李潤林　張　輝　洪李萍江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院麻醉科，江蘇揚州　225200

小劑量右美托咪定與氯胺酮對瑞芬太尼全身麻醉后痛覺過敏的影響分析

李潤林張輝洪李萍
江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院麻醉科，江蘇揚州225200

目的探討瑞芬太尼全身麻醉中應用小劑量右美托咪定與氯胺酮對麻醉后痛覺過敏的影響。方法選取本院2014年1月～2015年6月?lián)衿谑中g全身麻醉患者96例，所有患者術中均采用瑞芬太尼復合異丙酚麻醉方式，隨機將其分為A組、B組與C組各32例，A組患者麻醉前給予生理鹽水10mL，B組患者采用右美托咪定0.5μg/kg，C組患者應用氯胺酮0.5mg/kg，依次比較三組患者麻醉后痛覺過敏情況，并開展臨床分析。結(jié)果 B組與C組患者在術后30min、60min、90min與120min時間點的VAS評分均顯著低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，B組與C組患者停止麻醉至明顯疼痛時間、應用嗎啡至起效時間以及麻醉恢復室內(nèi)嗎啡總用量同A組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但上述指標B組與C組患者間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論瑞芬太尼全身麻醉時應用小劑量右美托咪定與氯胺酮均可良好減輕患者的術后痛覺過敏情況，其臨床應用效果基本相當。

瑞芬太尼；右美托咪定；氯胺酮；痛覺過敏

［Abstract］Objective To investigate the influences of small doses of dexmedetomidine and ketamine on hyperalgesia after the anesthesia in remifentanil anesthesia.M ethods 96 cases of patients underwent elective surgery under general anesthesia from January 2014 to June 2015 were selected，and given remefentanil combined propofol anesthesia during the surgery，randomly divided into group A，group B，group C，each group contained 32 cases.Group A was given 10mL saline befor anesthesia，group B was given 0.5μg/kg dexmedetomidine，group Cwas given 0.5mg/kg ketamine.The hyperalgesia conditions after anesthesia of these three groups were successively compared and clinical analyzed.Results The VAS scores 30 min，60 min，90 min and 120 min after the surgery in the group B and group C were significantly lower than the group A，with statistical significance（P＜0.05）；meanwhile，the stop anesthesia time to significant pain，morphine until the onset time and the total amount ofmorphine in the group B and group C had significant differences compared with group A，with statistical significance（P＜0.05）.But there were no statistical significances between the indicators above in group B and group C（P＞0.05）.Conclusion The implementation of small doses of dexmedetomidine and ketamine in the remifentanil anesthesia can well reduce the patient's postoperative hyperalgesia case，the clinical effect is roughly equal.

［Key words］Remifentanil；Dexmedetomidine；Ketamine；Hyperalgesia

瑞芬太尼主要為μ阿片受體激動劑［1］，是臨床手術中常用麻醉藥物，但大部分患者經(jīng)麻醉手術后常發(fā)生痛覺過敏反應［2］，多具有難以控制劇烈疼痛等表現(xiàn)，不但會增加術后相關鎮(zhèn)痛藥物的用量，還會影響其麻醉蘇醒狀況。既往研究中認為右美托咪定與氯胺酮預注射可顯著緩解該種痛覺過敏情況［3］，本研究為明確兩種藥物對痛覺過敏的抑制效果，分別針對瑞芬太尼全麻患者應用小劑量右美托咪定與氯胺酮，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年1月～2015年6月96例擇期手術全身麻醉患者作為研究對象，所有病例術中均行瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉方式，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，術前2 d內(nèi)均未應用鎮(zhèn)痛類藥物，且既往無疼痛病史與藥物依賴史。隨機分為A組、B組與C組各32例，A組患者中男19例，女13例，平均年齡（37.8± 11.2）歲，平均體重（56.7±4.2）kg；B組患者中男18例，女14例，平均年齡（38.0±10.8）歲，平均體重（57.2± 4.1）kg；C組患者中男20例，女12例，平均年齡（37.4±11.4）歲，平均體重（56.9±4.4）kg。三組病例基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

