畢春強溫建民孫衛(wèi)東溫冠楠桑志成胡海威孫永生蔣科衛(wèi)程桯常程

微創(chuàng)技術(shù)“裹簾”法外固定治療拇外翻的臨床分析*

畢春強①溫建民①孫衛(wèi)東①溫冠楠①桑志成①胡海威①孫永生①蔣科衛(wèi)①程桯①常程①

目的：評價中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)基于“裹簾”法外固定治療拇外翻的臨床療效。方法：選擇2014年11月-2015年3月本院收治的63例（120足）拇外翻患者，采用中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院溫建民教授研發(fā)的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后平均隨訪9個月，定期拍片復(fù)查，觀察外觀、自覺癥狀、關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)。采用踝與后足功能評分（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)及溫建民教授改良的療效評價標(biāo)準(zhǔn)對患者療效進(jìn)行評定。結(jié)果：患者術(shù)后拇外翻角（HAV）、第1、2跖骨間角（IM）、第1跖骨頭寬度、AOFAS評分均較術(shù)前明顯改善，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），第1跖趾關(guān)節(jié)活動度治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者治療優(yōu)良率為97.5%。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)基于“裹簾”法外固定治療拇外翻術(shù)式簡便有效，患者痛苦少，恢復(fù)快，無并發(fā)癥，無骨折不愈合情況發(fā)生，是目前治療拇趾外翻的理想方法。

中西醫(yī)結(jié)合； 微創(chuàng)技術(shù)； “裹簾”法； 拇外翻； 臨床分析

First-author's address：Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102

拇外翻是足部常見疾病，Nix等［1-2］報道成年人拇外翻發(fā)病率高達(dá)23%，手術(shù)是矯正拇外翻畸形的主要方法，手術(shù)治療方法很多，傳統(tǒng)手術(shù)方法一般需大切口，對軟組織損傷大，采用內(nèi)固定或石膏外固定，費用較高，患者痛苦大，恢復(fù)慢，術(shù)后生活不能自理，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)是目前治療拇外翻的有效方法，也是國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技成果推廣項目，臨床應(yīng)用已有20余年，其核心點是第1跖骨頭頸部微創(chuàng)截骨、手法整復(fù)，基于“裹簾”法采用“8”字繃帶及分趾墊外固定，而不用內(nèi)固定（鋼板、鋼釘、克氏針等）及石膏外固定，本研究對本院2014年11月-2015年3月收治的63例拇外翻患者進(jìn)行了療效觀察并獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年11月-2015年3月在本院骨關(guān)節(jié)二科住院的63例（120足）拇外翻患者為研究對象，年齡20～60歲，其中女59例（113足），男4例（7足），均采用微創(chuàng)技術(shù)第1跖骨頭頸部截骨手法整復(fù)術(shù)治療，手術(shù)治療方案和手術(shù)流程嚴(yán)格按照“中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻診療規(guī)范化研究”制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［3］。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究參照《實用骨科學(xué)》及溫建民制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）外觀拇趾外展外翻畸形，可有拇囊處紅腫、疼痛，穿鞋行走受限。伴或不伴有足底胼胝體、錘狀趾等相關(guān)病癥。（2）X線示：拇外翻角（HAV）＞15°，第1、2跖骨間夾角（IM）＞9°［4-5］。

1.3病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：凡符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)、要求微創(chuàng)治療的患者均為納入之列。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：足部外傷所致拇趾外翻畸形患者、拇趾外翻畸形有手術(shù)史者（包括拇趾關(guān)節(jié)融合）、拇趾外翻畸形伴痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期、拇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)，其他結(jié)締組織病病史者；嚴(yán)重類風(fēng)濕性足；嚴(yán)重的神經(jīng)損傷者；拇趾關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)已融合者，不在本研究之中。

1.4治療方法

1.4.1手術(shù)方法 手術(shù)器械主要有軟軸高速磨鉆，小骨膜起子，小骨銼，削磨鉆頭等。采用局麻，手術(shù)步驟：（1）用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)不超過1 cm切口切開皮膚直達(dá)趾骨。用足外科小骨膜剝離器從遠(yuǎn)端向近端在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關(guān)節(jié)囊；用削磨鉆磨去內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅。（2）用小骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側(cè)，不使其有棱角。（3）在第1跖骨頭頸內(nèi)側(cè)切開皮膚直達(dá)骨膜，用削磨鉆從遠(yuǎn)端向近端作一斜形截骨（≤30°），截骨完畢用正骨手法將遠(yuǎn)端跖骨頭由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)，并整復(fù)半脫位的跖趾關(guān)節(jié)。（4）術(shù)畢沖洗切口，包扎時，用繃帶從第1、2趾蹼間通過踝關(guān)節(jié)作“8”字形包扎，將拇趾固定在內(nèi)翻位約5°～10°，然后用粘膏從足背內(nèi)側(cè)通過第1、2趾蹼間，繞過足跖內(nèi)側(cè)到足背作“8”字形，加強拇趾的內(nèi)翻位固定。固定完畢，用手提式X光機透視，如位置不滿意，可用正骨手法整復(fù)，直至位置滿意為止。（5）術(shù)后用硬底、前開口的矯形鞋，可下床適當(dāng)活動，6周后去固定，并開始鍛煉拇趾關(guān)節(jié)。

