許圣威　陳玲玲　崔紅燕廈門(mén)市海滄醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建廈門(mén)　361000

內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的臨床診斷價(jià)值

許圣威陳玲玲崔紅燕
廈門(mén)市海滄醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建廈門(mén)361000

目的 評(píng)價(jià)內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液患者中的臨床診斷價(jià)值，分析不同病因胸腔積液的胸腔鏡下表現(xiàn)，并評(píng)估手術(shù)安全性。方法回顧性總結(jié)經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡診斷的30例不明原因胸腔積液患者的臨床資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果30例患者均成功接受內(nèi)科胸腔鏡檢查及多部位病理活檢；最后診斷：惡性間皮瘤4例，胸膜轉(zhuǎn)移瘤14例，結(jié)核性胸膜炎10例，非特異性炎癥2例。全部患者手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)最終病理結(jié)果，比照內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤多為血性胸水，鏡下常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，呈灰白色多見(jiàn)；結(jié)核性胸膜炎的特征性表現(xiàn)為胸膜彌漫分布的大小均勻的粟粒樣灰白色或粉紅色結(jié)節(jié)伴有胸膜粘連。結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液診斷有較高的臨床價(jià)值，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，是一項(xiàng)有效、診斷率高的檢查方法，值得臨床借鑒和推廣。

內(nèi)科胸腔鏡；不明原因；胸腔積液；臨床診斷價(jià)值

［Abstract］Objective To evaluate the diagnostic value ofmedical thoracoscopy in clinical patientswith pleural effusion of unknown causes，and analyze the different causes of pleural effusion thoracoscopy performance and to assess the safety of surgery.M ethods A retrospective clinical data bymedical thoracoscopy diagnosis of 30 cases of patientswith pleural effusion of unknown cause were statistically analyzed.Results 30 patients were successfully accepted medical thoracoscopy andmulti-site biopsy；final diagnosis:four cases ofmalignantmesothelioma；pleuralmetastases in 14 cases；10 cases of tuberculous pleurisy；nonspecific inflammation in 2 cases.All patients with successful surgery，intraoperative and postoperative no serious complications occurred.And according to the final pathology results，combined with themedical endoscopic thoracoscopic found tumorswere bloody pleural effusion，usuallymicroscopic single ormultiple nodules of varying sizes，pale common；tuberculous pleurisy characteristic performance of diffuse pleural uniform size distribution ofmiliary white or pink noduleswith pleural adhesions.Conclusion Themedical thoracoscopy pleural effusion of unknown causes has high clinical value，surgical trauma，safety，and the operation is relatively simple，is an effective，high rate of diagnosticmethods，isworthy of learning and promotion.

［Key words］Medical thoracoscopy；Unknown cause；Pleural effusion；Clinical diagnostic value

胸腔積液（胸水）在臨床經(jīng)常見(jiàn)到，是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式，其原因多種多樣，有惡性腫瘤、炎癥、全身性疾病、心肝腎疾病等。多數(shù)胸腔積液的性質(zhì)通過(guò)胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮閉式胸膜活檢等手段結(jié)合臨床可明確診斷，但仍有10%～27%的胸腔積液難以明確病因［1］，從而喪失最佳治療時(shí)機(jī)。內(nèi)科胸腔鏡作為一種侵入性檢查，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、觀察視野清晰、安全有效等優(yōu)點(diǎn)［2］，可顯著提高胸腔積液的診斷陽(yáng)性率。

本文回顧我科于2014年7月～2015月12月收治的30例不明原因胸腔積液患者進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查，探討內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院2014年7月～2015年12月在呼吸內(nèi)科住院治療，經(jīng)臨床癥狀及體征、胸部CT、胸水彩超、腫瘤標(biāo)記物及胸腔閉式引流管引流后胸水常規(guī)與生化、脫落細(xì)胞學(xué)等檢查仍然無(wú)法明確病因的30例患者，30例患者均接受內(nèi)科胸腔鏡檢查。其中，男22例，女8例；年齡25～81歲，平均60.56歲；病程2周～6個(gè)月。所有接受內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者在術(shù)前均簽知情同意書(shū)，且手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。

1.2檢查方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 檢查前常規(guī)完成血常規(guī)、凝血功能、HIV、梅毒、乙肝病毒、心電圖、肝腎功能等相關(guān)化驗(yàn)及檢查，評(píng)估手術(shù)的可行性及安全性［3］。術(shù)前患側(cè)胸腔彩超或CT了解患側(cè)胸腔積液量及胸膜粘連情況，并確定手術(shù)切口部位；若胸水量少，可注入少量空氣造成人工氣胸，必要時(shí)復(fù)查胸部CT觀察人工氣胸形成情況［4］。

