王　直　李軍孝　霍雪娥　許軍利　趙　濤　崔淵博　姚林明　陳其亮陜西省結(jié)核病防治院外科，陜西西安　710100

LNR頸部淋巴結(jié)結(jié)核外科臨床分期系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

王直李軍孝霍雪娥許軍利趙濤崔淵博姚林明陳其亮▲
陜西省結(jié)核病防治院外科，陜西西安710100

目的 構(gòu)建一種新型頸部淋巴結(jié)結(jié)核外科臨床分期系統(tǒng)并檢驗(yàn)其對(duì)療效和并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 收集179例2013年1月～2015年7月在陜西省結(jié)核病防治院接受外科治療的頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者資料，包括年齡、體重指數(shù)、病灶大小、受累淋巴結(jié)區(qū)域、耐多藥情況以及糖尿病情況，篩選出影響療效和并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，根據(jù)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行外科臨床分期。結(jié)果 病灶直徑≥3 cm、淋巴結(jié)受累≥2組及耐多藥（+）是影響外科治療效果的危險(xiǎn)因素，以病灶（Lesion，L）、淋巴結(jié)（Node，N）、耐多藥（Resistence，R）這3種因素構(gòu)建LNR外科臨床分期系統(tǒng)，共分為3期，各分期之間并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 新型外科臨床分期系統(tǒng)對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核療效和并發(fā)癥有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值和指導(dǎo)意義。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核；分期系統(tǒng)；并發(fā)癥

頸部淋巴結(jié)結(jié)核（cervical tuberculous lymphadenitis，CTL）雖然是肺外結(jié)核病中對(duì)生命威脅較小的一類疾病，但其較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率一直困擾著外科醫(yī)生［1-2］。近年來(lái)，隨著耐多藥（multidrugresistance，MDR）CTL發(fā)病率的增加，使其治療效果更不理想。因此，CTL外科治療過(guò)程中迫切需要一種分期系統(tǒng)，用來(lái)預(yù)測(cè)療效和并發(fā)癥的發(fā)生率，從而尋找更合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和制訂個(gè)體化的治療方案。本研究根據(jù)影響療效和并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建了一種新型外科臨床分期系統(tǒng)，對(duì)CTL的外科治療具有良好的臨床指導(dǎo)意義。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

收集2013年1月～2015年7月于陜西省結(jié)核病防治院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）外科行手術(shù)治療的179例CTL患者資料，所有患者均經(jīng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)確診，年齡14～76歲，平均（29.34±8.73）歲，其中，40歲以下127例，40歲及以上52例，男93例，女86例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患者按照年齡分為青壯年組（14～＜40歲）和中老年組 （≥40歲）。體重指數(shù) （body mass index，BMI）根據(jù)2013年《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》分為＜24 kg/m2（正常和過(guò)低組）及≥24 kg/m2（超重和肥胖組）。MDR情況分為MDR（+）組和MDR（-）組。在CT下測(cè)量橫截面最大直徑分為＜3 cm組及≥3 cm組。受累淋巴結(jié)區(qū)域結(jié)合術(shù)前影像、超聲及術(shù)中探查情況分為受累單個(gè)區(qū)域組及受累≥2個(gè)區(qū)域組。檢出MDR的患者需行菌型鑒定并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核藥物。

CTL手術(shù)并發(fā)癥主要包括早期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。早期并發(fā)癥定義為術(shù)中及術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，其中再細(xì)分為感染性并發(fā)癥及損傷性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥即皮下膿腫形成，定義為切口持續(xù)有膿性滲出物，需要敞開(kāi)引流或者滲出物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，造成切口愈合延遲。損傷性并發(fā)癥包括頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈或鎖骨下血管等重要血管的損傷，胸導(dǎo)管或右側(cè)淋巴導(dǎo)管損傷造成的乳糜漏以及喉返神經(jīng)、面神經(jīng)或副神經(jīng)的損傷導(dǎo)致的頸部功能障礙。本研究分析術(shù)前病例資料是否是并發(fā)癥事件的危險(xiǎn)因素，故不記錄同一患者發(fā)生并發(fā)癥的個(gè)數(shù)。

篩選出影響外科治療效果和并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素后，以這些因素為基礎(chǔ)進(jìn)行外科臨床分期，并應(yīng)用于本研究納入的患者，檢驗(yàn)臨床其對(duì)療效和并發(fā)癥的指導(dǎo)意義。

由2名中級(jí)以上職稱醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行CT資料病灶盲法測(cè)量和計(jì)算，對(duì)有爭(zhēng)議的結(jié)果與第3名副高級(jí)職稱以上醫(yī)務(wù)人員共同討論決定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用二元Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1危險(xiǎn)因素篩選

