伍見鋒葉頌霖張際平

高齡患者PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的顯性和隱性失血量臨床研究*

伍見鋒①葉頌霖①張際平①

目的：探討應(yīng)用PFNA治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的顯性與隱性出失血情況。方法：回顧性分析本院2011年4月-2015年4月應(yīng)用PFNA治療的80例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，記錄患者術(shù)前、術(shù)后第1、2、3天HCT和Hb的變化，依據(jù)患者不同年齡、性別及骨折分型進(jìn)行對比及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：所有患者PFNA治療術(shù)中顯性失血（106.23±18.76）mL，隱性失血（596.36±138.63）mL，總失血量（702.59±155.39）mL，不同年齡、性別患者失血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A3型骨折患者隱性失血明顯高于A1、A2型，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定雖是微創(chuàng)治療，術(shù)中顯性失血較少，但術(shù)后的隱性失血量可為顯性失血的4～5倍，應(yīng)特別重視術(shù)后的患者的失血情況觀察，指導(dǎo)臨床輸血治療，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥并節(jié)約用血。

高齡； 股骨近端防旋髓內(nèi)釘； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 顯性失血； 隱性失血； 臨床用血

First-author's address：Huizhou Huakang Orthopaedic Hospital，Huizhou 516007，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.009股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，好發(fā)于65歲以上的老年人群，多與骨質(zhì)疏松、外傷摔倒密切相關(guān)，由于轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，骨折后極少不愈合。為了減少因長期臥床治療導(dǎo)致的并發(fā)癥，手術(shù)治療已成為目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法［1］。PFNA屬于一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有操作簡單，固定牢固，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少等特點(diǎn)，被認(rèn)為是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較優(yōu)良的治療方法［2］。但在臨床應(yīng)用過程中，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重血容量不足表現(xiàn)，通過對本院2011年4月-2015年4月應(yīng)用PFNA治療的80例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的失血情況進(jìn)行總結(jié)分析，指導(dǎo)臨床輸血治療，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年4月-2015年4月應(yīng)用PFNA治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，其中男36例，女44例。年齡65～91歲，平均（77.8±12.9）歲，其中65～80歲51例，80歲以上39例。身高150～176 cm，平均（163.2±13.5）cm，體重51～86 kg，平均體重（69.6±15.8）kg，損傷原因均為走路時(shí)跌傷，骨折類型參照AO分型，A1型骨折26例，A2型骨折32例，A3型骨折22例。術(shù)前Hb低于90 g/L的患者均少量輸血達(dá)100 g/L后行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間均為傷后5～7 d。

1.2治療方法 患者入院后先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善各項(xiàng)入院輔助檢查，記錄年齡、身高、體重，入院時(shí)HCT及Hb，5～7 d穩(wěn)定后于手術(shù)當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)，并記錄HCT及Hb，手術(shù)方式均在腰硬聯(lián)合麻醉下，于骨科牽引床上取仰臥位，持續(xù)牽引并內(nèi)收內(nèi)旋患肢，用G型臂透視見骨折對位對線良好后，于股骨大轉(zhuǎn)子近端取長約5 cm縱切口，逐層分開，顯露股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前后1/3處沿股骨軸線置入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，用開口器開口后再用直徑1.7 cm鉆頭擴(kuò)孔，置入合適長度及大小的PFNA主釘，于導(dǎo)向器定點(diǎn)位置切取長約2 cm手術(shù)切口，置入導(dǎo)向器至股骨骨質(zhì)，順導(dǎo)向器置入導(dǎo)針，G形臂透視見導(dǎo)針正側(cè)位均位于股骨頸中心及股骨頭下約1 cm處，測深，用導(dǎo)鉆擴(kuò)孔后置入合適長度的螺旋刀片，同法再向遠(yuǎn)端孔內(nèi)擰入合適長度的螺釘，依次分層縫合手術(shù)切口，常規(guī)不置引流管，包扎。所有患者手術(shù)前維持Hb在100 g/L以上，術(shù)后當(dāng)Hb低于80 g/L時(shí)予以少量輸血1～2 U。1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Nadler方法計(jì)算術(shù)前血容量（patients blood volume，PVB）：男性PVB=0.3669×h3+0.0322×m+0.6041（其中h為身高，單位為m，m為體重，單位為kg），女性PV B=0.3561×h3+0.0331×m+0.1833［3］。應(yīng)用Gross方程計(jì)算總失血量=術(shù)前PVB×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）+輸血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量［4］。

1.4觀察指標(biāo) 分別記錄不同年齡組（65～80歲及80歲以上組），不同性別組，不同骨折類型組患者手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1、2、3天HCT、Hb的變化，計(jì)算術(shù)后第1、2、3天的失血量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析（ANOVA）即F檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