1.2.2操作過(guò)程 手術(shù)在內(nèi)科胸腔鏡檢查室進(jìn)行，采用奧林巴斯電子內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行操作。術(shù)前半小時(shí)肌肉注射哌替定100 mg?；颊呷〗?cè)臥位，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征及持續(xù)低流量吸氧。取患側(cè)腋中線4～6肋間為手術(shù)切口，或根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點(diǎn)，避開(kāi)黏連帶；常規(guī)消毒、鋪巾，在切口處予2%利多卡因5～10 mL逐層浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜［5］。切開(kāi)皮膚1.0～1.5 cm的切口，用止血鉗鈍性分離至胸膜，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入，更換軟性troucal，將胸腔鏡沿troucal送入胸腔。首先將胸腔積液吸盡大部分后送入胸腔。按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序詳細(xì)觀察壁層和臟層胸膜、橫膈和縱隔，對(duì)可疑病變進(jìn)行多部位活檢，最少取4～6塊組織送病理檢查；如遇到胸腔粘連，可鈍性分離或采用電切電灼松懈粘連帶。術(shù)后退出胸腔鏡，置入引流管，連接水封瓶［6］。

1.3觀察指標(biāo)

觀察內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果及并發(fā)癥情況。

2　結(jié)果

2.1內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果

在不明原因胸腔積液30例患者中，患者均成功接受內(nèi)科胸腔鏡檢查及多部位取材病理活檢；內(nèi)科胸腔鏡的鏡下表現(xiàn)結(jié)果顯示：腫瘤多為血性胸水，鏡下常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，呈灰白色多見(jiàn)（圖1）；結(jié)核性胸膜炎的特征性表現(xiàn)為胸膜彌漫分布的大小均勻的粟粒樣灰白色或粉紅色結(jié)節(jié)伴有胸膜粘連（圖2）。結(jié)合內(nèi)科胸腔鏡鏡下表現(xiàn)及最后病理，病因確診為：惡性間皮瘤4例，胸膜轉(zhuǎn)移瘤14例，結(jié)核性胸膜炎10例，非特異性炎癥2例。其中1例鏡下表現(xiàn)為壁層胸膜廣泛纖維化附著，彌漫性大小不等白色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，本考慮為結(jié)核，后經(jīng)病理確診為腺癌，其他29例鏡下表現(xiàn)均與最后病理相符。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后主要并發(fā)癥為疼痛，主訴傷口疼痛者占86.67% （26/30），多與胸膜腔內(nèi)留置引流管有關(guān)，對(duì)癥治療可緩解；發(fā)生輕度皮下氣腫者占6.67%（2/30），與切口縫合欠緊密有關(guān)，3 d內(nèi)均可自行吸收。所有內(nèi)科胸腔鏡檢查病例均未出現(xiàn)空氣栓塞、切口感染、膿胸及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。

圖1　胸膜轉(zhuǎn)移瘤　

圖2　結(jié)核性胸膜炎

3　討論

胸腔積液是臨床上常見(jiàn)的一種臨床征象，由多種原因引起，既可以是胸膜原發(fā)病變，或繼發(fā)于肺部惡性腫瘤所致，也可以是全身疾病的局部表現(xiàn)；其病因診斷有時(shí)非常棘手，一直是臨床上比較重視的問(wèn)題。傳統(tǒng)方法是經(jīng)皮胸腔穿刺抽液送檢，如生化、常規(guī)、微生物、脫落細(xì)胞等檢查，但其敏感性和特異性較低，明確診斷需要進(jìn)行胸膜活檢以獲得病理［7］。目前臨床上常用的活檢方法為經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢和經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜活檢。經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢因操作時(shí)具有盲目性而導(dǎo)致活檢病理確診率較低。而內(nèi)科胸腔鏡可胸腔鏡直視下活檢則提高活檢確診率。因此內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為診斷不明病因胸腔積液的重要手段，特別是常規(guī)胸穿細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)和經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢不能確診時(shí)，更顯示其明顯優(yōu)越性［8］。

