沈偉輝蒲鵬吉李宏李丹榮

改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折*

沈偉輝①蒲鵬吉①李宏①李丹榮①

目的：探討改良Henry入路結(jié)合鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的臨床療效。方法：選取2011年1月-2014年12月期間本院收治的橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組各42例，觀察組患者采用改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療；對照組患者采用傳統(tǒng)Henry入路結(jié)合LCP鋼板治療。比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療后，兩組腕關(guān)節(jié)改良McBride評分、Dienst關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折暴露時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組正中神經(jīng)刺激率明顯低于對照組，旋前方肌修復(fù)率明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前，兩組患者掌傾角、尺偏角與橈骨高度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，全部患者掌傾角、尺偏角及橈骨高度均明顯高于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療有助于顯著縮短橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間，顯著改善旋前方肌修復(fù)程度，降低正中神經(jīng)刺激癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

改良Henry入路； LCP鋼板； 微創(chuàng)； 橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

First-author's address：The Third People's Hospital of Shaoguan，Shaoguan 512123，China

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折類型，占成人所有骨折的15%左右，其中27%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折基本能達(dá)到良好的骨折復(fù)位與固定效果，但對于骨折內(nèi)固定與手術(shù)入路方式的選擇尚存在爭議［2］。近年來，隨著對腕關(guān)節(jié)解剖學(xué)與生物力學(xué)的深入研究，骨折內(nèi)固定手術(shù)得以進(jìn)一步的改進(jìn)［3］。鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月-2014年12月期間本院骨科住院部橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者84例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均完善腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，符合單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，參照骨折AO分型，符合橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪＜1年，急性正中神經(jīng)損傷，難以耐受手術(shù)與精神性疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，觀察組：42例，其中男20例，女22例，年齡23～80歲，平均（51.34±8.15）歲，骨折部位：左側(cè)30例，右側(cè)12例，受傷原因：砸傷6例，交通意外傷7例，墜落傷4例，跌傷25例，骨折類型：開放性骨折12例，閉合性骨折30例，傷后至手術(shù)時(shí)間3 h～14 d，平均手術(shù)時(shí)間（4.72±1.01）d；對照組：42例，其中男19例，女23例，年齡24～79歲，平均（51.28±8.09）歲，骨折部位：左側(cè)28例，右側(cè)14例，受傷原因：砸傷5例，交通意外傷8例，墜落傷3例，跌傷26例，骨折類型：開放性骨折11例，閉合性骨折31例，傷后至手術(shù)時(shí)間4 h～13 d，平均（4.73±1.04）d；兩組患者在性別、年齡、骨折部位、受傷原因、骨折類型與傷后至手術(shù)時(shí)間等一般資料間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 觀察組患者采用改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療；對照組患者采用傳統(tǒng)Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療。1.2.1 改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療 觀察組患者取仰臥位，患側(cè)肢體取外展，前臂旋后位于手術(shù)臺上，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法，麻醉效果滿意后，采用改良Henry入路，于體表捫及橈側(cè)腕屈肌腱后在其尺側(cè)緣作縱切口約3 cm，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜，沿著切口方向切開至橈側(cè)腕屈肌腱鞘，打開腱鞘，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)，保護(hù)橈動脈，將橈側(cè)腕屈肌腱鞘的后壁切開充分暴露旋前方肌，旋前方肌不作縱向切開，僅于旋前方肌的遠(yuǎn)端作橫切口，暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折部位，必要時(shí)沿著橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)緣向背側(cè)骨膜下剝離，暴露橈骨遠(yuǎn)端背面與橈側(cè)，通過牽引、關(guān)節(jié)囊及其韌帶的整復(fù)作用解除嵌插，復(fù)位骨折，在C型臂X線機(jī)透視下于旋前方肌與橈骨骨膜間作潛行隧道，通過牽引、撬撥復(fù)位后于側(cè)方置入克氏針臨時(shí)固定，采用合適長度的斜形LCP鋼板固定，沖洗切口，徹底止血后采用不可吸收線縫合旋前方肌的橫切口，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2傳統(tǒng)Henry入路 結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療：對照組患者采用患者取仰臥位，患側(cè)肢體取外展，前臂旋后位于手術(shù)臺上，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，肘上采用氣囊止血帶，采用傳統(tǒng)Henry入路，于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)面在橈側(cè)腕屈肌與橈動脈之間作5～7 cm縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，分離橈側(cè)腕屈肌腱，將拇長屈肌、橈動脈牽引向橈側(cè)，于旋前方肌橈骨止點(diǎn)處切斷，骨膜下剝離，充分暴露骨折斷端，通過牽引、撬撥使骨折復(fù)位，必要時(shí)采用克氏針臨時(shí)固定，采用合適長度的斜形LCP鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，普通螺釘固定滑動孔，調(diào)節(jié)LCP鋼板位置，松質(zhì)骨采用三枚鎖定螺釘固定，沖洗切口，徹底止血后縫合旋前方肌，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理 全部患者術(shù)后常規(guī)采用抗生素1次用于預(yù)防感染，術(shù)后前臂石膏托制動，保護(hù)至術(shù)口拆線，2周內(nèi)拆線，術(shù)后1 d開始行掌指、肘、肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，拆線后開始行患側(cè)腕關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，術(shù)后28 d行腕關(guān)節(jié)、前臂旋前旋后訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參照改良McBride評分，Dienst關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率［5-6］。

