18.72±4.51 17.96±4.82 3.56 1.33 6.33±2.51 6.98±2.94 8.56 0.71 13.44 14.47 0.00 0.01

2.2兩組患者術(shù)后尿量和腎功能恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后尿量和腎功能恢復(fù)時(shí)間較對照組短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后尿量和腎功能恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表2　兩組患者術(shù)后尿量和腎功能恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

組別　例數(shù)　尿量恢復(fù)時(shí)間　腎功能恢復(fù)時(shí)間觀察組對照組33 34 t值　P值6.38±1.33 7.23±1.54 25.125 0.000 6.14±1.99 7.98±1.32 24.813 0.000

3　討論

按照急性腎功能衰竭的生成原因，主要分為腎性、腎前性和腎后性三種。據(jù)調(diào)查［12-14］，目前，在臨床中，上尿路結(jié)石是引發(fā)急性腎功能衰竭的常見因素，臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)性的少尿或無尿，多數(shù)患者會出現(xiàn)腎積水，少數(shù)患者則會誘發(fā)心血管疾病，如短暫性高血壓、腦梗死、心力衰竭以及腦水腫等。目前，已有研究表明，上尿路結(jié)石所致的急性腎后性腎功能衰竭的臨床治療效果以及患者預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量與手術(shù)方式有密切關(guān)系［15］，但是在本次對經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)和采取雙定位體外碎石術(shù)治療效果的比較中，筆者發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血肌酐和尿素氮水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊邿o論接受何種手術(shù)治療，均可以有效地對上尿道結(jié)石所引發(fā)機(jī)體內(nèi)紊亂進(jìn)行糾正，從而改善并治愈急性腎后性腎功能衰竭，與李飛等［16］研究一致。本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后腎功能和尿量恢復(fù)時(shí)間分別為（7.98±1.32）、（7.23±1.54）d，觀察組患者術(shù)后腎功能和尿量恢復(fù)時(shí)間分別為 （6.14±1.99）、（6.38±1.33）d，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；結(jié)果與李飛等［16］的研究相反，而與楊琦等［17］的研究一致，對其結(jié)果不同原因進(jìn)行分析，排出手術(shù)技術(shù)的問題，很大一部分是因?yàn)榛颊咦陨聿町?，如結(jié)石大小、結(jié)石存在時(shí)間以及患者自身免疫調(diào)節(jié)情況等。雙定位體外碎石術(shù)的治療主要適用于結(jié)石直徑＜10mm，患者病史＜1個(gè)月的結(jié)石患者，若結(jié)石存在時(shí)間＞2個(gè)月并穩(wěn)定在同一部位時(shí)，患者常會出現(xiàn)腎積水或炎癥，結(jié)石較多、較大的患者還會因輸尿管阻塞而發(fā)生腎積水和息肉包裹等現(xiàn)象，此時(shí)，若仍選擇雙定位體外碎石術(shù)，則治療效果會大大降低。此外，研究發(fā)現(xiàn)，在采取雙定位體外碎石術(shù)進(jìn)行上尿道碎石處理的過程中，保持患者的利尿狀態(tài)或使患者自身處于放松的正常狀態(tài)時(shí)，其結(jié)石的擊碎效率和清除效率將明顯優(yōu)于處于緊張狀態(tài)或未實(shí)行利尿措施的患者，但應(yīng)注意早期結(jié)石擊碎的禁忌證，如妊娠婦女，一旦出現(xiàn)意外，可及時(shí)給予?；撬徇M(jìn)行腎損傷治療［18］。筆者建議在上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭的診治中，應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，以取其術(shù)中出血少、治愈率高、安全性能好的優(yōu)點(diǎn)，對患者進(jìn)行全方位的結(jié)石清除和腎功能衰竭的治療。

