謝濤楊亞新李新霞

超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素及預后效果分析*

謝濤①楊亞新①李新霞①

目的：探討分析超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素及預后效果。方法：選取2009年12月-2015年12月來本院就診并接受超聲乳化白內障吸除術治療的白內障患者1267例共1302眼，術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的患者為觀察組（45例），按照1∶4的比例隨機選取患者為對照組（180例），對所有患者的年齡、性別、病史、眼別、白內障類型、術前眼壓、術前視網膜電生理結果、術前和術后的視力、視敏度、分級以及吸煙飲酒史等情況進行統(tǒng)計，并分析超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素以及術中后囊膜破裂對患者預后視力的效果影響。結果：性別、術前視力以及晶狀體核分型是影響超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素（P＜0.05）；且男性術中晶狀體后囊膜破裂發(fā)生率顯著高于女性（P＜0.05）。觀察組患者中晶狀體核型Ⅲ度及以上者明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術前和術后的視力均差于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后視力均較術前有所好轉，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：性別、術前視力及晶狀體核分型是影響超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素，且術中發(fā)生后囊膜破裂對患者預后視力的恢復造成一定的影響。

超聲乳化白內障吸除術； 晶狀體后囊膜破裂； 風險因素； 預后效果

First-author's address：Akesu Corps First Division Hospital，Akesu 843000，China

白內障是由于各種因素所引起的晶狀體代謝紊亂，導致晶狀體蛋白質變性而發(fā)生混濁，最終發(fā)生視物模糊。常見于中老年患者，且隨著年齡的增長，白內障的發(fā)病率也增大［1］。目前臨床上對白內障的治療方式主要是藥物治療和手術治療，但由于藥物治療在目前的國內外都處于探索研究階段，沒有確切的效果，因此白內障在臨床的治療中主要還是以手術治療為主［2］。白內障超聲乳化吸除術是近年來國內外開展的新型白內障手術，且手術技術已經相當成熟。在臨床應用中超聲乳化吸除術具有切口小、損傷小、手術時間短、術后散光少以及視力恢復快等優(yōu)點，但術中并發(fā)癥的發(fā)生是目前臨床上還有待研究改進的難題，其中術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂是最常見的并發(fā)癥，據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在3.8%～5.5%［3-4］。術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂對手術操作的進行產生很大的影響，同時還可能會導致其他并發(fā)癥（視網膜脫離、瞳孔變形、玻璃體溢出等）的發(fā)生，而最會影響手術的成敗以及預后視功能的恢復［5-6］。因此，確保術中晶狀體后囊膜的完整性是影響手術成功以及預后視功能恢復的關鍵因素，而導致術中晶狀體后囊膜破裂的因素多種多樣，包括患者自身的身體狀況、白內障的類型和病因以及手術方式等［7-8］。但目前就超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素國內還缺乏系統(tǒng)的歸納分析研究［9］。本研究選取2009年12月-2015年12月來本院就診并接受超聲乳化白內障吸除術治療的白內障患者1267例共1302眼，對術中晶狀體后囊膜破裂的風險因素進行探討，為預防術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂提供理論依據(jù)，提高預后效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2009年12月-2015年12月來本院就診并接受超聲乳化白內障吸除術治療的白內障患者1267例共1302眼，術前視力：光感-20/40，所有患者的手術均由院內白內障超聲乳化吸除術操作熟練、經驗豐富的醫(yī)師進行。其中659左眼，643右眼，男648例（668眼），女619例（634眼），年齡相關性白內障789例（808眼）并發(fā)性白內障478例（494眼），患者年齡27～76歲，平均（53.3±6.4）歲。觀察組：超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂患者，共45例（47眼）。對照組：按照1∶4的比例在所有患者中隨機抽選患者，若抽選到的患者為晶狀體后囊膜破裂患者則不入選重新抽取，共180例（184眼）。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入排除標準 （1）納入標準：年齡相關性白內障患者；并發(fā)性白內障患者，包括青光眼史、高度近視眼史、全身糖皮質激素服用史、糖尿病史、角膜病變病史、視網膜脫離病史以及葡萄膜炎史等引起的白內障。（2）排除標準：外傷性白內障患者；先天性白內障患者； 白內障摘除合并視網膜脫離復位術患者；青白聯(lián)合手術患者。