性別、年齡、BMI、病灶大小，淋巴結(jié)受累區(qū)域及范圍、是否并發(fā)糖尿病以及是否存在MDR均給予回顧（表1）；早期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況同樣給予詳細(xì)記錄（表2）。二元Logistic回歸顯示，性別、年齡、BMI及糖尿病不是CTL患者并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＞0.05），病灶≥3 cm、淋巴結(jié)受累區(qū)域≥2組及MDR（+）是CTL患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），OR值顯示發(fā)生率分別為相對(duì)應(yīng)組的 2.590、2.880、7.443倍（表3）。

2.2臨床分期

根據(jù)危險(xiǎn)因素的篩選結(jié)果，將病灶大?。↙）、淋巴結(jié)受累區(qū)域（N）及耐多藥情況（R）作為構(gòu)建外科臨床分期的要素，即LNR外科臨床分期系統(tǒng)。

分期標(biāo)準(zhǔn)：L分期分為L(zhǎng)1：病變大?。? cm，L2：≥3 cm；N分期為N1：淋巴結(jié)受累1組，N2：淋巴結(jié)受累達(dá)到2組及以上；R分期分為R0：未檢出耐多藥，R1：檢出耐多藥。

外科臨床分期：Ⅰ期：L1N1R0，L1N2R0；Ⅱ期：L2N1R0，L2N2R0，L1N1R1，L1N2R1；Ⅲ期：L2N1R1，L2N2R1（表4）。所有患者根據(jù)的不同分期情況給予歸類。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，各分期之間患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）（表5）。

表1　179例CTL患者基本資料

表2　CTL患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

表3　一般病例資料與術(shù)后并發(fā)癥情況的二元Logistic回歸分析

表4　頸部淋巴結(jié)結(jié)核LNR外科臨床分期系統(tǒng)

表5　不同分期患者并發(fā)癥情況（例）

3　討論

對(duì)CTL的分型和分期討論已持續(xù)多年。早期的病理分期將CTL分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、潰瘍型和膿腫型［3］。超聲下又有學(xué)者將CTL分為急性炎癥型、干酪壞死型、寒性膿腫型、愈合鈣化型［4］。臨床分型方面，有研究報(bào)道將其分為頸部原發(fā)型、肺結(jié)核淋巴擴(kuò)散型、血行播散型和殘留病灶型［5］。分期方面，有學(xué)者根據(jù)淋巴結(jié)結(jié)核的病程將其分為前期、早期、中期、晚期和恢復(fù)期［6］。王國(guó)云等［7］結(jié)合對(duì)患者的動(dòng)態(tài)診斷和組織病理學(xué)資料，將淋巴結(jié)結(jié)核分為組織細(xì)胞期、增殖期、移行期、干酪期和恢復(fù)期。

盡管這些研究對(duì)CTL的診斷和治療具有一定的臨床價(jià)值，然而，受到研究方向、試驗(yàn)條件和患者數(shù)量等限制，這些研究都在不同層面和程度存在一些缺陷。首先，這些研究基本上都是以形態(tài)學(xué)依據(jù)為主，各個(gè)分型之間的界定較模糊；其次，分型和分期的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有量化，造成不同醫(yī)生對(duì)某一階段的分型和分期可能有不同的判定；再次，病例資料數(shù)較少，且很多都沒(méi)有使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，造成研究結(jié)果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)較低；最后，納入分型和分期標(biāo)準(zhǔn)的因素與臨床資料和療效的聯(lián)系較差，對(duì)治療的指導(dǎo)意義和效果的預(yù)測(cè)價(jià)值非常有限。

國(guó)內(nèi)已有外科醫(yī)生為尋找準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)，使用病變的局限性、術(shù)前治療的時(shí)間、身心狀況及耐多藥情況等對(duì)治療方案影響較大的因素對(duì)耐多藥肺結(jié)核進(jìn)行術(shù)前分期［8-10］。因此，本系統(tǒng)中納入的也是對(duì)治療影響較大的因素。

雖然有一些研究認(rèn)為性別和年齡可能是疾病的危險(xiǎn)因素［11-13］，但本研究結(jié)果未能顯示此兩項(xiàng)因素與治療效果的相關(guān)性。這可能是因?yàn)镃TL手術(shù)對(duì)心肺等器官的負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，性別和年齡造成的器官代償能力的差異并不足以造成并發(fā)癥發(fā)生率的差異。雖然BMI被許多研究認(rèn)為對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有影響［14］，本研究未能發(fā)現(xiàn)顯著性結(jié)果，原因可能是頸部脂肪層相對(duì)較薄，對(duì)手術(shù)操作和切口恢復(fù)的影響較小。此外，糖尿病雖已被證實(shí)與結(jié)核病相關(guān)［15-16］，本研究同樣未能發(fā)現(xiàn)顯著性結(jié)果，原因可能是淋巴結(jié)結(jié)核主要發(fā)病人群為青壯年患者，在這一人群中糖尿病發(fā)病率相對(duì)較低。

