鄧婷婷　黃向陽廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州　545005

血塞通聯(lián)合格列齊特、二甲雙胍治療糖尿病腎病的效果

鄧婷婷黃向陽
廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005

目的 探討血塞通注射液聯(lián)合格列齊特、二甲雙胍治療2型糖尿病腎病的臨床效果和安全性。方法 選擇2011年9月～2014年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科接受治療的80例糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組患者進(jìn)行藥物治療前均進(jìn)行糖尿病基本知識(shí)教育，其中對(duì)照組患者口服格列齊特緩釋片，每次60mg，3次/d，口服二甲雙胍腸溶片，每次0.5 g，3次/d；觀察組在此基礎(chǔ)上加用血塞通注射液，每次10mL，2次/d。療程為3周，治療前后檢查并記錄各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)、微量尿蛋白的排泄量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，觀察組患者在全血低切黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)3項(xiàng)指標(biāo)上較對(duì)照組有顯著性的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組各項(xiàng)凝血指標(biāo)均恢復(fù)至參考值范圍之內(nèi)，且與對(duì)照組比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者微量尿白蛋白排泄量顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間血清肌酐的檢測(cè)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3周療程內(nèi)兩組患者均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。結(jié)論 血塞通注射液干預(yù)格列齊特、二甲雙胍治療2型糖尿病腎病，臨床療效好，安全性高，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

血塞通注射液；糖尿病腎?。桓深A(yù)治療；療效；不良反應(yīng)

糖尿病并發(fā)癥為慢性并發(fā)癥，后果極其嚴(yán)重，包括足?。ㄈ缱悴繅木业龋?、腎?。ㄈ缒I功能衰竭、尿毒癥等）、眼?。ㄈ缒：磺?，甚至失明等）、腦血管病變、心臟病等。它們均為導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要因素，其中又以糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）最為常見。該并發(fā)癥是腎實(shí)質(zhì)病變，病灶以微血管病為主，是造成我國糖尿病患者死亡率大幅上升的關(guān)鍵因素，嚴(yán)重威脅廣大糖尿病患者的生命安全。近年來，國內(nèi)外有關(guān)研究表明［1］，導(dǎo)致腎功能變壞的主要原因之一就是DN患者體內(nèi)血管形成微血栓。從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論的觀點(diǎn)看來，該并發(fā)癥的治療關(guān)鍵在于活血化瘀。中成藥血塞通注射液，由五加科人參屬植物三七的提取物——三七總皂苷經(jīng)一系列中藥現(xiàn)代化技術(shù)制備而成，能多靶點(diǎn)、多途徑地作用于人體內(nèi)相應(yīng)凝血環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮強(qiáng)有力的活血化瘀之功效。國內(nèi)外關(guān)于單個(gè)化學(xué)藥或多個(gè)化學(xué)藥聯(lián)合治療DM的研究甚多［2-6］，但關(guān)于化學(xué)藥與活血化瘀類中成藥聯(lián)用治療該并發(fā)癥的報(bào)道卻很少。因此，筆者按照傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，采用格列齊特、二甲雙胍與血塞通注射液聯(lián)用治療DN，從血液流變學(xué)、凝血指標(biāo)和微量蛋白尿等三方面探討其臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年9月～2014年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科接受治療的80例DN患者作為研究對(duì)象，所有患者均按照最新版WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病，并在Mogensen對(duì)DN的臨床分期范圍，尿白蛋白排泄率均為每天30～300 mg，且排除他因所致的尿蛋白上升、排除有其他原發(fā)性或繼發(fā)性的腎臟疾病，無炎癥感染、活動(dòng)性潰瘍和異常出血等疾病，且肝腎功能正常。上述80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，其中觀察組男、女患者各20例，年齡35～75歲，平均（49.51± 10.01）歲；對(duì)照組中，男23例，女 17例，年齡 37～74歲，平均（51.55±11.48）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者進(jìn)行藥物治療前均進(jìn)行糖尿病基本知識(shí)教育，包括飲食控制和低蛋白攝入。對(duì)照組患者口服格列齊特緩釋片［施維雅（天津）制藥有限公司，規(guī)格：30 mg］，每次60 mg，3次/d；口服二甲雙胍腸溶片（貴州天安藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.25 g），每次0.5 g，3次/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組加用血塞通注射液（廠家：徐州萊恩藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10mL∶0.25 g）加入250mL的生理鹽水稀釋靜脈注射，每次10 mL，2次/d。整個(gè)療程為3周，為避免尿蛋白的流失，整個(gè)治療過程中對(duì)80例患者應(yīng)用每天劑量為150 mg的厄貝沙坦，此外不再使用其他抗凝劑。治療前后檢查并記錄各項(xiàng)血液流變學(xué)參數(shù)、凝血參數(shù)和微量尿蛋白的排泄量各1次，以及詳細(xì)記錄觀察期內(nèi)每天的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

