王豫平

[摘要]目的 觀察異常子宮出血患者行宮腔電切鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)（HER）治療的臨床療效。方法 選擇2012年1月～2013年6月，在我科行HER的患者共98例為觀察對(duì)象，術(shù)后隨訪癥狀的改善情況。結(jié)果HER手術(shù)總有效率為92.86%；術(shù)后PBAC評(píng)分較術(shù)前明顯降低（P<0.01）；術(shù)后HGB較術(shù)前明顯升高（P<0.05）。結(jié)論 HER治療異常子宮出血安全有效。

[關(guān)鍵詞]宮腔電切鏡；子宮內(nèi)膜切除術(shù)；異常；子宮出血

[中圖分類號(hào)]R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）12-83-03

異常子宮出血是圍絕經(jīng)婦女和育齡婦女常見的癥狀，一般多采用藥物和刮宮等保守治療，治療無(wú)效的患者給予子宮切除。宮腔電切鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)（HER），阻斷了子宮內(nèi)膜的功能層，使內(nèi)膜不能再生，達(dá)到治療的目的，并可以避免了子宮切除，易于患者接受。我院隨訪了98例HER后患者的子宮出血變化情況，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2013年6月，在我科就診住院的98例異常子宮出血患者為研究對(duì)象，所有患者均采用保守治療無(wú)明顯效果而行HER?；颊吣挲g最小31歲，最大55歲，平均（44.8±2.9）歲。其中，月經(jīng)量過多44例，經(jīng)期延長(zhǎng)41例，另有13例伴月經(jīng)紊亂。98例中，有10例伴有其他疾病，其中冠心病2例，再生障礙性貧血3例，原發(fā)性高血壓病5例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 98例均行子宮內(nèi)膜病理診斷，排除宮頸疾病。病理檢查結(jié)果顯示，98例中，6例復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生，8例子宮內(nèi)膜分泌期，28例子宮內(nèi)膜增殖期，57例子宮內(nèi)膜單純性增生。

1.2.2手術(shù)適應(yīng)證 （1）月經(jīng)評(píng)分（PBAC）>100，造成缺鐵性貧血；（2）保守治療無(wú)效；（3）無(wú)繼續(xù)生育要求；（4）排除子宮內(nèi)膜癌；（5）排除嚴(yán)重心肺疾??；（6）排除血液疾病。

1.3手術(shù)方法

所有患者先行子宮內(nèi)膜預(yù)處理，內(nèi)膜厚者采用負(fù)壓吸宮術(shù)薄化子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜薄者可以不做處理。隨后采用異丙酚靜脈麻醉，以5%葡萄糖溶液作為灌流液，持續(xù)灌流宮腔，術(shù)中選擇滾球電極或者環(huán)狀電極均可，將宮頸管擴(kuò)張至10mm左右，插入電切鏡，設(shè)定功率為80W左右，行子宮內(nèi)膜切除術(shù)，先切除子宮底部?jī)?nèi)膜，然后切除子宮內(nèi)膜，切除時(shí)多自9點(diǎn)鐘方向開始，自上而下逆時(shí)針進(jìn)行，切除深度可達(dá)內(nèi)膜下2～3mm。

1.4術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后主要進(jìn)行電話隨訪，1，6，12，18，24個(gè)月門診復(fù)查。主要觀察患者經(jīng)期改善情況和月經(jīng)失血圖法（PBAC）評(píng)分。經(jīng)期改善情況分：閉經(jīng)；經(jīng)量減少；經(jīng)量無(wú)變化；點(diǎn)滴狀出血；月經(jīng)正常5種類型。

經(jīng)期改善標(biāo)準(zhǔn)：閉經(jīng)：停經(jīng)3個(gè)周期以上。經(jīng)量減少：經(jīng)期及周期均正常，但經(jīng)量減少三分之一以上。經(jīng)量無(wú)變化：周期正常，經(jīng)量經(jīng)期無(wú)變化。點(diǎn)滴狀出血：周期正常，經(jīng)期正常或稍短，出血呈點(diǎn)滴狀。有效性評(píng)價(jià)：術(shù)后出現(xiàn)下列任一種類型，認(rèn)定為有效：閉經(jīng)；經(jīng)量減少；點(diǎn)滴狀出血；月經(jīng)正常。

PBAC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：受試者在使用完每一張衛(wèi)生巾后，根據(jù)每張衛(wèi)生巾的血染程度，評(píng)估月經(jīng)血量。重度：血染面積為整個(gè)衛(wèi)生巾4/5以上；中度：血染面積介于衛(wèi)生巾面積的3/5至1/3；輕度：血染面積小于衛(wèi)生巾面積的1/3。計(jì)分：重度20分，中度5分，輕度1分。對(duì)于遺失血塊，若大于1元硬幣計(jì)5分，小于1元硬幣則計(jì)1分。將每張衛(wèi)生巾的評(píng)分填于評(píng)分表中，最后統(tǒng)計(jì)積分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSSl 1.5軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1PBAC評(píng)分改善情況

術(shù)后1，6，12，18，24個(gè)月門診復(fù)查，連續(xù)復(fù)查2年。

術(shù)后1，6，12，18，24個(gè)月的PBAC評(píng)分呈現(xiàn)遞減變化。術(shù)后6個(gè)月PBAC評(píng)分（40.00±39.08）低于術(shù)后1個(gè)月PBAC評(píng)分（47.00±45.15）（t=3.362，P=0.047）；術(shù)后12個(gè)月PBAC評(píng)分（37.00±35.47）低于術(shù)后6個(gè)月PBAC評(píng)分（40.00±39.08）（t=3.235，P=0.053）；術(shù)后18個(gè)月PBAC評(píng)分（26.00±2225）低于術(shù)后12個(gè)月PBAC評(píng)分（37.00±35.47）（t=3.947，P=0.045）；術(shù)后24月PBAC評(píng)分（23.00±26.19）低于術(shù)后18個(gè)月PBAC評(píng)分（26.00±22.25）（t=3.284，P=0.052）。