通常認(rèn)為，CTL病灶越大，范圍越大，手術(shù)難度越大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病灶CT下最大直徑≥3 cm患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是＜3 cm患者的2.590倍，受累2個(gè)區(qū)域及以上的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是受累1個(gè)區(qū)域患者的2.880倍。因此，病灶直徑≥3 cm及頸部淋巴結(jié)受累區(qū)域≥2組是CTL術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。MDR的存在會(huì)顯著增加結(jié)核病治療的失敗率和復(fù)發(fā)率［17-20］。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，MDR（+）顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到7.443倍。因此，MDR（+）是影響CTL外科治療效果的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素。最終，病灶直徑、受累淋巴結(jié)區(qū)域、MDR 3個(gè)危險(xiǎn)因素被篩選出來(lái)進(jìn)行臨床分期系統(tǒng)的構(gòu)建，即LNR分期系統(tǒng)，L代表病灶（lesion），N代表淋巴結(jié)（node），R代表耐多藥（resistance）。LNRⅠ期患者包括病灶＜3 cm、未檢出耐多藥的患者，這一期患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，僅有11.5%。LNRⅡ期患者包括病灶≥3 cm、未檢出耐多藥的患者及病灶＜3 cm同時(shí)檢出耐多藥的患者，并發(fā)癥發(fā)生率接近Ⅰ期的2倍，達(dá)到22.4%。Ⅲ期患者包括病灶≥3 cm同時(shí)檢出耐多藥的患者，這一期療效最差，并發(fā)癥發(fā)生率最高，達(dá)到50.0%，其中2例復(fù)發(fā)都在這一期。這說(shuō)明Ⅲ期CTL患者可能需要結(jié)合內(nèi)外科的綜合治療以提高療效。通過(guò)回顧臨床資料統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)，LNR不同分期之間的確存在并發(fā)癥發(fā)生率的顯著差異。

LNR系統(tǒng)具備一些區(qū)別與以往分期和分型的優(yōu)點(diǎn)。首先，測(cè)量?jī)x器和方法直觀、簡(jiǎn)便，分期有明確的量化標(biāo)準(zhǔn)；其次，病例資料充足，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯著，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)較高；再次，分期系統(tǒng)使用的指標(biāo)是對(duì)外科治療效果影響最大的3種因素，臨床聯(lián)系緊密。作為一種新型外科臨床分期系統(tǒng)，其臨床價(jià)值還要在廣泛的臨床實(shí)踐中繼續(xù)檢驗(yàn)，其依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)也需要繼續(xù)與廣大學(xué)者進(jìn)行討論并改良細(xì)化。對(duì)這一領(lǐng)域的探索，仍有許多工作要做。

綜上所述，LNR外科分期系統(tǒng)依據(jù)病灶直徑、受累淋巴結(jié)區(qū)域及MDR 3種影響CTL外科治療效果的危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)構(gòu)建，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Building and application of LNR surgical staging system in cervical tuberculous lymphadenitis

WANG Zhi LIJunxiaoHUO Xue'eXU Junli ZHAO TaoCUI YuanboYAO LinmingCHEN Qiliang▲
Department of Surgery，Tuberculosis Hospital of Shaanxi Province，Shaanxi Province，Xi'an710100，China

Objective To build a new type of surgical staging system and verify the predictive value and curative effect inpatients withcervical tuberculosis lymphadenitis.Methods Medical records of 179cervical tuberculosis lymphadenitis patients who underwent surgical treatment from January 2013 to July 2015 in Tuberculosis Hospital of Shaanxi Province were reviewed.The data of age，body mass index，lesion size，nodal involvement area，whether complicated with diabetes as well as the existence of multidrug-resistant were analyzed to screen the risk factors which affected curative effect and complications.According to these risk factors，the surgical staging system was built. Results The lesion diameter≥3 cm，lymph node involvement≥2 areas and multidrug-resistant positive were risk factors which significantly increased the occurrence of postoperative complications.The LNR surgical staging system based on lesion（L），node（N）and resistence（R）was divided into three stages.The incidences of complication had statistically significant differences among each stage（P＜0.05）.Conclusion The new surgical clinical staging system for cervical tuberculous lymphadenitis has good predictive value for complications and guiding significance for curative effect.

Cervical tuberculous lymphadenitis；Staging system；Complications

R522

A

1673-7210（2016）01（c）-0031-04

2015-10-17本文編輯：程銘）

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2012K16-12-05）。