徐劍鋒鄒祝藝丁東勝謝學(xué)義李金生陳釗鵬利東升符遠(yuǎn)征溫淑芬

早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折的臨床研究及應(yīng)用*

徐劍鋒①鄒祝藝①丁東勝①謝學(xué)義①李金生①陳釗鵬①利東升①符遠(yuǎn)征①溫淑芬①

目的：探究早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折的臨床效果，為治療青壯年股骨頸骨折提供臨床參考和借鑒。方法：選擇2012年6月-2014年9月在本院行股骨頸骨折早期閉合或切開復(fù)位、空心加壓螺釘固定、同時行髖關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療的30例青壯年患者為觀察組，2009年6月-2012年5月在本院擇期行股骨頸骨折閉合或切開復(fù)位、空心加壓螺釘固定治療的30例青壯年患者為對照組。兩組患者術(shù)前均進行患肢中立位或輕度屈曲內(nèi)旋位骨牽引，比較兩組患者采用不同方法進行手術(shù)的治療效果，分析早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折的臨床療效。結(jié)果：兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后均隨訪1年，并行動態(tài)X線及MRI影像學(xué)檢查，末次隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為93.3%，對照組患者總有效率為80.0%，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.4601，P=0.0139），兩組患者經(jīng)過治療后，各種不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者對治療結(jié)果總滿意率為86.7%，對照組患者為70.0%，觀察組患者滿意程度高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.2932，P=0.0218）。結(jié)論：早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折效果良好，患者術(shù)后滿意程度高，值得臨床推廣及應(yīng)用。

青壯年； 股骨頸骨折； 紅骨髓； 關(guān)節(jié)內(nèi)減壓

First-author's address：Dongguan Huangjiang Hospital，Dongguan 523750，China

隨著我國工業(yè)化與城鎮(zhèn)化的積極推進，建筑業(yè)與交通運輸業(yè)的蓬勃發(fā)展，青壯年股骨頸骨折發(fā)病率正逐年遞增。珠三角系年輕人高聚居務(wù)工區(qū)域，青壯年股骨頸骨折發(fā)病率遠(yuǎn)高于全國平均水平。青壯年患者造成股骨頸骨折的原因多是由于車禍或高處跌落等暴力因素。近年來的調(diào)查研究顯示，青壯年股骨頸骨折患者在術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合以及股骨頭缺血性壞死的不良反應(yīng)明顯高于老年人。股骨頸骨折患者大多數(shù)存在明顯的移位，并且由于這個部位杠桿作用較大，骨折不穩(wěn)定，因此患者需要手術(shù)進行治療［1-2］。本院自2012年6月-2014年9月對接受內(nèi)固定治療的青壯年股骨頸骨折患者行早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓，聯(lián)合自體紅骨髓一期移植至股骨頸骨折部位，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月-2014年9月在本院行股骨頸骨折早期閉合或切開復(fù)位、空心加壓螺釘固定、同時行髖關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療的青壯年患者，從中隨機選取30例作為本次研究的觀察組，選擇2009年6月-2012年5月在本院擇期行股骨頸骨折閉合或切開復(fù)位、空心加壓螺釘固定治療青壯年患者，從中隨機選取30例作為本次研究的對照組。兩組患者術(shù)前均進行患肢中立位或輕度屈曲內(nèi)旋位骨牽引，比較兩組患者采用不同方法進行手術(shù)的治療效果，分析早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折的臨床療效。本研究所有篩選病例均系暴力所致青壯年股骨頸新鮮骨折，排除陳舊或病理性骨折，且不合并其他嚴(yán)重?fù)p傷。觀察組患者中男26例，女4例，年齡21～45歲，平均（36.4±4.6）歲，對照組患者中男27例，女3例，年齡23～46歲，平均（37.9±4.4）歲，兩組患者各項臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