平 均 手 術(shù) 時(shí) 間（66.4±14.7）min， 總 失血 量（702.59±155.39）mL， 術(shù) 中 顯 性 失 血（106.23±18.76）mL，隱性失血（596.36±138.63）mL。術(shù)后第1天隱性失血（312.3±106.2）mL，術(shù)后第2天隱性失血（186.6±86.2）mL，術(shù)后第3天隱性失血（114.8±63.5）mL。不同年齡、性別患者間顯性及隱性失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同骨折分型顯性及隱性失血組間比較，A3型骨折隱性失血明顯高于A1、A2型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明對復(fù)雜骨折術(shù)后應(yīng)特別注意術(shù)后患者失血情況，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正貧血，見表1～3。

表1　不同年齡組患者術(shù)中顯性失血和術(shù)后隱性失血情況比較（） mL

表1　不同年齡組患者術(shù)中顯性失血和術(shù)后隱性失血情況比較（） mL

組別　術(shù)中顯性失血　術(shù)后1 d隱性失血　術(shù)后2 d隱性失血　術(shù)后3 d隱性失血65～80歲組（n=51）　105.36±17.38　311.8±105.9　182.3±90.3　113.8±63.2 80歲以上組（n=39）　106.54±18.20　312.5±106.4　183.6±89.6　114.2±63.6

表2　不同性別組患者術(shù)中顯性失血和術(shù)后隱性失血情況比較（） mL

表2　不同性別組患者術(shù)中顯性失血和術(shù)后隱性失血情況比較（） mL

組別　術(shù)中顯性失血　術(shù)后1 d隱性失血　術(shù)后2 d隱性失血　術(shù)后3 d隱性失血男性組（n=36）　105.47±17.54　312.2±106.5　184.2±91.1　113.3±63.5女性組（n=44）　105.94±18.12　311.6±106.1　183.9±90.6　113.7±62.9

表3　不同骨折類型（AO分型）患者失血情況比較（） mL

表3　不同骨折類型（AO分型）患者失血情況比較（） mL

組別　術(shù)中顯性失血　術(shù)后1 d隱性失血　術(shù)后2 d隱性失血　術(shù)后3 d隱性失血A1組（n=26）　101.3±17.8　305.8±102.6　180.3±86.3　110.8±61.2 A2組（n=32）　103.4±18.3　309.4±103.7　181.5±87.2　111.7±62.1 A3組（n=22）　108.5±19.2　315.5±109.4　183.6±89.6　114.2±63.6

3　討論

PFNA是一種新型的內(nèi)固定材料，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定好，有效的減輕了患者的疼痛并可早期下地負(fù)重行走，術(shù)中損傷小，出血較少，是目前公認(rèn)的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較好的微創(chuàng)治療方法，尤其適用于骨質(zhì)疏松、全身?xiàng)l件差的老年患者［5］。但患者術(shù)后的Hb常出現(xiàn)持續(xù)性降低，特別是術(shù)后第1天尤其明顯，Sehat等［6］于2000年率先提出了隱性失血這一概念，隱性失血是骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，是影響患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，因此醫(yī)生應(yīng)重視術(shù)后隱性失血的存在，其與年齡、骨折分型、內(nèi)科相關(guān)疾病、傷后手術(shù)時(shí)間、術(shù)前抗凝等因素密切相關(guān)［7-8］。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隱性失血是術(shù)中顯性失血的4～5倍，術(shù)后24 h內(nèi)的隱性失血尤其明顯，由于隱性失血在術(shù)后不易發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)低血容量現(xiàn)象，帶來比較嚴(yán)重的危害性，應(yīng)特別重視觀察患者術(shù)后失血情況并及時(shí)糾正低血容量，與馮剛［9］等認(rèn)為在轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期間，隱性失血遠(yuǎn)大于手術(shù)期的顯性失血情況相似，術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測患者的血常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)輸血治療，糾正貧血。孫海波等［10］認(rèn)為PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，隱性失血是主要的失血方式，應(yīng)予以重視并及時(shí)補(bǔ)充血容量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過對不同年齡、不同性別及不同骨折類型隱性失血情況的分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡及性別隱性失血情況差異不大，但骨折類型不同隱性失血差異明顯，與李大鵬等［11］認(rèn)為老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定圍手術(shù)期失血主要來自隱性失血，骨折穩(wěn)定性是影響隱性失血的危險(xiǎn)因素相似。