1.3.2手術(shù)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折暴露時(shí)間（皮膚切開至橈骨遠(yuǎn)端C3骨折完全暴露所需要的時(shí)間）、正中神經(jīng)刺激率（術(shù)后1 d橈側(cè)正中神經(jīng)分布區(qū)感覺麻木，針刺痛覺減退為陽性）、旋前方肌修復(fù)率（術(shù)中能完整縫合旋前方肌）。根據(jù)手術(shù)前與手術(shù)后12個月的患側(cè)腕關(guān)節(jié)X片，比較兩組患者手術(shù)前后掌傾角、尺偏角與橈骨高度差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 兩組患者腕關(guān)節(jié)改良McBride評分、Dienst關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=1.23、1.23，P＞0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折暴露時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組正中神經(jīng)刺激率明顯低于對照組，旋前方肌修復(fù)率明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2～3。

表1　兩組患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、骨折暴露時(shí)間與骨折愈合時(shí)間比較（）

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、骨折暴露時(shí)間與骨折愈合時(shí)間比較（）

骨折愈合時(shí)間（周）組別　手術(shù)時(shí)間（min）骨折暴露時(shí)間（min）觀察組（n=42）　60.32±3.25　12.49±1.24　10.24±1.31對照組（n=42）　89.54±5.12　20.97±2.54　12.54±2.14 t值　3.65　4.11　2.98 P值?。?.05　＜0.05?。?.05

表3　兩組患者正中神經(jīng)刺激率與旋前方肌修復(fù)率的比較 例（%）

2.3兩組手術(shù)前后掌傾角、尺偏角與橈骨高度比較 手術(shù)前，兩組患者掌傾角、尺偏角與橈骨高度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后，全部患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯大于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組手術(shù)前后掌傾角、尺偏角與橈骨高度比較（）

表4　兩組手術(shù)前后掌傾角、尺偏角與橈骨高度比較（）

*與同組手術(shù)前比較，P＜0.05

尺偏角 °組別　掌傾角 °橈骨高度 mm手術(shù)前　手術(shù)后　手術(shù)前　手術(shù)后　手術(shù)前　手術(shù)后觀察組（n=42）　12.75±0.13　15.23±0.62*　21.46±0.41　25.42±1.32*　10.75±0.52　13.75±0.52*對照組（n=42）　13.01±0.21　15.29±0.61*　21.63±0.34　25.48±1.28*　11.21±0.71　13.21±0.71*t值　0.56　0.21　0.64　0.27　1.21　1.44 P值　＞0.05?。?.05　＞0.05?。?.05　＞0.05?。?.05