1.2方法 操作步驟：兩組患者均取仰臥體位，并對其進行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。對照組患者：擇期行骨折閉合或切開復(fù)位，C型臂X光透視復(fù)位滿意后，依層次切開皮膚、皮下組織、肌層至股骨，從股骨大轉(zhuǎn)子下沿股骨頭頸穿入導(dǎo)針，用空心鉆沿導(dǎo)針方向?qū)⑨樋讛U大至合適后，依次擰入3枚空心加壓螺釘，關(guān)閉切口。觀察組患者：（1）術(shù)中骨髓穿刺抽取紅骨髓。利用16號骨穿針在髂前上棘骨皮質(zhì)下分多點多孔穿刺，每個穿刺點不超過5 mL，根據(jù)預(yù)計植入骨髓量的多少，每位患者抽取約20～30 mL紅骨髓；（2）對青壯年股骨頸骨折Garden Ⅱ、Ⅲ型患者，均行早期（傷后12 h內(nèi)）閉合復(fù)位，多枚空心加壓螺釘固定，同時行關(guān)節(jié)囊內(nèi)多點穿刺減壓，加術(shù)中骨穿所采集的髂前上棘紅骨髓，經(jīng)空心加壓螺釘置入前的釘?shù)阑蛟凇癈”型臂X光下經(jīng)皮一期植入股骨頸骨折部位；（3）對青壯年股骨頸骨折Garden Ⅳ型患者，均行早期（傷后12 h內(nèi)）切開復(fù)位，多枚空心加壓螺釘固定，同時行前方關(guān)節(jié)囊切開減壓，加術(shù)中骨穿所采集的髂前上棘紅骨髓，經(jīng)空心加壓螺釘置入前的釘?shù)阑蛟谥币曄陆?jīng)切口一期植入股骨頸骨折部位。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后均隨訪1年，并進行動態(tài)X線及MRI影像學(xué)檢查，觀察患者的治療效果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)為：顯著，患者術(shù)后恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，可進行正常的工作生活；有效，患者術(shù)后恢復(fù)較好，關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，可進行部分工作生活；無效，患者術(shù)后恢復(fù)較差，關(guān)節(jié)功能無改善，不可進行正常的工作生活?？傆行?顯著例數(shù)+有效例數(shù)，總滿意=滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，等級資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法）進行，計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較 末次隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率為93.3%，而對照組患者治療效的總有效率為80.0%，觀察組治療效果高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.4601，P=0.0139），見表2。

表2　兩組患者治療效果比較 例（%）

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 末次隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者各種不良反應(yīng)的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

2.3兩組患者治療滿意程度比較 末次隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者對于治療結(jié)果的總滿意率為86.7%，而對照組患者總滿意率為70.0%，觀察組患者滿意程度高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.2932，P=0.0218），見表4。

表4　兩組患者治療滿意程度比較 例（%）

3　討論

股骨頸骨折一般系老年患者因骨質(zhì)疏松或者髖周肌群出現(xiàn)退行性病變所導(dǎo)致的股骨頸斷裂，而青壯年患者出現(xiàn)股骨頸骨折則多是由于暴力所致，通常是由于患者從高處跌落或由于車禍導(dǎo)致股骨頸斷裂［3］。隨著我國工業(yè)化進程的加快，建筑業(yè)及交通業(yè)得到了迅速發(fā)展，因此，青壯年股骨頸骨折的患者發(fā)病率正逐年升高，并且通常存在以下特點：（1）患者多為高能量創(chuàng)傷，股骨頭血管破損嚴(yán)重；（2）患者進行人工關(guān)節(jié)置換的治療效果不佳；（3）患者術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合的情況明顯高于老年人。為此，尋求一種安全有效的手術(shù)方式對于恢復(fù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、緩解醫(yī)患糾紛有著重要作用［4］。

青壯年股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力會明顯增加，股骨頭內(nèi)血流也因此而減慢。于是有學(xué)者主張在內(nèi)固定手術(shù)的同時，行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺或關(guān)節(jié)囊部分切除，以減小關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，對降低股骨頭壞死發(fā)生率有一定的作用［5］。