1.3方法 收集原始患者資料，對所有符合入排標準并抽取為觀察組和對照組的患者進行原始臨床患者資料統(tǒng)計，分別對患者的年齡、性別、病史、眼別、白內障類型、術前眼壓、術前視網膜電生理結果、術前和術后的視力、視敏度、分級、吸煙飲酒史、術中發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂情況、術中使用超聲能量及時間等情況以及預后視功能恢復情況進行詳細的統(tǒng)計分析。

1.4評價標準

1.4.1白內障晶狀體核硬度分級 根據(jù)顏色的不同選用最常用的Emery核分級標準，共分為5度。Ⅰ度，白內障晶狀體核透明，無核，軟性；Ⅱ度，白內障晶狀體核呈黃色或者黃白色，軟核；Ⅲ度，白內障晶狀體核呈深黃色，中等硬度核；Ⅳ度，中等硬度琥珀色或者呈棕色，硬核；Ⅴ度，白內障晶狀體核呈黑色或者棕色，極硬核。

1.4.2視力檢測 所有患者在術前及術后1 d時進行視力測定，視力監(jiān)測采用Snellen視力表進行，單位采用LogMAR視力單位。

1.5統(tǒng)計學處理 所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 和Graphprism 5.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料均以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，比較采用 χ2檢驗，相關因素比較采用Mann-Whitney秩和檢驗及Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的臨床資料比較 兩組患者在年齡、眼別、病史、白內障類型、術前眼壓等方面比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在性別、視網膜脫離手術史、玻璃體積血及術前視力4個方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且術中晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生率男性要明顯高于女性（P＜0.05），見表1。

2.2超聲乳化白內障吸除術中晶狀體后囊膜破裂的風險因素分析 對兩組所有臨床資料對比得出的有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，性別及術前視力是超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的獨立風險因素（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1

續(xù)表1

表2　超聲乳化白內障吸除術中晶狀體后囊膜破裂的獨立風險因素分析

2.3超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂與晶狀體核分型之間的關系 在入選的原始患者資料中，觀察組患者有32例（34眼）進行了晶狀體核分型，對照組患者有112例（115眼）進行了晶狀體核分型，兩組患者的晶狀體核分型分布比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時還發(fā)現(xiàn)術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂與晶狀體核分型存在一定的相關性，當核分型≥Ⅲ度時術中晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生率顯著提高（P＜0.05），見表3。

表3　超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂與晶狀體核分型之間的關系 例（%）

2.4兩組患者術前術后視力情況比較 與術前比較，兩組患者術后視力均提高（P＜0.05）；術前和術后觀察組患者的視力均差于對照組（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者術前術后視力情況比較（）

表4　兩組患者術前術后視力情況比較（）

組別　術前視力（LogMAR）術后視力（LogMAR）　t值　P值觀察組（n=45）　2.15±1.12　1.19±0.79　4.987　0.021對照組（n=180）　1.54±1.08　0.66±0.65　6.465　0.006 t值　3.125　4.556 P值　0.042　0.023

