趙剛　高峻　李勝偉　趙世輝　張朝陽(yáng)　馮大猛

[摘要]目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的安全性及有效性。方法 從2014年8月～2015年5月連續(xù)觀察SILA技術(shù)下的56例患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 56例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為20～52min（中位35min），2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（3.6%），1例患者出現(xiàn)切口下積液，1例患者術(shù)后盆腔積液（80mL），給予觀察治療痊愈。結(jié)論 SILA技術(shù)是安全可行的，適用于慢性及急性闌尾炎，在有豐富腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施下是安全有效的。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；單孔；闌尾炎；闌尾切除術(shù)

[中圖分類號(hào)]R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）12-153-03

和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)以及結(jié)直腸癌根治術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到證實(shí)。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于降低了患者術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，縮短了患者的住院時(shí)間，加快了患者術(shù)后的恢復(fù)。創(chuàng)傷更小的腹腔鏡技術(shù)，如單孔的腹腔鏡技術(shù)（single-incision laparoscopic surgery，SILS）和經(jīng)自然腔道的腹腔鏡技術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），可進(jìn)一步提高手術(shù)療效，甚至達(dá)到無(wú)疤手術(shù)的效果。由于經(jīng)自然腔道的腹腔鏡技術(shù)要求高，需要特殊的器械，目前尚難廣泛開(kāi)展。目前SILS被視為一種可推廣的腹腔鏡技術(shù)。

腹腔鏡技術(shù)在治療急性闌尾炎方面以其優(yōu)越性已得到了廣泛開(kāi)展。三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)（conventional laparoscopic appendectomy，CLA）以其安全、有效、微創(chuàng)以及可接受的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛和減少了的術(shù)后并發(fā)癥，適合于各種病理類型的闌尾炎。汝州市第一人民醫(yī)院普外科在CLA技術(shù)熟練的基礎(chǔ)上，近期開(kāi)展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（single-port laparoscopic appendectomy，SILA），現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2014年8月～2015年5月，56例患者在我院普外科完成手術(shù)。其中，男38例，女18例，年齡14-78歲。其中，急性單純性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎42例，急性壞疽性闌尾炎10例?；颊呷脒x條件如下：（1）經(jīng)詢問(wèn)病史、查體，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲或者CT檢查診斷為急性闌尾炎的患者；（2）有下腹部手術(shù)史，腹痛超過(guò)一周，心肺功能不佳等手術(shù)禁忌，不能排除盲腸腫瘤的患者被排除。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)醫(yī)師選擇 腹腔鏡闌尾切除術(shù)在我院開(kāi)展5年余，共完成手術(shù)800余例，所有手術(shù)有兩名醫(yī)師完成，每名醫(yī)師完成常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)至少200例。

1.2.2手術(shù)技術(shù) 患者于全身麻醉下，取頭低腳高位30°，左側(cè)傾斜15°，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者及助手位于患者左側(cè)，監(jiān)視器位于術(shù)者對(duì)面，取臍下緣偏右2.5cm切口，置入10mm戳卡，建立氣腹，探查腹腔，并與9點(diǎn)及3點(diǎn)鐘方向依次置入10mm、5mm戳卡，兩戳卡之間保留組織防漏氣。吸凈結(jié)腸旁溝、盆腔及兩側(cè)髂窩膿液，尋找并提起闌尾，分離周圍粘連，超聲刀離斷闌尾系膜至根部，距根部0.5cm絲線結(jié)扎，超聲刀于結(jié)扎遠(yuǎn)端切斷闌尾，取物袋于10mm戳卡處取出闌尾，蘸凈局部膿液，根據(jù)術(shù)中情況放置引流，引流管由臍部引出，觀察無(wú)活動(dòng)性出血，關(guān)閉氣腹，拔出戳卡，縫合戳孔。

1.3隨訪

術(shù)后1周、1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，術(shù)后半年患者返院進(jìn)行隨訪。

2.結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間與結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為20～52min（中位35min），術(shù)中出血量為3-30mL（中位18mL），所有患者順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及增加戳孔病例，5（8.9%）例患者放置腹腔引流管，拔管時(shí)間24-48h，引流量3-50mL（中位30mL），術(shù)后進(jìn)食時(shí)間6～48h（中位18h），住院天數(shù)2～5d（中位3d）。

2.2術(shù)后隨訪及并發(fā)癥

1例患者離院后出現(xiàn)失訪，無(wú)死亡病例發(fā)生，2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（3.6%），1例患切口下積液，1例患者盆腔積液（80mL），2例患者經(jīng)觀察處理后痊愈。隨訪1個(gè)月及半年無(wú)切口感染，腹腔膿腫形成，腹壁切口疝，術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.討論