失血一般均有創(chuàng)傷所致，Smith等［12］對50例延遲手術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)傷后患者的Hb下降了20.2 g/L，傷后局部軟組織腫脹即表示失血的存在，侯國進(jìn)等［13］認(rèn)為股骨粗隆間處血運(yùn)豐富，骨折創(chuàng)傷造成骨質(zhì)破壞及周圍血管損傷而失血。本研究傷后至手術(shù)日復(fù)測的血常規(guī)提示Hb的下降，提示傷后一定時(shí)期內(nèi)仍存在一定的失血。顯性失血一般由于手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致，隱性失血產(chǎn)生的機(jī)制目前尚為完全清楚，田仁元等［14］認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷也是隱性失血的重要影響因素，減少手術(shù)創(chuàng)傷可減少圍手術(shù)期的隱性失血，術(shù)后隱性失血還可能與麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷造成的紅細(xì)胞損傷導(dǎo)致的溶血有關(guān)，一般術(shù)后第1天尤其明顯，F(xiàn)aris等［15］認(rèn)為溶血是隱性失血的主要原因之一。PFNA為髓內(nèi)固定，術(shù)中擴(kuò)髓對骨內(nèi)膜不同程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后的隱性失血增加，卜晗等［16］等研究發(fā)現(xiàn)PFNA型號大小可能是股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后隱性失血的一個(gè)重要因素。姚龔等［17］研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定較髓外固定術(shù)后隱性失血量更多。不同骨折類型由于復(fù)位的難易程度不同，以及不同手術(shù)人員對手術(shù)操作的熟練程度不同可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)的失血情況不盡相同，不同的手術(shù)體位可能對手術(shù)時(shí)間長短，術(shù)中出血產(chǎn)生一定的影響，李健飛等［18］認(rèn)為側(cè)臥位更適合身材肥胖、下肢短縮的患者植入PFNA內(nèi)固定，縮短手術(shù)時(shí)間。老年患者本身的情況不同可能導(dǎo)致術(shù)后隱性失血情況不同，F(xiàn)oss等［19］認(rèn)為患有消化道疾病及長期口服抗凝藥物的患者失血量較多，高天君等［20］認(rèn)為髖部骨折患者術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，延長了凝血酶原時(shí)間，從而增加了術(shù)后隱性失血。本研究針對所有患者術(shù)前均常規(guī)予以奧美拉唑護(hù)胃治療及術(shù)前停用抗凝藥物。

失血可能導(dǎo)致手術(shù)切口愈合困難，影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加患者的心臟的負(fù)擔(dān)，特別是老年人的心電圖大部分都存在一定的缺血表現(xiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)不要盲目的認(rèn)為“微創(chuàng)”手術(shù)失血少，足夠重視術(shù)后的隱性失血，當(dāng)Hb低于80 g/L或出現(xiàn)明顯的貧血癥狀時(shí)予以及時(shí)輸血治療，糾正貧血，積極的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究為回顧性分析，由于只統(tǒng)計(jì)了術(shù)后3 d血常規(guī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對術(shù)后7 d的情況尚未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，存在統(tǒng)計(jì)隱性失血的不足，為更好地指導(dǎo)臨床用血，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，在以后的課題研究中將進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)實(shí)驗(yàn)及不同手術(shù)方式對高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后失血情況的影響。

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Clinical Study of Dominant and Hidden Blood Loss in the PFNA Treatment for Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fractures

WU Jian-feng，YE Song-lin，ZHANG Ji-ping.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：037-040

Objective：To investigate the dominant and hidden blood loss of the femoral intertrochanteric fractures in elder patients treated with PFNA.Method：Eighty cases of elder femoral intertrochanteric fractures patients treated with PFNA in our hospital from April 2011 to April 2015 were retrospective analyzed.The changes of their Hb and HCT were recorded before and first，second and third days after the operation，then which werecompared between the different ages，genders and fracture types.Result：The dominant blood loss during the PFNA treatment was about （106.23±18.76）mL，the hidden blood loss was about （596.36±138.63）mL，the total blood loss was about （702.59±155.39）mL，the difference had no significant between different ages or genders （P＞0.05）.The hidden blood loss of A3 type fractures were significantly higher than that of the A1 and A2 type，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：PFNA internal fixation is a minimally invasive treatment with less dominant blood loss，but the hidden blood loss after operation can be 4-5 times of the dominant blood loss，we should pay special attention to the blood loss in postoperative patients，guiding clinical transfusion treatment，reduce the perioperative complications and save the usage of blood.

Elder； Proximal femoral nail anti-rotation； Femoral intertrochanteric fracture；Dominant blood loss； Hidden blood loss； Clinical usage of blood

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（0034772150328015）

①廣東省惠州市華康骨傷醫(yī)院 廣東 惠州 516007

伍見鋒

2015-12-07） （本文編輯：劉蕾）