3　討論

由于遺傳、老化、外傷、輻射、中毒、局部營養(yǎng)障礙以及免疫與代謝異常等各種原因所引起的晶狀體代謝紊亂，進而導致晶狀體蛋白質變性而發(fā)生混濁的病癥臨床上稱之為白內障。白內障的臨床表現(xiàn)為單側或雙側性的白內障，視力發(fā)生進行性的減退，可能伴有眩光感，或者出現(xiàn)單眼復視，近視患者的度數(shù)增加。常發(fā)于40歲以上的人群中，且發(fā)病率隨年齡的增大而增高［10-11］。目前臨床上就白內障的治療多選擇手術治療方法，其中白內障超聲乳化吸除術是近年來國內外發(fā)展迅速并已技術成熟的眼科手術技術，該技術主要是利用超聲波將晶狀體核粉碎成乳糜狀后連同皮質一起吸出，由于具有切口小，手術時間短，組織損傷少，視力恢復快等優(yōu)點而被眼科廣泛應用，但是臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，其并發(fā)癥的發(fā)生率較高，達到3.8%～5.5%，尤其是術中晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生，在國內外的研究報道中發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥的發(fā)生率在1.9%～17.6%［12-13］，是臨床上需要快速解決的一個難題。本次研究中所有入選的1267例患者中有45例術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂，其發(fā)生率為3.6%（45/1267），與研究報道一致，這表明本次研究在一定程度上是可行的，且結果是可信的。同時本次研究在定入排標準時，嚴格的進行了定位，排除了外傷性以及遺傳性的白內障等干擾因素，只入選并發(fā)性白內障和年齡相關性白內障患者進行本次研究，所以本次研究的結果對未來臨床的實踐中可能能夠提供一些參考的理論依據(jù)。

臨床上對超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的因素有過相關報道，發(fā)現(xiàn)患者的自身的身體狀況，疾病的發(fā)病原因，疾病的分期以及類型等等都會對術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂產生一定的影響。說明該并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素均相關，具體的有患者平時的生活習慣（吸煙史、飲酒史等），全身的既往病史（青光眼、高度近視眼、糖尿病、角膜病變病、葡萄膜炎史玻璃體積血），患者的用藥史（糖皮質激素使用），同時也與患者手術史相關（視網膜脫離手術）［14-15］。研究者們對晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生因素已經進行了研究分析，主要都是單一的分析，缺乏系統(tǒng)的歸納分析，且就影響因素的結果上也存在一定的分歧［16-17］，因此本研究針對本院開始引進超聲乳化白內障吸除術技術以來的6年時間里符合入排標準的1267例患者進行系統(tǒng)的統(tǒng)計歸納分析，希望本次研究的結果能對以往研究成果進行數(shù)據(jù)補充和結論支持。

本次研究結果表明超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素可能與患者的年齡無關，這可能是由于隨著生活水平以及自我保健意識的提高，高齡患者的生理素質降低的緩慢，這就會使得患者晶狀體核的硬度以及后囊膜的相對脆弱度與年齡的相關性不大，所以年齡不是術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素［18］。有臨床研究表明，患者有青光眼史、糖尿病史、視網膜脫離手術史以及視網膜病變史等的白內障患者術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險增大［19-20］，這可能是由于這些疾病或者手術史，尤其是眼部疾病史給患者的身體狀況帶來一定的損傷，也給患者的心理帶來一定的影響，從而影響手術的配合度以及對醫(yī)生的信任，從而增加了手術的難度，影響手術的效果。但本次研究中通過多因素Logistic回歸統(tǒng)計分析后表明，超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的獨立風險因素與這些疾病史均無相關性，并不會增加術中晶狀體后囊膜破裂的風險，這可能是因為本次研究患者入選的數(shù)量有限，同時入選的患者術中所涉及到青光眼史、糖尿病史、視網膜脫離手術史以及視網膜病變史的患者數(shù)量較少，且由于醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，很多的手術難題均已經得到解決，同時由于這次研究的患者中所有患者的手術均由本院資質較高，經驗豐富的醫(yī)師進行，從而降低了這些因素對后囊膜破裂風險的影響。他們之間的相關性研究還有待進一步擴大樣本，且擴大對有疾病史患者的樣本來深入探討研究。擴大樣本進一步研究。