三組患者術前均給予心率、血壓、脈搏等常規(guī)監(jiān)測，在麻醉誘導前30min，A組患者靜注生理鹽水10 mL，B組患者靜注0.5μg/mL右美托咪定10 mL，C組患者靜注0.5 mg/kg氯胺酮10 mL，輸注速率為1mL/min。麻醉誘導采用瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注，瑞芬太尼靶濃度3 ng/mL，異丙酚靶濃度5μg/mL，觀察患者臨床表現(xiàn)，待意識消失后加用阿曲庫銨0.2mg/kg，并給予氣管插管及機械通氣。術中維持麻醉仍采用瑞芬太尼復合異丙酚，瑞芬太尼靶濃度3 ng/mL，持續(xù)調(diào)整異丙酚靶濃度以保證血壓水平趨于穩(wěn)定狀態(tài)。觀察患者收縮壓水平，如降低幅度超過20%則逐漸遞減異丙酚靶濃度，升高幅度超過20%則逐漸遞增其靶濃度，增減幅度均為0.5μg/mL，患者收縮壓嚴重下降時可酌情給予麻黃堿5mg。術中依據(jù)實際需要可適時增用阿曲庫銨，單次應用劑量為5 mg，監(jiān)測患者心率不足45次/min時可給予阿品托0.5 mg。縫合結(jié)束后停止輸注泵，待患者呼之睜眼且逐漸恢復自主呼吸后將氣管導管拔除，轉(zhuǎn)送至麻醉恢復室，再由麻醉醫(yī)師持續(xù)觀察2 h。

表1　三組患者術后疼痛程度（VAS評分）比較（±s，分）

表1　三組患者術后疼痛程度（VAS評分）比較（±s，分）

組別　n　15 min　30min　60 min　90min　120 min　F時間　　P時間A組B組C組32 32 32 12.548 10.217 11.095 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 F組間P組間2.1±0.5 2.2±0.6 2.2±0.5 1.206 ＞0.05 5.6±1.3 2.7±0.8 3.1±0.6 12.374 ＜0.05 4.3±0.8 2.4±0.6 2.6±0.4 13.851 ＜0.05 3.4±0.7 2.0±0.3 2.2±0.5 12.983 ＜0.05 2.7±0.6 1.4±0.4 1.5±0.3 11.629 ＜0.05

1.3觀察指標

觀察三組患者在麻醉恢復室中的基本表現(xiàn)，持續(xù)對患者采用視覺模擬評分法（VAS）開展疼痛程度評估，疼痛評分為0～10分，表示無痛到劇烈疼痛，患者根據(jù)自覺疼痛狀況選取最為適合數(shù)值。評估分值≥4分時靜注嗎啡1 mg，待用藥5 min后再行VAS評估，持續(xù)用藥至分值＜4分。統(tǒng)計各組患者停止麻醉至明顯疼痛（VAS≥4分）時間、應用嗎啡至起效（VAS＜4分）時間以及麻醉恢復室內(nèi)嗎啡總用量。分別記錄患者術后15 min、30 min、60 min、90 min與120 min的VAS評分，并觀察各組患者的不良反應。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1三組患者術后疼痛程度比較

三組患者術后15 min的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但術后30min、60min、90min與120min，B組與C組患者的評分均顯著低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2三組患者麻醉恢復室內(nèi)疼痛情況比較

B組與C組患者停止麻醉至明顯疼痛時間、應用嗎啡至起效時間以及麻醉恢復室內(nèi)嗎啡總用量同A組患者比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組患者麻醉恢復室內(nèi)疼痛情況比較（±s）