3　討論

橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折屬于完全關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，外固定難以達(dá)到穩(wěn)定固定及其良好對位，容易導(dǎo)致骨折再移位、關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［7］。因此，對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位≥2 mm，橈骨縮短＞5 mm，合并關(guān)節(jié)脫位者應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)內(nèi)固定治療。橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的手術(shù)入路分為背側(cè)入路與掌側(cè)入路，其中背側(cè)入路容易發(fā)生肌腱與鋼板粘連，關(guān)節(jié)僵直等，嚴(yán)重者導(dǎo)致拇長伸肌腱斷裂［8］。傳統(tǒng)Henry入路屬于掌側(cè)入路，容易暴露關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直與肌腱刺激征的風(fēng)險(xiǎn)較低，是在橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間分離，由于采用止血帶導(dǎo)致橈動脈搏動不明顯，增加橈動脈暴露時(shí)間，導(dǎo)致橈動脈損傷，術(shù)中探查、分離與保護(hù)橈動脈的操作較為繁瑣［9］。改良Henry入路是在傳統(tǒng)Henry入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，沿著切口達(dá)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將橈側(cè)腕屈肌腱分離并牽引向橈側(cè)，有助于保護(hù)橈動脈，降低橈動脈、神經(jīng)與肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)［10］。而旋前方肌遠(yuǎn)端橫切口，可以最大限度的保留旋前方肌的完整性，因此術(shù)后患者前臂旋前功能較傳統(tǒng)Henry入路明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，兩種掌側(cè)入路方式患者腕關(guān)節(jié)改良McBride評分、Dienst關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率比較差異均無顯著性，揭示了掌側(cè)入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折對關(guān)節(jié)恢復(fù)程度較為滿意，其中改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療患者手術(shù)時(shí)間、骨折暴露時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均明顯縮短，分析其原因與改良Henry入路患者面對肌腱進(jìn)行操作，解剖結(jié)構(gòu)較為容易識別、分離，有助于縮短手術(shù)時(shí)間與骨折暴露時(shí)間，降低橈動脈暴露時(shí)間與橈動脈的損傷，有助于改善骨折愈合狀況［11-13］。同時(shí)，改良Henry入路患者正中神經(jīng)刺激率明顯降低，旋前方肌修復(fù)率明顯增高。經(jīng)掌側(cè)入路手術(shù)后，全部患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯改善。改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療操作要領(lǐng)在于：切開皮膚、淺筋膜，于橈側(cè)腕屈肌腱鞘的尺側(cè)緣切開腱鞘，將橈側(cè)腕屈肌牽引向橈側(cè)，再切開腱鞘后壁顯露旋前方肌，旋前方肌不做縱向切開，僅于旋前方肌的遠(yuǎn)端作橫切口，并于旋前方肌與橈骨骨膜間作潛行隧道，通過牽引、撬撥復(fù)位后于側(cè)方置入克氏針臨時(shí)固定，再以LCP鋼板作牢固固定，手術(shù)操作簡單，有助于充分避免橈動脈與神經(jīng)損傷，有效避免橈骨遠(yuǎn)端掌傾角與尺偏角丟失［14］。改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療在橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者中的治療優(yōu)勢如下：（1）不需行植骨；（2）微創(chuàng)；（3）由于無切斷旋前方肌，可以明顯改善前臂旋前功能；（4）改良Henry入路對肌腱及腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾更少；（5）更有利于骨折愈合；（6）LCP鋼板通過旋前方肌等軟組織覆蓋，充分避免鋼板對肌腱干擾、鋼板外露與鋼板排異反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)；（7）充分避免伸肌腱磨損、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)［15-20］。

綜上所述，改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療有助于顯著縮短橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間，顯著改善旋前方肌修復(fù)程度，降低正中神經(jīng)刺激癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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Improved Henry Proach Combined LCP Minimally Invasive Treatment for C3 Type Distal Radius Fractures

SHEN Wei-hui，PU Peng-ji，LI Hong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：041-044

Objective：To study the clinical curative effect of improved Henry approach combined locking compression will plate（LCP） minimally invasive treatment for C3 type distal radius fractures.Method：Eighty four cases of patients with C3 type distal radius fractures admitted to our hospital from January 2011 to December 2014 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method，each group for 42 cases，the observation group was treated by improved Henry approach combined with LCP minimally invasive treatment，while the control group was treated by traditional Henry approach combined with LCP treatment.The clinical curative effect of the two groups were compared.Result：After the treatment，the differences on excellent and good rates of wrist joint improvement McBride scores and Dienst joint scores had no statistical significance between the two groups（P＞0.05），the operating time，exposure time of fracture and fracture healing time in the observation group were significantly lower than which of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），the median nerve stimulation rate of the observation group was obviously lower than the control group，while the spin front muscle repair rate of which was significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Before the operation，patients' palm inclination，ulnar inclination and radial height had no statistical significance compared between the two groups（P＞0.05），which were significantly increased after the operation in both of the two groups，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Improved Henry approach combined with LCP minimally invasive treatment helps significantly shorten the surgical time and fracture healing time，improve the repair degree of spin front muscle，and reduce the risk of median nerve stimulation for C3 type distal radius fractures.

Improved Henry approach； LCP plate； Minimally invasive； C3 type distal radius fractures

韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目（Y16121）

①廣東省韶關(guān)市第三人民醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512123

沈偉輝

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.010

2016-01-18） （本文編輯：劉蕾）