1.4.2中醫(yī)中藥應(yīng)用 （1）術(shù)前清熱解毒：處方為生大黃30 g，黃連20 g，黃柏20 g，川牛膝10 g，蒲公英20 g，地丁20 g，生甘草6 g等，于術(shù)前水煎外洗足部。（2）術(shù)后活血消腫、舒筋活絡(luò)：處方為桃仁15 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生大黃20 g，枳殼10 g，赤芍15 g，桂枝10 g，雞血藤30 g，生甘草6 g等，于術(shù)后6周拆除外固定后，水煎外洗足部。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后康復(fù)治療：（1）早期康復(fù)，主要以主動功能鍛煉為主，患者跖屈、背伸踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)。（2）中后期康復(fù)，主要以主、被動功能鍛煉相結(jié)合，主動鍛煉患者跖屈、背伸踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)；被動練功主要用手法被動活動患者第1跖趾關(guān)節(jié)松解關(guān)節(jié)粘連。

1.6觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)評價指標(biāo)：HAV、IM、第1跖骨頭寬度。功能評價指標(biāo)：AOFAS功能評分，第1跖趾關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后第2、4、6周各更換外固定1次，之后平均隨訪9個月并拍片復(fù)查，采用AOFAS功能評分及溫建民教授改良的療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。（1）優(yōu)：AOFAS積分≥70分。拇外翻畸形糾正，拇囊炎癥狀消失；輕中度拇外翻HAV角≤15°，IM角≤9°，重度拇外翻HAV角≤25°，和/或IM角≤11°；拇趾關(guān)節(jié)活動正常，趾力及走路正常，患者對手術(shù)完全滿意。（2）良：AOFAS積分≥30分，＜70分。拇外翻畸形糾正，拇囊炎消失；拇趾內(nèi)背側(cè)麻木，輕、中度拇外翻HAV≤20°，和/或IM角≤11°；重度拇外翻HAV角在≤30°，和/或IM角≤13°；拇趾關(guān)節(jié)活動近于正常，有輕度的跖骨頭下痛，患者對手術(shù)基本滿意。（3）差：AOFAS積分在30分以下。拇外翻畸形有所糾正，或拇內(nèi)翻，輕度拇囊炎疼痛或跖骨頭下疼痛比術(shù)前加重；輕、中度拇外翻HAV≤25°，和/或IM角≤13°；重度拇外翻HAV角＞30°，和/或IM角＞13°，患者不滿意。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者治療前后影像學(xué)及功能相關(guān)指標(biāo)比較 患者術(shù)后拇外翻角、第1、2跖骨間角、第1跖骨頭寬度、AOFAS評分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而治療前后第1跖趾關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　120例患者治療前后影像學(xué)及功能相關(guān)指標(biāo)比較（-）

表1　120例患者治療前后影像學(xué)及功能相關(guān)指標(biāo)比較（-）

（cm）　AOFAS評分　第1跖趾關(guān)節(jié)活動度（°）治療前（n=120）　32.43±4.42　12.04±3.77　2.68±0.87　59.83±7.62　69.95±10.81治療后（n=120）　13.29±5.26　7.85±2.39　1.86±1.52　89.47±8.30　69.24±11.87 P值?。?.01　＜0.01?。?.01?。?.01?。?.05時間　拇外翻角HAV （°）1、2跖骨間角IM （°）第1跖骨頭寬度

2.2術(shù)后療效評價 所有患者術(shù)后治療效果為：優(yōu)98足，占81.7%（98/120）；良19足，占15.8% （19/120）；差3足，占2.5%（3/120），優(yōu)良率97.5%（117/120）。

2.3典型病例 患者，女，25歲，術(shù)前HAV：左23.8°，右31.8°；IM：左14.5°，右14.1°；第1跖骨頭寬度：左：2.2 cm，右2.2 cm；第1跖趾關(guān)節(jié)活動度：左70°，右65°。術(shù)后6周復(fù)查，HAV：左7.8°，右12.9°；IM：左10.4°，右10.2°；第1跖骨頭寬度：左：1.9 cm，右1.9 cm；第1跖趾關(guān)節(jié)活動度：左68°，右62°。術(shù)后患者拇外翻畸形糾正，拇囊炎癥狀消失，患者對治療結(jié)果滿意，AOFAS功能評分及溫建民教授改良的療效評價標(biāo)準(zhǔn)評分：左95分，右95分?；颊呤中g(shù)前、后負(fù)重正位X線片見圖1。