青壯年股骨頸骨折多系關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，不具備骨外膜成骨能力，無外骨痂生成，骨折的愈合只有依賴骨內(nèi)膜及骨髓的成骨作用。充分足量的骨髓可滿足股骨頸骨折的成骨需要，自體骨髓移植為骨折端提供紅骨髓，促進骨折愈合。而骨折的解剖復(fù)位及堅強的內(nèi)固定可充分保證骨小梁的對合與穩(wěn)定，為髓內(nèi)成骨創(chuàng)造條件。紅骨髓具有豐富的骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生能力，而且青壯年的紅骨髓成骨作用更為強大，紅骨髓中的干細(xì)胞具有促進局部血管再生、改善局部血運的作用。紅骨髓含有大量的骨祖細(xì)胞和各種具有成骨潛力的骨生長因子，有較強的成骨能力［6］。有研究證實，自體紅骨髓移植至骨損傷部位后，有明顯的成骨作用，且臨床治療骨折不愈合已獲得較好療效［7-8］。骨髓基質(zhì)中骨源性干細(xì)胞可在誘導(dǎo)下成骨，是骨愈合過程中骨化的重要細(xì)胞，這一理論已得到廣泛證實［9］。

我國目前針對青壯年股骨頸骨折的治療均考慮手術(shù)治療。一般以術(shù)前患肢中立位或輕度屈曲內(nèi)旋位骨牽引，擇期行閉合或切開復(fù)位加空心加壓螺釘固定治療；對較復(fù)雜的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折，常同時行帶旋髂深血管蒂髂骨瓣或帶闊筋膜張肌、縫匠肌肌蒂髂骨瓣的轉(zhuǎn)位移植，以改善股骨頭、頸部血運，但仍存在轉(zhuǎn)位移植后發(fā)生血管蒂和肌蒂緊張、扭轉(zhuǎn)、血管栓塞等風(fēng)險，且手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，出血多，對高能量損傷患者來說，無疑增加了手術(shù)風(fēng)險。

該方法操作時的注意事項：（1）骨髓穿刺時，利用16號骨穿針在髂前上棘骨皮質(zhì)下分多點多孔穿刺，每個穿刺點不超過5 mL，根據(jù)預(yù)計植入骨髓量的多少，每位患者抽取約20～30 mL紅骨髓。（2）使用骨穿針注入紅骨髓完畢后，骨穿針需在植入部位停留數(shù)分鐘，以促使紅骨髓充分彌散或凝固于骨折端及骨髓腔內(nèi)。（3）紅骨髓移植時切不可流入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以防止關(guān)節(jié)內(nèi)骨化，從而影響髖關(guān)節(jié)功能。（4）骨折復(fù)位時，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，且空心加壓螺釘螺紋須完全越過骨折線，以保證充分加壓固定后的骨小梁對合與穩(wěn)定，從而為髓內(nèi)成骨創(chuàng)造有利條件。（5）手術(shù)結(jié)束時，切口盡量不放置負(fù)壓引流管，以充分預(yù)防植入的紅骨髓外溢，影響手術(shù)效果。

該方法與傳統(tǒng)空心加壓螺釘固定方法比較具有以下優(yōu)點：（1）本方法主張早期髖關(guān)節(jié)內(nèi)充分減壓，而通常是擇期手術(shù)，且不論骨折閉合或切開復(fù)位，均不強調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)減壓；（2）該方法采取紅骨髓于術(shù)中一期進行移植，在對患者進行骨髓穿刺取材時無需額外進行麻醉，操作方便、可行性高［10-11］；（3）紅骨髓作為治療骨折不愈合的首選移植材料，其中干細(xì)胞又能促進局部血管的再生，并且穿刺時分點定量取材可降低對患者身體傷害；（4）相對帶旋髂深血管蒂髂骨瓣或帶闊筋膜張肌、縫匠肌肌蒂髂骨瓣的轉(zhuǎn)位移植以及人工關(guān)節(jié)置換等方法，操作更簡單、安全，易被患者接受，充分減輕患者心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；（5）自體紅骨髓來源豐富，無排斥反應(yīng)，易于促進成骨作用［12-13］；（6）患者創(chuàng)傷小，痛苦少，尤其對那些傷情重、局部軟組織條件差的患者；（7）本方法不會因操作而造成嚴(yán)重后果，可減少醫(yī)患糾紛發(fā)生，易被患者接受，且治療效果滿意。

