鄧懷東

超高齡患者股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折的比較分析*

鄧懷東①

目的：比較分析超高齡股骨粗隆骨折患者應(yīng)用股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療的治療效果。方法：選擇2013年6月-2015年6月本院收治的超高齡股骨粗隆骨折患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例，對照組采用股骨頭置換進(jìn)行治療，觀察組應(yīng)用PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療，比較術(shù)后治療效果。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組住院天數(shù)和臥床天數(shù)均短于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1、3、6個月Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：治療超高齡患者股骨粗隆骨折應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換能縮短患者臥床時間及住院時間，是治療超高齡患者股骨粗隆間骨折的有效方法，臨床應(yīng)用可根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇。

超高齡患者； 股骨粗隆骨折； 股骨頭置換； PFNA內(nèi)固定

First-author's address：Dongguan Traditional Chinese Medicine Hospital，Dongguan 523000，China

由于老年人多骨質(zhì)疏松易發(fā)生骨折且多合并各種慢性疾病，股骨粗隆間骨折臨床常見且好發(fā)于老年人，隨著我國老齡化日益嚴(yán)重老年人發(fā)生老年人股骨粗隆骨折的患者也逐漸增多，其中包含一部分年齡超過80歲的超高齡患者，在治療方向選擇上以手術(shù)治療為主，因老年人合并疾病較多，保守治療易發(fā)生壓瘡、肺炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此治療老年人股骨粗隆間骨折多采用手術(shù)治療。國外采用股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折較早，我國于20世紀(jì)90年代開始嘗試應(yīng)用，研究表明，股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折可減少臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡率。臨床應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折較多，在治療超高齡股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用較廣。本研究主要比較股骨頭置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折治療效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月-2015年6月本院收治的超高齡股骨粗隆間骨折患者60例，所有患者均有不同程度骨質(zhì)疏松，且合并有高血壓、糖尿病等慢性病，骨折原因包括：摔傷38例，高處墜落傷10例，交通意外傷12例，均為閉合性骨折，受傷到手術(shù)日時間為3～15 d，經(jīng)知情同意隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組患者年齡81～103歲，平均（85±4.4）歲；股骨粗隆間骨折按Evans分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例；高血壓15例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺氣腫10例。對照組患者年齡82～95歲，平均（84±3.6）歲；股骨粗隆間骨折按Evans分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例；高血壓13例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺氣腫8例。兩組患者年齡、Evans分型、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2治療方法 入院后所有患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上各科會診，控制高血壓、糖尿病等合并癥，并行骨牽引或皮牽引，符合手術(shù)指證后盡早手術(shù)，所有患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.1觀察組 手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，切開關(guān)節(jié)囊后暴露股骨頭和骨折部位，大小粗隆骨折塊保留后復(fù)位，鋼絲環(huán)形進(jìn)行結(jié)扎，在股骨小粗隆上1.5 cm處截骨，保留大、小粗隆中大的骨折碎片，切除頭頸部。測量股骨頭的直徑，利用擴(kuò)髓器從小到大依次進(jìn)行擴(kuò)髓。選用骨水泥型加長柄人工股骨頭，依據(jù)患者股骨頭及髓腔情況選擇人工假體型號，直徑寧小勿大，盡量接近患者原頭的大小，髓腔注入骨水泥后，將人工股骨頭柄加壓固定骨塊至水泥凝固。

1.2.2對照組 麻醉采用硬膜外連續(xù)阻滯麻醉，患者取平臥位，C臂X線機(jī)透視下手法骨折閉合牽引復(fù)位，透視正側(cè)位，透視正側(cè)位，直到復(fù)位滿意，再將患肢置于稍內(nèi)位牽引。開始鋪消毒巾，在大粗隆頂端做3～5 cm切口，大粗隆尖端為開口進(jìn)釘點(diǎn)，插入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，依照術(shù)前測量用鎖選定的PFNA主釘插入股骨近端髓腔。透視下能很方便得調(diào)整主釘?shù)叫g(shù)前標(biāo)記的位置，調(diào)整前傾角后，經(jīng)過側(cè)方導(dǎo)向裝置想股骨頭頸內(nèi)置入導(dǎo)針，目標(biāo)為股骨頭軟面下5 mm，經(jīng)過正側(cè)位透視，使導(dǎo)針能位于股骨頸頭的尖端，以使尖頂距盡量減少，然后依照測量結(jié)果置入螺旋刀片，完成鎖釘及尾帽安裝。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者術(shù)后出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、臥床天數(shù)、生存率；髖功能采用Hairis評分法：優(yōu)：90～100分，良：80～90分，可：70～79分，差：＜70分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，比較使用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后情況比較 術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理，所有患者均獲隨訪。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院天數(shù)和臥床天數(shù)均短于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)后情況比較（）