內(nèi)科胸腔鏡檢查由內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立操作，無(wú)需麻醉醫(yī)生參與；它利用胸腔鏡前端可彎曲的部分可以從多方向多角度觀察胸膜病變情況，能夠在直視下觀察胸膜腔的變化，并可快速準(zhǔn)確進(jìn)行胸膜壁層和（或）臟層胸膜病理活檢，以指導(dǎo)診斷［9］。它屬微創(chuàng)介入檢查，在局部麻醉下進(jìn)行，整個(gè)操作過(guò)程中可以和患者進(jìn)行交流，其創(chuàng)傷只相當(dāng)于胸腔閉式引流。因內(nèi)科胸腔鏡能夠直視下觀察胸腔病變狀況，結(jié)合活檢病理，可明顯提高不明原因胸腔積液的病因診斷。回顧性研究我院30例有關(guān)資料，不明病因胸腔積液以腫瘤為首要病因，以腺癌轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)，其次是結(jié)核性胸腔積液；第三位是間皮瘤。由于不同疾病引起的胸腔積液在胸腔鏡下的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)各具特點(diǎn)，各有不同的表現(xiàn)，總結(jié)如下：①如腫瘤多以血性胸水多見(jiàn)，胸膜粘連少見(jiàn)，病變可為局限或彌漫性改變，為單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，呈灰白色多見(jiàn)［10］。②結(jié)核性胸膜炎典型鏡下表現(xiàn)為胸膜彌漫性充血水腫及粟粒性多發(fā)結(jié)節(jié)、呈灰白色或淡紅色粟粒樣或肉芽腫，以壁層后肋胸膜近膈肌處或膈肌胸膜多見(jiàn)，伴有胸膜肥厚、纖維粘連，有時(shí)可見(jiàn)黃白色干酪樣壞死物［11］。③惡性間皮瘤的典型特點(diǎn)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)的葡萄或駝峰樣外觀，且壁層胸膜纖維化變得光滑堅(jiān)硬不易活檢到組織并有血性胸液［12］。因此，通過(guò)進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查，能夠直視下評(píng)價(jià)胸膜病變、肺等病變情況，可初步判斷病因。但不同疾病引起的鏡下表現(xiàn)有所重疊，如結(jié)核性胸膜炎典型鏡下表現(xiàn)為干酪樣壞死，但有時(shí)腫瘤和結(jié)核鏡下形態(tài)相近難以區(qū)別；血性胸腔積液常見(jiàn)于惡性腫瘤，但也見(jiàn)于部分結(jié)核性胸膜炎患者；少數(shù)胸膜間皮瘤可以僅表現(xiàn)為胸膜充血、肥厚，所以胸腔鏡鏡下表現(xiàn)只能作為診斷參考，不能作為確診依據(jù)［13］，此時(shí)可通過(guò)胸腔鏡直視下病理活檢，提高不明原因胸腔積液診斷陽(yáng)性率。本組資料有1例患者，男性，42歲，因胸悶入院；胸部CT檢查提示為右側(cè)大量胸腔積液，右中下肺肺不張，右上肺炎癥，右側(cè)胸腔穿刺顯示胸水為黃色，送檢病理未找到腫瘤細(xì)胞，胸水CEA正常，CA125升高，內(nèi)科胸腔鏡鏡下表現(xiàn)為壁層胸膜廣泛纖維化附著，彌漫性大小不等白色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，當(dāng)時(shí)鏡下考慮為結(jié)核性胸膜炎可能，但后經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢病理明確診斷為肺腺癌轉(zhuǎn)移瘤，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。本研究結(jié)果指出，內(nèi)科胸腔鏡除了對(duì)不明病因胸腔積液具有良好的鑒別診斷外，還有助于肺癌、胸膜轉(zhuǎn)移瘤以及惡性胸膜間皮瘤的分期，指導(dǎo)后續(xù)治療，具有良好的適用性［14］；如對(duì)于懷疑結(jié)核性胸膜炎的，經(jīng)胸腔鏡明確診斷后，可早期給予抗結(jié)核治療，減少后期胸膜粘連。

內(nèi)科胸腔鏡的常見(jiàn)并發(fā)癥主要為持續(xù)漏氣、術(shù)后發(fā)熱、胸膜反應(yīng)、皮下或縱膈氣腫、出血及胸痛、膿胸、胸腔感染等［15-17］。而本組患者術(shù)后主要并發(fā)癥為疼痛，考慮與留置引流管有關(guān)，給予止痛對(duì)癥處理，癥狀緩解，且予拔除引流管后均未再出現(xiàn)疼痛不適。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，排除引流管不暢后，主要考慮與傷口皮下縫合過(guò)松有關(guān)，予加壓包扎處理，3～5 d后氣腫均完全吸收。所有患者均未出現(xiàn)空氣栓塞、切口感染、膿胸及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。因此，只要術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者，操作規(guī)范，內(nèi)科胸腔鏡是非常安全的操作，對(duì)于肺功能差及體質(zhì)較差者均可耐受。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、視野清晰、可鏡下直視觀察整個(gè)胸膜腔、重復(fù)性好、患者依從性和耐受性好等特點(diǎn)，可較早明確胸腔積液病因，對(duì)不明原因胸腔積液的患者具有較高的診斷確診率，是一項(xiàng)值得臨床廣泛推廣的微創(chuàng)檢查，可極大提高呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)胸膜疾病的診療水平。

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Clinical diagnostic value of medical thoracoscopy in p leural effusion of unknown causes

XU Shengwei CHEN LinglingCUIHongyan
Department of Respiratory Medicine，Xiamen Haicang Hospital，Xiamen361000，China

R561.3

B

1673-9701（2016）20-0069-03

2016-04-23）