血液流變學(xué)指標(biāo)，主要包括治療前后的全血低切黏度（低切）、全血中切黏度（中切）、全血高切黏度（高切）、血漿黏度、血細(xì)胞比容、血沉、血流方程K值，紅細(xì)胞聚集指數(shù)；治療前后的凝血3項(xiàng)指標(biāo)：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時(shí)間（TT）；治療后的微量蛋白尿指標(biāo)：微量白蛋白排泄率（UAE）和血清肌酐（SCr）。采用OLYMPUS AU600自動(dòng)生化分析儀［奧林巴斯儀器（青島）有限公司］和CA-500自動(dòng)血凝分析儀［希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司］進(jìn)行檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

治療前，兩組患者的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者在全血低切黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)3項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)情況（±s）

表1　兩組患者治療前后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)情況（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別　例數(shù)　全血低切黏度（mPa·s）全血中切黏度（mPa·s）全血高切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）血細(xì)胞比容（%）血沉（mm/h）血流方程K值紅細(xì)胞聚集指數(shù)觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后40 12.75±1.21 9.12±0.41▲7.11±0.88 6.54±0.71 5.21±0.22 4.10±0.20 1.66±0.01 1.15±0.16▲0.49±0.05 0.35±0.04 24.88±5.95 22.55±8.41 99.14±0.44 66.01±0.59 1.71±0.55 1.31±0.15▲40 12.82±1.33 11.85±1.95 7.08±1.23 6.44±0.22 5.42±0.44 4.17±0.29 1.59±0.02 1.51±0.69 0.47±0.06 0.41±0.02 25.12±9.81 22.91±8.86 96.48±0.66 64.84±0.33 1.79±0.41 1.51±0.25

2.2凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

治療前，兩組患者的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均在正常參考值范圍外；治療后，對(duì)照組中僅APTT和TT恢復(fù)正常，而觀察組各項(xiàng)凝血指標(biāo)均恢復(fù)至參考值范圍內(nèi)，且與對(duì)照組比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后凝血指標(biāo)的比較（±s）

表2　兩組患者治療后凝血指標(biāo)的比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；Fbg：纖維蛋白原；TT：凝血酶時(shí)間

組別　例數(shù)　APTT（s）　Fbg（g/L）　TT（s）觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后正常參考值40 23.77±1.88 34.45±3.13▲3.25±0.73 1.89±0.41▲13.85±0.67 18.01±1.50▲40 24.12±1.56 28.34±2.71 31.50～43.50 3.21±0.66 2.88±0.56 1.75～2.75 13.96±0.52 15.07±1.29 14.00～21.00

2.3微量白蛋白排泄率與腎功能檢測(cè)結(jié)果

經(jīng)過3周療程后，觀察組患者尿中的UAE較對(duì)照組患者明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間SCr的檢測(cè)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者治療后微量蛋白尿指標(biāo)的比較（±s）

表3　兩組患者治療后微量蛋白尿指標(biāo)的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05；UAE：微量白蛋白排泄率；SCr：血清肌酐

組別　例數(shù)　UAE（mg/24h）　SCr（μmol/L）觀察組對(duì)照組40 40 144.51±60.35▲200.44±72.87 65.23±10.21 67.88±15.33

2.4不良反應(yīng)

整個(gè)療程結(jié)束后，觀察組和對(duì)照組患者均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝功能、大便隱血等基本情況均在正常范圍內(nèi)，且治療前后并無異常。同時(shí)，未見皮膚黏膜和內(nèi)臟器官出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

3　討論

DN屬于微血管并發(fā)癥，考慮到進(jìn)入臨床蛋白尿期后尿中白蛋白排泄率大幅度提高，造成腎臟的嚴(yán)重?fù)p害，國內(nèi)外大部分學(xué)者普遍認(rèn)為微量白蛋白尿期應(yīng)該是對(duì)其采取積極治療和控制的關(guān)鍵階段。另外，微血栓的產(chǎn)生亦為腎臟受損的重要原因。本研究中，由“治療前患者的APTT數(shù)據(jù)明顯低于正常參考值而Fbg含量高于正常參考值”提示得出：DN患者有強(qiáng)烈血液凝固性增強(qiáng)傾向，同時(shí)也是這一觀點(diǎn)的佐證。因此，應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作為DN的治療手段早已普遍推行。但是，此兩種化學(xué)藥應(yīng)用后并不能阻止腎臟的進(jìn)一步受損，尋求嶄新的治療方案迫在眉睫。