急性闌尾炎的外科治療，經(jīng)歷了經(jīng)典的麥?zhǔn)锨锌诘浇裉鞆V泛開(kāi)展的CLA，以及新近開(kāi)展的SILA，技術(shù)的進(jìn)步明顯減低了術(shù)后的切口感染率，減少了術(shù)后患者的住院時(shí)間，降低了術(shù)中尋找闌尾的難度，擴(kuò)大了術(shù)中探查的范圍，提高了患者對(duì)切口的滿意度。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，許多外科疾病的治療方式都在發(fā)生著變化，腹腔鏡技術(shù)就是其中的代表之一，和開(kāi)腹闌尾切除術(shù)相比CLA明顯降低了切口術(shù)后的瘢痕，而SILA和CLA相比又進(jìn)一步降低了手術(shù)對(duì)腹壁的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷的減輕意味著恢復(fù)時(shí)間的縮短，術(shù)后疼痛的減輕。SILA技術(shù)由于其腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后美觀性強(qiáng)，近兩年來(lái)發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁，根據(jù)國(guó)內(nèi)外以及我們自己的經(jīng)驗(yàn)，和CLA相比SILA并沒(méi)有增加術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥，對(duì)于有熟練腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)并沒(méi)有增加手術(shù)時(shí)間，明顯提高了術(shù)后切口的美觀感，降低了術(shù)后切口疼痛的程度。

單孔腹腔鏡技術(shù)由于操作器械之間存在“筷子”效應(yīng)，以及有限的操作空間，明顯增加了操作難度，國(guó)外有專門(mén)的單孔腹腔鏡器械可降低操作難度，同時(shí)在處理闌尾根部時(shí)通過(guò)結(jié)扎夾夾閉的方法，但這可能帶來(lái)患者治療費(fèi)用的增加。應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械行SILA，對(duì)于一個(gè)有豐富腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)可以很快適應(yīng)這種操作空間的改變。SILA技術(shù)的優(yōu)勢(shì)不僅僅是隱藏臍部的切口瘢痕達(dá)到美容效果，還加快了術(shù)后患者腸道功能的恢復(fù)，首先腹部創(chuàng)傷的減少更有利于患者恢復(fù)到術(shù)前的生活狀態(tài)，其次單孔下縮小的操作空間減輕了器械對(duì)正常腸管以及其他臟器的騷擾。高質(zhì)量的腹腔探查被認(rèn)為是CLA的明顯優(yōu)勢(shì)，在實(shí)踐過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)SILA技術(shù)同樣可以完成腹腔的徹底探查。闌尾根部的結(jié)扎不管是CLA還是SILA都是一個(gè)很關(guān)鍵的步驟，用結(jié)扎夾夾閉根部的方法降低了手術(shù)操作的難度，但這可能更適合細(xì)的、炎癥不重的以及慢性闌尾炎這樣的患者，對(duì)于急性的、明顯增粗以及炎癥較重的闌尾可能不是一個(gè)好的選擇。此外，由于急性炎癥闌尾根部明顯水腫組織脆性增加，結(jié)扎夾過(guò)強(qiáng)的閉合力還可能完全切斷闌尾根部。而我們所采取的根部絲線結(jié)扎的方法，根據(jù)闌尾根部水腫程度的不同采用不同的打結(jié)力度，很好的避免了這一點(diǎn)。

隨著人們物質(zhì)生活以及健康意識(shí)的提高，患者在選擇手術(shù)方式時(shí)更在意選擇一種創(chuàng)傷更小術(shù)后切口更美觀的術(shù)式，尤其是年輕人群。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及，以及一些特殊器械的出現(xiàn)，外科醫(yī)生也在逐漸追求一種無(wú)疤的手術(shù)方式（non-sear）。SILA技術(shù)最常見(jiàn)的切口人路就是臍部，因?yàn)槟毑课挥诟共康闹醒?，可以方便的完成腹腔?nèi)大多數(shù)疾病的探查以及手術(shù)操作，同時(shí)臍部是一個(gè)血管神經(jīng)都較少分布的區(qū)域，所以可以輕易完成各種圍繞臍部的切口，此外臍部作為天然性的瘢痕很好的隱藏了手術(shù)的切口瘢痕。

綜上所述，SILA技術(shù)是安全可行的，適用于慢性及急性闌尾炎，在有豐富腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施下是安全有效的，可以作為一種闌尾炎的外科治療方式，尤其適用于對(duì)切口外觀有強(qiáng)烈要求的患者。