圖1　典型病例手術(shù)前、后負(fù)重正位X線片

3　討論

拇外翻是足部常見疾病，其發(fā)病率約為10%～15%，女性明顯高于男性，69.48%的患者有家族遺傳史，全身性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及老年退變也是拇外翻發(fā)病的誘因［6-7］。拇外翻手術(shù)方法達(dá)到200多種，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻在我國已經(jīng)開展10余年，2003年被國家中醫(yī)藥管理局作為十大科技成果向全國推廣［8-9］。

3.1“裹簾”法理念在拇外翻中的應(yīng)用 “裹簾”法作為外傷固定方法之一，最早記錄在清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中，術(shù)后采用“裹簾”法外固定，根據(jù)中醫(yī)“筋束骨”、“筋骨并重”的理論，按照小夾板紙壓墊固定原理，采用1、2趾蹼間夾墊，“8”字繃帶和粘膏外固定，維持截骨端的彈性穩(wěn)定，代替了傳統(tǒng)手術(shù)鋼針、鏍釘、石膏等固定方法，是中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的核心點，本研究隨訪中，患者術(shù)后無骨折不愈合情況發(fā)生，經(jīng)20余年的臨床實踐證明，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)是目前治療拇外翻的有效方法，并發(fā)癥少，患者術(shù)后即可下地活動，臨床實踐證實，截骨端的彈性穩(wěn)定，有利于骨折愈合。

3.2中醫(yī)辨證論治在拇外翻治療中的運用 足部經(jīng)常處于陰臟環(huán)境，細(xì)菌、真菌易生，對真菌沒有特效西藥，而中藥清熱解毒、辨證施治。每例患者被要求在骨科常規(guī)備皮的情況下，外用本院外洗1號藥液泡足3 d，以清熱解毒，經(jīng)過對數(shù)千例患者的觀察，無一例出現(xiàn)術(shù)后傷口感染，而未用中藥外洗的病例中有幾例感染，說明中藥外洗對預(yù)防感染是有效果的［7］。手術(shù)6周后囑患者外用足外洗2號中藥泡洗足踝關(guān)節(jié)，可活血化瘀消腫，以消腫并結(jié)合功能鍛煉促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.3中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻的優(yōu)勢 小切口（Minimal Incision）技術(shù)在足踝外科的運用始于美國70年代末，其截骨方法是行第1跖骨頭頸“V”形截骨，很容易造成跖骨遠(yuǎn)端截骨塊的不穩(wěn)定，影響治療效果，在總結(jié)國內(nèi)外治療拇趾外翻經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，1993年溫建民教授將小切口微創(chuàng)技術(shù)與中醫(yī)正骨手法、小夾板紙壓墊原理有機結(jié)合在一起，引入了“裹簾”法外固定，創(chuàng)立了中西醫(yī)結(jié)合治療拇趾外翻新方法。

該項技術(shù)截骨部位于第1跖骨頭頸，該處為干骺端，骨面寬闊，相對穩(wěn)定，易于愈合，可以早期負(fù)重，對跖趾關(guān)節(jié)的功能影響較小，該術(shù)式在傳統(tǒng)第1跖骨頭頸“V”形截骨術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，不用切斷拇內(nèi)收肌，治療效果滿意，AOFAS評分高［10-13］，且小切口不影響外觀，減少了術(shù)后感染幾率。該方法不采用內(nèi)固定及石膏外固定，基于“裹簾”法，采取“8”字繃帶將拇趾固定于內(nèi)翻位，既保證了截骨端位置的穩(wěn)定，又能維持拇趾背伸、跖屈活動，恢復(fù)第1跖趾關(guān)節(jié)和拇趾形態(tài)、功能的平衡，達(dá)到“動靜結(jié)合”；既有利于骨折的愈合，又有效地防止術(shù)后肌腱、關(guān)節(jié)的粘連，大大縮短了治療和功能恢復(fù)時間，繼承和發(fā)揚了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，使中醫(yī)中藥、中醫(yī)正骨與現(xiàn)代手術(shù)有機結(jié)合，發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢［14］。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)安全、有效、費用低、手術(shù)并發(fā)癥少，經(jīng)535例（986足）隨訪結(jié)果表明優(yōu)良率達(dá)98.5%［15］。該技術(shù)采用二維截骨、跖骨頭移位，可達(dá)到拇趾外展、外翻畸形3個平面的手術(shù)矯正，是目前治療拇趾外翻的理想方法，并在文獻(xiàn)［6，16-19］中被大量報道。