結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，筆者發(fā)現(xiàn)血瘀證在DN患者中的發(fā)生率高達(dá)62%，認(rèn)為血瘀證與DN有密切相關(guān)性，同時(shí)也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［7］。另外，國內(nèi)外關(guān)于單個(gè)化學(xué)藥或多個(gè)化學(xué)藥聯(lián)合治療糖尿病腎病的研究已經(jīng)很多［2-6］，但有關(guān)活血化瘀類中成藥對(duì)其干預(yù)治療的報(bào)道卻很少。偶見在降血糖類化學(xué)藥的基礎(chǔ)上加用丹參注射液聯(lián)合治療DN患者，但效果不夠理想［8-9］。因此，本研究中筆者通過在格列齊特、二甲雙胍治療糖尿病的基礎(chǔ)上加用血塞通注射液干預(yù)DN患者的治療，在該醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有較高的科研創(chuàng)新性和重要的臨床指導(dǎo)意義。研究結(jié)果表明，在同樣適用血管緊張素Ⅱ受體抑制劑的前提下患者的微量白蛋白排泄率顯著性下降，且各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不良反應(yīng)極少，在DN微量白蛋白尿期的活血化瘀治療安全有效，成功組織腎臟損害的進(jìn)一步發(fā)展。筆者分析原因如下：

①傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論認(rèn)為，針對(duì)氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀滯的患者，應(yīng)當(dāng)以黨參、黃芪和生地黃等中藥材滋補(bǔ)腎經(jīng)、益氣養(yǎng)陰；針對(duì)氣陽兩虛、腎絡(luò)瘀阻的患者，應(yīng)當(dāng)以二仙湯合水陸二仙丹溫腎健脾、益氣活血；針對(duì)氣血陰陽俱虛、腎絡(luò)瘀結(jié)的患者，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)歸補(bǔ)血湯或加服金匱腎氣丸等中成藥益氣養(yǎng)血、化瘀瀉濁［10-11］。本文的干預(yù)治療用藥方案中，血塞通注射液為三七的有效提取部位——三七總皂苷，經(jīng)中藥現(xiàn)代化技術(shù)制得的中藥制劑。該藥材具有散瘀血、通經(jīng)脈之功效，符合上述中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)［12］。②據(jù)相關(guān)研究報(bào)道［13-15］，三七總皂苷具有阻止血小板聚集，從而降低血漿黏度和促進(jìn)改善微循環(huán)等重要的藥理作用，與本文血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果相符。筆者分析其作用機(jī)制可能與提高血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸含量和抑制血栓素A2的生成有關(guān)。另外，三七總皂苷還具有降低血中膽固醇和三酰甘油等藥理作用，并有效擴(kuò)張心腦血管的血流量。本文研究中觀察組患者血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)得到明顯的改善同時(shí)也證明了這一觀點(diǎn)，同時(shí)亦與國內(nèi)學(xué)者張楨［13-14］和楊萍等［15］的研究結(jié)論相吻合。

筆者根據(jù)三七總皂苷的藥理作用，將其應(yīng)用于DN患者的抗凝治療，臨床結(jié)果表明：血塞通注射液可有效地延長(zhǎng)APTT、TT等凝血指標(biāo)，能起到顯著的抗凝作用；同時(shí)，觀察組UAE顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），更進(jìn)一步提示血塞通注射液干預(yù)治療DN患者療效顯著，安全性高，成功阻止腎損傷的深度惡化，值得臨床上推廣。

［1］夏國新，梁鋒.2型糖尿病患者血小板功能及活化分子標(biāo)志物測(cè)定［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2010，（1）：64.

［2］鄒永紅，張永明，撒小軍，等.糖尿病腎病發(fā)生時(shí)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝變化的臨床觀察及意義［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（11）：175-176.

［3］王偉川.氯沙坦的降壓效應(yīng)和腎臟飽和作用研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（12）：73-74.

［4］王蕾，賈振祥，戴巍，等.硫辛酸注射液治療老年早期糖尿病腎病臨床分析［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（4）：553-554.

［5］傅彬.前列地爾與纈沙坦聯(lián)合用藥治療早期糖尿病腎病的臨床研究［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（3）：69-70.