術(shù)后1，6，12，18，24個(gè)月的PBAC評(píng)分均較術(shù)前明顯減少，且與術(shù)前相比，PBAC評(píng)分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。具體術(shù)后PBAC評(píng)分變化及與術(shù)前評(píng)分比較t值變化情況見表1。

2.2HER術(shù)后治療效果

98例HER術(shù)后，有效91例，74例年齡>40歲，24例年齡≤40歲，總有效率為92.86%。其中，年齡>40歲組的總有效率為94.59%，年齡≤40歲組的總有效率87.50%，兩組總有效率數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.109，P=0.035）。具體數(shù)據(jù)如表2所示。

2.3HER術(shù)前后血紅蛋白的變化

術(shù)前HGB平均為（109±23）g/L，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查HGB平均為（136±19）g/L，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.83，P=0.042）。

3.討論

異常子宮出血是影響婦女日常生活的常見因素，降低婦女生活品質(zhì)，隨著生活水平的不斷提高，廣大婦女越來(lái)越重視自身健康。宮腔鏡對(duì)異常子宮出血的診斷準(zhǔn)確率高，在臨床診斷及治療中具有至關(guān)重要的應(yīng)用價(jià)值，兼有診斷和治療的雙重作用。宮腔鏡聯(lián)合陰道B超可以明顯提高異常子宮出血的診斷率。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室致異常子宮出血發(fā)病率雖低，但是有較高的誤診、漏診率，臨床上應(yīng)引起足夠重視。異常子宮出血中主要分為功能性子宮出血、器質(zhì)性子宮出血與正常月經(jīng)周期內(nèi)膜三類，在診治過程中，要結(jié)合患者病史，及時(shí)進(jìn)行病理學(xué)檢查，盡早做出確切的診斷并選擇具有針對(duì)性的治療方案。研究表明，不同分化階段樹突狀細(xì)胞（DCs）與藥物流產(chǎn)后異常子宮出血的發(fā)生發(fā)展有密切相關(guān)性，而剖宮產(chǎn)宮壁瘢痕缺損也與異常子宮出血顯著相關(guān)，壞死性肌內(nèi)膜炎是HER術(shù)后肌層炎性反應(yīng)的首先表現(xiàn)，在愈合過程中會(huì)出現(xiàn)肉芽腫，異物反應(yīng)及瘢痕化。宮腔纖維化程度是影響內(nèi)膜去除術(shù)成功與否的主要因素。異常子宮出血主要原因有：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)切口息肉、剖宮產(chǎn)切口處血管異常、剖宮產(chǎn)切口憩室并憩室腔積血、子宮下段縫線殘留。大多異常子宮出血患者子宮本身并沒有明顯的器質(zhì)性病變，多采用保守治療，手術(shù)治療也多采用子宮內(nèi)膜去除術(shù)，在宮腔鏡直視下有利于正確判斷出血病因，便于實(shí)施個(gè)體化治療。這是治療異常子宮出血的首選。

術(shù)前薄化子宮內(nèi)膜，是HER手術(shù)成功的前提。術(shù)中要注意，內(nèi)膜切除不宜過深，由于宮角部肌層較薄，子宮內(nèi)膜切除深度一般控制在內(nèi)膜下2～3mm之內(nèi)，以防止肌層洞穿。但是切除深度有限影響預(yù)后，一方面宮角內(nèi)膜的清掃可能不夠徹底，而形成內(nèi)膜的殘留。殘留的內(nèi)膜腺體再生是術(shù)后反復(fù)異常出血的組織學(xué)基礎(chǔ)。另一方面對(duì)異位病灶位置較深的腺體破壞不足，從而影響HER療效。本組結(jié)果表明，≤40歲的患者術(shù)后閉經(jīng)率和手術(shù)有效率明顯低于>40歲的患者。提示年齡是影響HER療效的重要因素。主要是由于年輕患者血供豐富，子宮內(nèi)膜再生能力強(qiáng)，異常子宮出血不宜改善。而年長(zhǎng)患者卵巢功能衰退，子宮內(nèi)膜再生能力明顯下降，異常子宮出血會(huì)自然得到改善。本組結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，PBAC評(píng)分明顯下降，較術(shù)前有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。隨后6，12，18，24個(gè)月的PBAC評(píng)分呈現(xiàn)比較穩(wěn)定的遞減變化，沒有出現(xiàn)明顯的反復(fù)現(xiàn)象，數(shù)據(jù)表明患者術(shù)后異常子宮出血的臨床癥狀明顯改善，術(shù)后預(yù)后良好。采取宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血，能夠減少創(chuàng)傷，增強(qiáng)治療效果，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。

采用宮腔鏡下電切術(shù)的方法診治異常子宮出血，病因的檢出率與采用宮腔鏡下刮宮術(shù)的方法相似，但是臨床治療效果更為顯著。宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)異常子宮出血的療效顯著，對(duì)月經(jīng)和貧血具有明顯的改善作用，患者近、遠(yuǎn)期效果較好，值得臨床推廣。對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女異常子宮出血，給予宮內(nèi)膜電切術(shù)和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)相結(jié)合治療，療效明顯，值得深入研究。