本次研究通過多因素Logistic回歸統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的獨立風險因素是性別及術前視力。性別是晶狀體后囊膜術中發(fā)生破裂的風險因素，且術中晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生率男性要顯著高于女性，這一結果可能是由于男性自身的疾病特點的原因，因為中老年的男性患者在前列腺增生方面經常存在一定的問題，需要長期服用a受體阻滯劑進行治療以減輕癥狀，而研究表明患者在長期服用a受體阻滯劑后，若再行白內障手術，則容易在術中引發(fā)虹膜松弛綜合征，導致虹膜涌動、前房形成不佳，進而對手術操作造成影響而增加術中晶狀體后囊膜破裂的風險，之間的相關性具體是怎樣還需要更詳盡的數(shù)據(jù)及流行病學調查來進行深入探討研究［21-22］。術前視力是晶狀體后囊膜術中發(fā)生破裂的風險因素，且主要是術前視力＜20/200是超聲乳化吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素。研究中術前觀察組患者的視力顯著差于對照組，這可能是由于視力較差會給患者的手術操作過程帶來一定的難度，而導致術中晶狀體后囊膜破裂的發(fā)生率增加，增加風險。另外，在本次研究中還發(fā)現(xiàn)，術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂與晶狀體核分型密切相關，且當核型在Ⅲ度上時，其后囊膜破裂發(fā)生的風險會顯著增大，是其發(fā)生的一個風險因素。

術后視功能的恢復情況是白內障患者術后康復情的一個重要標志指標，在本次研究中，與術前比較，兩組患者術后視力均提高，且術后觀察組患者的視力均差于對照組，說明超聲乳化白內障吸除術對患者的視功能有顯著改善作用，但是術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂對患者預后視功能的恢復產生一定的影響。此結果還表明白對內障患者而言，越早發(fā)現(xiàn)，越早進行治療，盡量控制風險因素，減少術中晶狀體后囊膜破裂發(fā)生的風險，對患者預后視功能的恢復有促進作用。

綜上所述，性別、術前視力及晶狀體核分型是影響超聲乳化白內障吸除術中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的風險因素，且術中發(fā)生后囊膜破裂對患者預后視力的恢復造成一定的影響。對于白內障患者而言，要及時發(fā)現(xiàn)及時手術治療，控制術中晶狀體后囊膜破裂發(fā)生的風險因素，對患者的預后恢復尤其是視功能的恢復具有重要的臨床意義。

［1］ Hong A R，Sheybani A，Huang A J.Intraoperative management of posterior capsular ruptre［J］.Curr Opin Ophthalmol，2015，26 （1）：16-21.

［2］韋茹倩，藍正榮.白內障治療的研究進展［J］.當代醫(yī)學，2013，19（7）：14-16.

［3］孫濤.探討小切口非超聲乳化白內障手術的臨床效果［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（7）：73-74.

［4］林孝誠，余文達，陳瑾.超聲乳化白內障吸除術中后囊膜破裂的處理體會［J］.國際眼科雜志，2013，12（2）：2504-2506.

［5］ Pokroy R，Du E，Alzaga A，et al.Impact of simulator training on resident cataract surgery［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251（3）：777-781.

［6］吳柄成，戴紅梅，李蘭，等.小切口非超聲乳化白內障摘除術與超聲乳化白內障吸除術的對比［J］.國際眼科雜志，2015，5（12）：883-886.

［7］章露易.白內障超聲乳化術中后囊膜破裂風險因素分析［D］.杭州：浙江大學，2013.

［8］楊建，吳兵，秦海燕，等.青光眼白內障聯(lián)合手術中晶狀體前囊膜的應用［J］.國際眼科雜志，2012，12（5）：917-920.

［9］趙吉飛，杜建英，許淑云，等.白內障超聲乳化術中后囊破裂原因分析及其對視力的影響［J］.國際眼科雜志，2011，8 （9）：1461-1463.