表1　兩組患者術(shù)后情況比較（）

住院天數(shù)（d）組別　出血量（mL）手術(shù)時間（min）臥床天數(shù)（d）觀察組（n=30）　385±66　95±13　14.0±3.5　6.0±1.3對照組（n=30）　478±70　94±10　19.0±2.3　18.0±2.1

2.2兩組患者術(shù)后Harris評分比較 兩組患者術(shù)后1、3、6個月Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者術(shù)后Harris評分比較（） 分

表2　兩組患者術(shù)后Harris評分比較（） 分

組別　術(shù)后1個月 術(shù)后3個月　術(shù)后6個月術(shù)后12個月觀察組（n=30） 81.2±6.5　85.3±7.2　90.6±6.2　94.5±5.4對照組（n=30） 60.3±4.2　70.1±5.6　80.3±7.1　93.2±7.8

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較 例（%）

3　討論

全球老齡化是一個趨勢，中國的老齡化更加嚴(yán)重，而人們對于生活質(zhì)量要求的提高對醫(yī)療水平也提出更高的要求。超高齡患者在發(fā)生股骨粗隆間骨折后如果采用保守治療患者痛苦較大，長期臥床會發(fā)生褥瘡、肌肉萎縮、尿路感染等并發(fā)生，臨床采用手術(shù)治療后，可提高生活質(zhì)量。但是由于超高齡患者多合并有其他內(nèi)科疾病，伴有骨質(zhì)疏松，在手術(shù)選擇方面較年輕人需要更慎重。無論選擇哪種手術(shù)，術(shù)前積極評價患者的病情，詳細(xì)仔細(xì)得進(jìn)行術(shù)前檢查，指定手術(shù)方面要盡量選擇創(chuàng)口小手術(shù)時間短的術(shù)式，以降低各種并發(fā)癥。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的一種修復(fù)手術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是用生物材料或非生物材料制成關(guān)節(jié)假體，植入人體替代病損的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的一類手術(shù)方法，其目的是消除疼痛，矯正畸形，重建一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié)而恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能。人工關(guān)節(jié)置換具有關(guān)節(jié)活動較好，可早期下地活動，減少老年患者長期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）作為治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法之一也有其不可替代的優(yōu)點(diǎn)，它融合了微創(chuàng)技術(shù)的新型內(nèi)固定技術(shù)，適用范圍較廣，尤其對超高齡骨質(zhì)疏松患者。

在本研究中，觀察組30例股骨粗隆骨折患者采用股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用PFNA內(nèi)固定治療，兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院天數(shù)和臥床天數(shù)均短于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1、3、6個月Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后12個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果說明，在治療超高齡患者股骨粗隆間骨折時，選擇股骨頭置換術(shù)可以縮短住院時間和臥床天數(shù)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面在前6個月也優(yōu)于內(nèi)固定治療組。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證明在術(shù)后積極治療內(nèi)科疾病，有效的護(hù)理可提高手術(shù)的成功率。內(nèi)固定組出現(xiàn)3例死亡，原因為長期臥床導(dǎo)致的肺炎。本研究樣本數(shù)量較少，在具體的臨床實踐中，可根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方案，提供更好的醫(yī)療方案，以減輕患者痛苦，提高生存率和生活質(zhì)量。

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Comparative Analysis of Femoral Head Replacement and PNA Internal Fixation for Super Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture/DENG Huai-dong.

Medical Innovation of China，2016，13（14）：045-048

Objective：To compare and analyze the therapeutic effect of femoral head replacement and PFNA internal fixation in the treatment of super aged patients with femoral intertrochanteric fracture. Method： A total of 60 senile patients with femoral intertrochanteric fracture in our hospital from June 2013 and 2015 June were randomly assigned to control group and observation group， 30 cases in each group，the control group were treated with femoral head replacement，the observation group were treated with PFNA internal fixation，and the postoperative treatment effect was compared.Result：Two groups of patients in the amount of bleeding，operation time，postoperative complications rate，mortality rate，the differences were not statistically significant （P＞0.05）.The hospitalization days and bed days of the observation group were shorter than that of the control group，the differences had statistical significance（P＜0.05）.The two groups after operation 1，3，6 months，Harris score differences had statistical significance（P＜0.05），and postoperative differences in Harris score among the 12 months had no statistical significance（P＞0.05）.Conclusion：Treatment of very elderly patients with femoral intertrochanteric fracture application of hip arthroplasty can shortened the time patients stay in bed and hospitalization time，is the effective method in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture and clinical application can choose according to the actual situation.

Super elderly patients； Intertrochanteric fracture； Femoral head replacement； PFNA fixation

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（20091051000331）

①廣東省東莞市中醫(yī)院 廣東 東莞 523000

鄧懷東

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.011

2016-01-11） （本文編輯：蔡元元）