通常情況下，鈥激光碎石可以對上尿路結(jié)石進(jìn)行有效清除，特別是對于包裹嵌頓性的結(jié)石或伴有輸尿管狹窄的患者［19-21］，但是當(dāng)術(shù)前出現(xiàn)結(jié)石移位的狀況時(shí)，則會對結(jié)石的清除效果有很大干擾。筆者結(jié)合自己多年的臨床體會以及此次研究經(jīng)驗(yàn)，對減少結(jié)石移位的方法進(jìn)行歸納［22-26］，現(xiàn)總結(jié)如下：①對于直徑＞15mm的結(jié)石，可直接手動(dòng)取出結(jié)石，或?qū)⒔Y(jié)石放入膀胱，同時(shí)給予沖水處理，使結(jié)石盡快排出；②鈥激光碎石光纖應(yīng)設(shè)定為低頻率和低能量狀態(tài)，以減少結(jié)石的直接破碎力和沖擊力；③碎石過程的流水沖洗程度應(yīng)適宜，若流速過大，會增加碎石沖入腎盂的可能性，若流速過小，又不能起到良好的結(jié)石沖洗效果，在沖洗過程中，不提倡采用加壓沖洗法；④位于腎盂輸尿管交界部（UPJ）附近或輸尿管上段的結(jié)石極易發(fā)生移位的現(xiàn)象，故進(jìn)行碎石時(shí)，可采取較深的垂頭仰臥體位進(jìn)行結(jié)石擊碎。

雖然鈥激光碎石有很好的臨床診治效果，不僅可以對各種大小規(guī)格的結(jié)石進(jìn)行處理，還可以通過準(zhǔn)確的辨別率對較小的陰性結(jié)石進(jìn)行清除，但是隨著此技術(shù)應(yīng)用的不斷普及，越來越多的并發(fā)癥也逐漸被報(bào)道，出血就是常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，為減少術(shù)中的失血量，醫(yī)師應(yīng)注意手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，輸尿管的開放尺度應(yīng)盡可能小，以能通過患者體內(nèi)最大的結(jié)石即可，而對于結(jié)石數(shù)量較多、質(zhì)地較為堅(jiān)硬、平均大小又較高的患者，則應(yīng)采取分期進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是目前臨床上常見的一種疾病，相比于下尿路疾病，上尿路疾病更容易導(dǎo)致急性腎功能衰竭，而針對“方便、迅速、有效”的臨床治療原則，經(jīng)腎鈥激光碎石術(shù)相對于傳統(tǒng)的保守治療、體外沖擊波碎石治療和開放手術(shù)治療更符合臨床患者和醫(yī)師的要求，其通過手術(shù)創(chuàng)傷小、臨床恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少、安全系數(shù)高的優(yōu)點(diǎn)，成為治療上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭的首選方法，但在治療過程中，應(yīng)注意手術(shù)禁忌證和術(shù)中并發(fā)癥，對于伴有糖尿病、高血壓、腦梗死以及嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)根據(jù)其臨床特點(diǎn)，對其手術(shù)時(shí)機(jī)和方法進(jìn)行一對一的確定。此外，應(yīng)實(shí)時(shí)性地對灌注液壓力進(jìn)行控制，以防止因灌注液反流而誘發(fā)的反流性感染。

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Clinical treatment study on acute renal failure caused by upper urinary tract calculi

SHI Yunguang DUAN Dongpeng WANG Hongxia WANG Honghu
Department of Emergency，Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Hebei Province，Handan056000，China

Objective To explore the effective therapy for acute renal failure caused by upper urinary calculi，and to provide reference for the study on diagnosis and treatment of the future.Methods 67 cases of acute renal failure patients caused by upper urinary calculi from November 2013 to November 2014 in Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering were selected，and they were divided into observation group（33 cases）adopted by percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy and control group（34 cases）took double positioning in vitro lithotripsy according to their order of treatment and individual will.Serum creatinine and urea nitrogen levels before and after surgery，postoperative renal function and urine output recovery time between two groups were recorded and compared. Results After surgery，serum creatinine and urea nitrogen levels in two groups were lower than those before surgery，with statistical differences（P＜0.05）.Serum creatinine and urea nitrogen levels in two groups before and after surgery were compared，with no statistical differences（P＞0.05）.Postoperative renal function and urine output recovery time in control group was（7.98±1.32），（7.23±1.54）d respectively，postoperative renal function and urine output recovery time in observation group was（6.14±1.99），（6.38±1.33）d respectively，the differences were highly statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy and double positioning in vitro lithotripsy in clinical indicator have no significant difference，but patients with long time existence calculi or urethra narrow and there severe adhesion with relevant organization，should be preferred percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy，in order to improve postoperative recovery time and to ensure maximum completely get rid of stone.

Upper urinary tract calculi；Acute renal failure；Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy

R692.4

A

1673-7210（2016）01（c）-0075-04

2015-10-20本文編輯：李亞聰）