［10］楊大為，白潔，郭立蘭.老年白內障超聲乳化術并發(fā)癥的防范對策［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6（33）：178.

［11］曹小川.超聲乳化人工晶體植入術治療高度近視白內障42例［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（25）：156-157.

［12］章露易，徐雯，姚克，等.超聲乳化白內障吸除術中晶狀體后囊膜破裂風險因素分析［J］.中華眼科雜志，2015，51（4）：282-287.

［13］ Narendran N，Jaycock P，Johnston R L，et al.The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55567 operations：risk stratification for posterior capsule rupture and vitreous loss［J］. Eye（Lond），2009，23（1）：31-37.

［14］宋媛，王彩霞，王秋美.小切口白內障術中后囊膜破裂的原因及處理方法［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（32）：74-75.

［15］朱俊東，謝麗蓮，陳文芳.白內障超聲乳化術的并發(fā)癥及處理［J］.國際眼科雜志，2013，13（1）：88-91.

［16］ Agrawal R，Murthy S，Sudha K，et al.Cataract surgeryin uveitis［J］.IntJ Inflam，2012，20（10）：548-453.

［17］文飛，李斌，李發(fā)雯，等.中國人群白內障發(fā)病危險因素的Meta分析［J］.國際眼科雜志，2016，16（3）：446-449.

［18］李帥飛，陳彬川，雷方.超聲乳化針頭影響白內障超聲乳化吸出術效率和安全性的研究進展［J］.眼科新進展，2016，36 （1）：88-91.

［19］黃曉瑛，趙平，閆志鵬，等.超聲乳化白內障吸除術治療Fuchs綜合征并發(fā)白內障的療效觀察［J］.中華眼科醫(yī)學雜志，2013，3（6）：335-337.

［20］奚婷，張春.不同術式對白內障患者視力和并發(fā)癥的影響［J］.中華眼科醫(yī)學雜志，2013，3（5）：289-293.

［21］董光明.白內障手術中后囊膜破裂的原因探討［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17（20）：166-167.

［22］杜斌，李天明.超聲乳化白內障手術中后囊膜破裂的臨床探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（15）：2313-2314.

The Prognosis and Risk Factors of Posterior Capsule Rupture in Phacoemulsification of Cataract

XIE Tao，YANG Ya-xin，LI Xin-xia.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：015-019

Objective：To investigate the prognosis and risk factors of posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract.Method：A total of 1302 eyes in 1267 patients with cataract were treated in our hospital with phacoemulsification surgery from December 2009 to December 2015.The patients that occurred posterior capsule rupture during intraoperative were divided into observation group（45 cases），and randomly selected patients with 1∶4 ratio into control group（180 cases）.The age，gender，medical history，eye categor，cataract type，preoperative intraocular pressure，preoperative retinal electrophysiological results，preoperative and postoperative visual acuity，visual acuity，grading history，smoking history and drinking history of all patients were statistically analyzed，and analyzed the prognosis and risk factors of posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract.Result：The risk factors of posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract were gender，preoperative visual acuity and the nuclear stages （P＜0.05）.The rate of intraoperative posterior capsule rupture in men was significantly higher than that in women（P＜0.05）.The nuclear stages in type Ⅲ and above of observation group was significantly higher than that of control group（P＜0.05）.The visual acuity in preoperative and postoperative of observation group were significantly worse than of control group P＜0.05）.The visual acuity in postoperative of two group had improved，the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：The risk factors of posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract are gender，preoperative visual acuity and the nuclear stages，and intraoperative posterior capsule rupture has impacted on the prognosis of patients with visual acuity recovery.

Phacoemulsification surgery； Posterior capsule rupture； Risk factors； Prognosis

國家自然科學基金（1400070163）

①新疆阿克蘇市兵團第一師醫(yī)院 新疆 阿克蘇 843000通信作者：謝濤

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.004

2016-01-29） （本文編輯：蔡元元）