表2　三組患者麻醉恢復室內(nèi)疼痛情況比較（±s）

組別　n　停止麻醉至明顯疼痛時間（min）應用嗎啡至起效時間（min）麻醉恢復室內(nèi)嗎啡總用量（mg）A組B組C組32 32 32 F組間P組間16.1±3.9 25.8±4.1 25.4±5.9 15.318 ＜0.05 5.6±1.1 2.6±0.6 2.6±0.7 9.146 ＜0.05 11.8±2.7 4.1±0.7 4.0±0.6 12.629 ＜0.05

2.3三組患者麻醉不良反應比較

三組患者麻醉不良反應情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　三組患者麻醉不良反應比較［n（%）］

3　討論

瑞芬太尼為新型超短效阿片受體激動劑［4］，能夠選擇性作用在μ受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及增強肌張力等效應，不但起效迅速，也可顯著緩解傳統(tǒng)阿片樣藥物應用后呼吸抑制等情況［5］，已成為全麻手術中常用藥物。但相關研究表現(xiàn)采用瑞芬太尼靜脈全麻后，受瑞芬太尼酸等代謝物影響使其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短［6］，進而常發(fā)生痛覺過敏等不良表現(xiàn)，以致患者蘇醒后便伴隨嚴重疼痛，促使術后追加鎮(zhèn)痛藥量明顯增多。目前，相關研究已表示全麻前應用右美托咪定與氯胺酮可緩解瑞芬太尼所形成的痛覺過敏情況［7，8］，對減輕患者術后疼痛程度、抑制術后鎮(zhèn)痛藥物應用量均有良好作用［9，10］。分析其原因主要為瑞芬太尼作用于環(huán)磷腺苷中，促使N-甲基-D-天冬氨酸受體大量激活，使得神經(jīng)元興奮度不斷升高，進而自覺疼痛感受更為敏感［11，12］。而右美托咪定與氯胺酮對N-甲基-D-天冬氨酸受體具有良好阻滯作用［13］，從而對外周刺激所形成的中樞性痛覺敏化具有良好預防功效［14-19］。

本研究患者經(jīng)臨床用藥后，其術后疼痛程度及麻醉恢復室表現(xiàn)狀況均存在明顯差異。B組與C組患者術后15min疼痛程度與A組比較基本相當，但術后30 min、60 min、90 min與120 min等時間點的疼痛VAS評分均顯著低于A組，提示麻醉誘導前給予小劑量右美托咪定與氯胺酮均可顯著緩解患者術后疼痛程度，對其預后恢復具有積極推動作用。同時，B組與C組患者進入麻醉恢復室后便給予全面臨床觀察，兩組患者自停止麻醉至明顯疼痛的時間顯著高于A組，而應用嗎啡至起效的時間以及麻醉恢復室內(nèi)嗎啡應用總用量均明顯低于A組，提示全麻前應用小劑量右美托咪定與氯胺酮不但可緩解自覺疼痛發(fā)生時間，也能良好降低術后嗎啡應用劑量，為患者臨床安全性也奠定了良好基礎。但B組與C組患者術后相關表現(xiàn)比較并不存在顯著差異，表現(xiàn)右美托咪定與氯胺酮應用效果基本相當。另外，三組患者麻醉相關不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，進一步證實瑞芬太尼全麻前給予兩種藥物小劑量預注射并不會引發(fā)明顯的麻醉風險問題，其安全程度較為滿意。

綜上所述，瑞芬太尼全身麻醉時應用小劑量右美托咪定與氯胺酮均可良好減輕患者的術后痛覺過敏情況，其臨床應用效果基本相當，適宜推廣應用。

［1］Abukawa H，Matsuo A，Watanabe M，et al.A randomized trial to identify themost effective dose of remifentanil during le fort Iosteotomy［J］.JOral Maxillofac Surg，2015，10 （15）：273-276.

［2］陳琴，章玲賓，樊理華.右美托咪定復合氯胺酮對瑞芬太尼術后痛覺過敏的影響［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（9）：815-817.