［6］劉海青.纈沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片治療老年高血壓合并2型糖尿病腎病的療效觀察［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（4）：554-555.

［7］施賽珠，陳劍秋，張茂華，等.糖尿病血瘀證血檢前狀態(tài)分子標(biāo)志物關(guān)系的研究［J］.中醫(yī)研究，1996，9（2）：21-22.

［8］劉恩.厄貝沙坦聯(lián)合丹參治療2型糖尿病腎病蛋白尿的臨床效果分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（2）：192-193.

［9］吳棟良，宮計(jì)劃，陳燕，等.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)老年早期2型糖尿病腎病患者尿微量白蛋白影響的研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2015，21（3）：428-431.

［10］田領(lǐng)，劉景峰，勾艷麗，等.通心絡(luò)膠囊聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)早期糖尿病腎病患者腎功能及內(nèi)皮功能的影響［J］.疑難病雜志，2015，14（6）：615-617，625.

［11］王燕.早期糖尿病腎病患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原、同型半胱氨酸的表達(dá)及其臨床意義［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（9）：81-84.

［12］田愛榮.糖尿病腎病中醫(yī)證候研究緊進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（12）：116-117.

［13］陳際芳，趙蘭坤，蘇衛(wèi)東.三七總皂苷注射液與復(fù)方丹參注射液治療冠心病心絞痛的比較［J］.中國新藥與臨床雜志，2000，19（6）：459.

［11］簡(jiǎn)道林.三七總皂苷對(duì)完全性腦缺血損傷復(fù)蘇效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1993，13（4）：261.

［12］李明初，廖長(zhǎng)琦，謝守勇.復(fù)方血栓通對(duì)早、中期糖尿病腎病患者ACR、肝功能及血脂代謝的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（19）：178-181.

［13］張楨.復(fù)方血栓通膠囊治療早期糖尿病腎病的臨床研究［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2014，36（7）：610-612.

［14］張楨.復(fù)方血栓通膠囊對(duì)早期糖尿病腎病患者血清炎性指標(biāo)的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（34）：13-14.

［15］楊萍，孫書明，魏祎.血栓通與貝那普利對(duì)早期糖尿病腎病炎癥因子的影響［J］.天津醫(yī)藥，2014，42（7）：716-718.

Effects of Sanqi Panaxnotoginseng Injection combined with Gliclazide and Melbine for diabetic nephropathy

DENG TingtingHUANG Xiangyang
The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou545005，China

Objective To discuss the clinical therapy effect and safety degree of type Ⅱ diabetic nephropathy by the intervention treatment of Sanqi Panaxnotoginseng Injection combined with Gliclazide and Melbine.Methods From September 2011 to December 2014，in Department of Endocrinology，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，80 patients with diabetic nephropathy（DN）were selected as research subjects，all of them belonged to the newest diagnosis standard of WHO of typeⅡdiabetes patients and they were divided into observation group and control group according to random number table，with 40 patients in each group.The patients of two groups were educated with basic knowledge of diabetes before medical treatment，patients in control group were treated with Gliclazide sustained-release tablets by oral administration，60 mg/time，3 times/d and metformin hydrochloride enteric coated tablets by oral administration，0.5 g/time，3 times/d；patients in observation group were treated with injection of Sanqi Panaxnotoginseng Injection as supplement，10 mL/time，twice/d.The therapy period involved three weeks.Before and after the therapy，all of the blood flow indexes，coagulation indexes，excretion of urinary protein and adverse reaction were recorded.Results After the therapy，patients in observation group had significant improvements in low shear blood viscosity，plasma viscosity and red cell assembling index，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the coagulation indexes of patients in observation group recovered to within the range of reference value and displayed great improvement compared with that of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the urinary albumin excretion rate of patients in observation group were lower compared with that of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），while the testing result of serum creatinine of two groups，the differences was not statistically significant（P＞0.05）.During the three-week therapy period patients from both groups showed no adverse effect.Conclusion There is good therapy effect and high safety degree of intervention treating typeⅡdiabetic nephropathy with Sanqi Panaxnotoginseng Injection，which deserves further development.

Sanqi Panaxnotoginseng Injection；Diabetic nephropathy；Intervention treatment；Effect；Adverse reaction

R587.2

A

1673-7210（2016）01（c）-0068-04

2015-08-24本文編輯：蘇暢）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研計(jì)劃課題（Z2009361）。

鄧婷婷（1979-），女，碩士；研究方向：糖尿病性肝病。