國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為拇外翻手術(shù)方法越復(fù)雜，療效越差，大切口手術(shù)常因跖骨內(nèi)翻未處理，軟組織松解不徹底，拇收肌和籽骨處理不當(dāng)導(dǎo)致，微創(chuàng)是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢，拇外翻手術(shù)也應(yīng)追求不斷減少創(chuàng)傷，盡快恢復(fù)足的功能［6，20］。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)作為當(dāng)前一種簡便、痛苦少、對足部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)影響小、矯形滿意、合并癥少的新方法，成為國內(nèi)外矯形醫(yī)生所一直追求的目標(biāo)，符合時代要求，受到很多醫(yī)生和患者的關(guān)注。

3.4小切口跖骨遠(yuǎn)端截骨的局限性與展望 拇外翻手術(shù)治療方法很多，常見的方式包括跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、跖骨干截骨術(shù)、跖骨基底截骨術(shù)、趾骨和跖楔關(guān)節(jié)手術(shù)等，拇外翻術(shù)后一個常見的并發(fā)癥就是轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛，而中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻術(shù)后跖骨頭下疼痛的臨床報道較少。胡海威等［19］采用多因素非條件Logistic多元回歸分析，共篩選出3個轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛的危險因素，分別是第1跖骨短縮度，第1跖楔關(guān)節(jié)活動度和第1跖趾關(guān)節(jié)活動度。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)跖骨遠(yuǎn)端小切口削磨鉆截骨過程中，第1跖骨短縮不可避免，但也與操作者技術(shù)有一定關(guān)系，從而對足部正常的生物力學(xué)機制產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致跖骨頭下疼痛產(chǎn)生，今后筆者將進(jìn)一步探討導(dǎo)致跖骨頭下疼痛的危險因素，從足底生物力學(xué)機制方面探討解決此問題的方法。

文獻(xiàn)［21-23］報道拇外翻截骨術(shù)后固定方法眾多，如張力縫線、克氏針、空心加壓螺釘和可吸收釘?shù)?。本研究根?jù)多年經(jīng)驗總結(jié)后采取“8”字繃帶將拇趾固定于內(nèi)翻位，患者術(shù)后拇外翻角及第1、2跖骨間角得到明顯糾正，術(shù)后內(nèi)側(cè)跖骨頭削磨緩解了拇內(nèi)側(cè)疼痛，降低了拇囊炎的發(fā)病率；治療前后第1跖趾關(guān)節(jié)活動度無明顯差異，無感染、拇趾遠(yuǎn)端壞死等不良事件發(fā)生，證明該技術(shù)治療拇外翻畸形療效肯定，無明顯并發(fā)癥，患者術(shù)后能下地活動，恢復(fù)快，合并癥少，既保證了截骨端位置的相對穩(wěn)定，又能維持拇趾早期背伸、跖屈活動，是目前治療拇趾外翻較為理想的方法，今后筆者將進(jìn)一步進(jìn)行截骨端穩(wěn)定性的生物力學(xué)研究與有限元分析。

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Clinical Analysis of Hallux Valgus Minimally Invasive Surgery Based on “Wrapped Curtain” Method External Fixation

BI Chun-qiang，WEN Jian-min，SUN Wei-dong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：033-037

Objective：To evaluate the clinical efficacy of hallux valgus minimally invasive treatment combined with traditional Chinese medicine and western medicine based on “Wrapped Curtain” method external fixation.Method：Sixty-three cases（120 feet） of hallux valgus patients of our hospital from November 2014 to March 2015 were selected and treated by minimally invasive osteotomy manipulation，then they were followed up for an average of 9 months，the X-ray film，appearance，symptoms，joint function and imaging indicators were observed，the efficacy of patients after treatment were assessed by AOFAS（American Orthopaedic Foot & Ankle Society） and improved efficacy evaluation criteria made by Professor Wen Jian-min.Result：The HAV，IM，the width of the first metatarsophalangeal head，and AOFAS scores were better than which of preoperation，the differences were statistically significant（P＜0.05），while the difference had no statistic significant on random motion of the first metatarsophalangeal joint before or after the operation（P＞0.05）.The excellent rate was 97.5%. Conclusion：Hallux valgus minimally invasive treatment combined with traditional Chinese medicine and western medicine based on “Wrapped Curtain” method external fixation is simple，convenient，which causes less pain and more effective，patients after the treatment have no complications，recover rapidly with no nonunion，which is the most effective method for the treatment of hallux valgus.

Combination of traditional Chinese medicine and western medicine； Minimally invasive；“Wrapped Curtain” method； Hallux valgus； Clinical analysis

國家自然科學(xué)基金委員會資助項目（81273984）

①中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 北京 100102

溫建民

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.008

2016-02-18） （本文編輯：劉蕾）