［3］張衛(wèi)，周立君，張潔，等.不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預防瑞芬太尼復合麻醉后痛覺過敏的效果比較［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（5）：435-438.

［4］梁勝鳳，阮家信，張磊，等.低位硬膜外麻醉復合全麻對下腹部手術后痛覺過敏的影響［J］.廣東醫(yī)學，2014，35（21）：3348-3350.

［5］Kim N，Yoo YC，Lee SK，et al.Comparison of the efficacy and safety of sedation between dexmedetomidine-remifentanil and propofol-remifentanil during endoscopic submucosal dissection［J］.World JGastroenterol，2015，21（12）：2671-2678.

［6］Zhang C，Li SS，Zhao N，et al.Phosphorylation of the GluN1 subunit in dorsal horn neurons by remifentanil：A mechanism for opioid-induced hyperalgesia［J］.Genet Mol Res，2015，14（1）：1846-1854.

［7］張骍，李興福，王公校，等.小劑量氯胺酮復合右美托咪定預防瑞芬太尼麻醉后急性疼痛的臨床觀察［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（4）：965-967.

［8］于鐵莉，岳文慧，王金城，等.不同劑量右美托咪定對全身麻醉蘇醒期應激反應的影響［J］.重慶醫(yī)學，2014，43 （34）：4664-4666.

［9］端木家啟，羅文杰.右美托咪定對神經(jīng)外科手術全身麻醉鎮(zhèn)靜深度的影響［J］.上海醫(yī)學，2014，37（10）：887-889.

［10］王哲銀，楊亞麗，馬立剛.小劑量氯胺酮輔助全身麻醉的效果觀察［J］.海南醫(yī)學，2011，22（20）：57-58.

［11］Gupta K，Maggo A，Jain M，et al.Blood glucose estimation as an indirect assessment ofmodulation of neuroendocrine stress response by dexmedetomidine versus fentanyl premedication during laparoscopic cholecystectomy：A clinical study［J］.Anesth Essays Res，2013，7（1）：34-38.

［12］Rabiee M，Alijanpour E，Jabbari A，et al.Comparison of sodium diclofenac，ketamine and propofol with fentanyl andmidazolam in balanced anaesthesia［J］.Anesth Essays Res，2011，5（2）：176-181.

［13］朱藝霞.右美托咪定及小劑量氯胺酮對小兒全身麻醉蘇醒期躁動的療效對比［J］.中國當代醫(yī)藥，2014，21 （33）：92-94.

［14］張敏.右美托咪定輔助全身麻醉效果及安全性評價［J］.中國傷殘醫(yī)學，2015，23（1）：63-65.

［15］黎衛(wèi)華，張嬋娟，莫志偉，等.小劑量氯胺酮復合異丙酚用于老年患者全麻誘導的臨床觀察［J］.河北醫(yī)學，2011，17（8）：1088-1089.

［16］章妙青，陳新忠.不同劑量右美托咪定預給藥對瑞芬太尼致術后疼痛與痛覺過敏的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（17）：4-7

［17］王智鈞，譚素云，肖圣華，等.右美托咪定聯(lián)合超低劑量納洛酮預防瑞芬太尼麻醉誘發(fā)術后痛覺過敏的臨床研究［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（21）：45-48.

［18］楊晴，林旭紅，丁濤，等.右美托咪定用于預防瑞芬太尼停藥后痛覺過敏的效果觀察［J］.中國當代醫(yī)藥，2014，21（29）：83-85.

［19］周洪彬，黃煥森，吳鈿生，等.右美托咪定對瑞芬太尼復合全麻術后舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（10）：23-25.

Influences analysis of small doses of dexmedetom idine and ketam ine on hyperalgesia after anesthesia in rem ifentanil anesthesia

LIRunlinZHANG Hui HONG Liping
Department of Anaesthesia，Jiangdu People's Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province，Yangzhou225200，China

R614

B

1673-9701（2016）20-0098-03

2015-12-16）