在本次研究中，兩組患者經(jīng)不同方法治療后均隨訪1年，并行動態(tài)X線及MRI影像學(xué)檢查，末次隨訪結(jié)果顯示：采用早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療的觀察組患者治療效果顯著17例，有效11例，無效2例，總有效率為93.3%，而采用擇期空心加壓螺釘固定的方法進行治療的對照組患者治療效果顯著8例，有效16例，無效6例，總有效率為80.0%，觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且采用早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療的患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的為1例，出現(xiàn)骨折不愈合1例，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為2例，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)僵硬1例，而僅采用空心加壓螺釘內(nèi)固定的方法進行治療的患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死3例，出現(xiàn)骨折不愈合5例，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)僵硬4例，觀察組顯著少于對照組。由于采用早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療的患者治療效果良好，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，因此患者術(shù)后的滿意程度較高［14-15］，本研究中，兩組患者經(jīng)過治療后，采用早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療的患者對于治療結(jié)果滿意14例，較滿意12例，不滿意4例，滿意率為86.7%，而僅采用空心加壓螺釘內(nèi)固定的方法進行治療的患者對于治療結(jié)果滿意6例，較滿意15例，不滿意9例，滿意率為70.0%，觀察組滿意度優(yōu)于對照組，與文獻(xiàn)報道相一致。

綜上所述，早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折效果良好，可降低骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率，降低骨外科醫(yī)生手術(shù)風(fēng)險，明顯減少此方面醫(yī)患糾紛的發(fā)生，節(jié)約患者在治療方面的經(jīng)濟支出。此方法相對帶旋髂深血管蒂髂骨瓣或帶闊筋膜張肌、縫匠肌肌蒂髂骨瓣的轉(zhuǎn)位移植、人工關(guān)節(jié)置換等治療方法優(yōu)勢明顯，簡便易行，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，效果好，患者痛苦少，安全性高，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕。該方法對提高我國年輕人健康素質(zhì)具有積極推廣價值，對節(jié)約醫(yī)療資源，促進醫(yī)療技術(shù)人性化的科學(xué)發(fā)展方面意義深遠(yuǎn)，具有較顯著的社會效益，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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Clinical Research and Application of Early Intraarticular Decompression and Autologous Red Bone Marrow Transplantation in the Treatment of Young Adults with Femoral Neck Fracture

XU Jian-feng，ZOU Zhu-yi，DING Dong-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：055-058

Objective：To investigate the clinical results of early intra-articular decompression and autologous red bone marrow transplantation in the treatment of young adults' femoral neck fracture，providing clinical reference for the treatment. Method：From June 2012 to September 2014，30 cases of young patients undergoing early closure or open reduction of femoral neck fracture，cannulated compression screws，simultaneously hip decompression and autologous red bone marrow transplantation treatment in our hospital were selected as the observed group，30 cases of young patients undergoing closed or open reduction of femoral neck fracture，cannulated compression screw fixation from June 2009 to May 2012 in our hospital were selected as the control group.All of the patients were given preoperative limb bone supination neutral or slight flexion traction，the therapeutic effect of using different methods in surgery treatment were compared to analysis the clinical efficacy of early intra-articular decompression and autologous bone marrow transplantation in the treatment of young adults'femoral neck fractures.Result：Both of the two groups after surgery were followed up for 1 year，along with the dynamic X-ray and MRI imaging examination，at the end of follow-up，the results showed that the therapeutically effective rate of the observation group was 93.3%，while which was 80.0% in the control group，the difference was statistic significant （U=2.4601，P=0.0139），after the treatment，the differences of complications rate between the two groups had no statistic significant（P＞0.05），the satisfaction rate of the observation group were 86.7%，which was higher than 70.0% of the control group，the difference was statistic significant（U=2.2932，P=0.0218）.Conclusion：The early intra-articular decompression and autologous red bone marrow transplantation shows a good effect in the treatment of young adults with femoral neck fracture，the satisfaction rate is significantly increased，it is worthy of promotion and application.

Young adults； Femoral neck fracture； Red marrow； Intra-articular decompression

廣東省東莞市科研立項課題（201410515000717）

①廣東省東莞市黃江醫(yī)院 廣東 東莞 523750

徐劍鋒

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.014

2015-11-30） （本文編輯：劉蕾）