鐘　嬋，陳慶強(qiáng)，郭　軼

(1.廣州市民政局精神病院，廣東　廣州　510430；2.廣州市惠愛醫(yī)院，廣東　廣州　510370 通信作者：郭　軼，E-mail: ankangshanshui@163.com)

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某精神病院住院藥房652例不合理處方事前干預(yù)的調(diào)查分析

鐘嬋1，陳慶強(qiáng)2，郭軼1

(1.廣州市民政局精神病院，廣東廣州510430；2.廣州市惠愛醫(yī)院，廣東廣州510370 通信作者：郭軼，E-mail: ankangshanshui@163.com)

目的對(duì)廣州市民政局精神病院住院藥房不合理處方實(shí)施事前干預(yù)的記錄進(jìn)行回顧性分析，以促進(jìn)臨床用藥合理性，保障患者用藥安全有效。方法由專職藥師對(duì)住院處方進(jìn)行審核，對(duì)2015年廣州市民政局精神病院住院藥房的不合理處方進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果2015年住院藥房共審核出652例不合理處方，不合理類型前三位分別為：超劑量用藥(56.29%)，用法不適宜(17.33%)和重復(fù)醫(yī)囑(15.03%)，涉及十類共62種藥物，排名前五位的依次為：舍曲林(12.11%)、艾司西酞普蘭(10.40%)、丙戊酸鎂(9.73%)、奧氮平(8.92%)和齊拉西酮(8.45%)。結(jié)論精神病院住院藥房不合理處方類型主要為超劑量用藥、用法不適宜和重復(fù)醫(yī)囑，涉及藥品主要為舍曲林、艾司西酞普蘭和丙戊酸鎂。

住院處方；不合理用藥；事前干預(yù)

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書[1]。處方是具有法律意義的，是患者安全用藥的保證，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。但處方點(diǎn)評(píng)是一項(xiàng)事后工作，不能糾正已發(fā)生的不合理用藥。不合理處方不但使患者得不到有效的治療，還有可能對(duì)患者造成藥源性傷害，甚至威脅生命?！短幏焦芾磙k法》[1]第三十六條規(guī)定：藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。文獻(xiàn)檢索顯示，關(guān)于門診藥房不合理處方的調(diào)查研究較多，對(duì)住院藥房不合理處方的研究較少，關(guān)于精神專科醫(yī)院住院藥房不合理處方的研究更少。廣州市民政局精神病院(以下簡稱“本院”)是廣東地區(qū)的精神科專科醫(yī)院，住院患者2000多例，對(duì)本院住院藥房不合理處方的事前干預(yù)記錄進(jìn)行調(diào)查分析具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1　資料與方法

1.1資料來源

2015年廣州市民政局精神病院藥師審方過程中對(duì)所有住院患者不合理用藥處方干預(yù)的記錄。

1.2方法

本院住院藥房發(fā)藥流程為：專職藥師每天按病區(qū)對(duì)所有住院處方進(jìn)行審核，對(duì)合格處方進(jìn)行統(tǒng)一配藥并核對(duì)后發(fā)放到病區(qū)；由該藥師按醫(yī)院對(duì)不合理處方登記，記錄患者基本情況、用藥情況、用藥不合理類型及處理結(jié)果等資料。并與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行溝通，或藥師簽字確認(rèn)后對(duì)合格處方再進(jìn)行配藥。

處方合理性的判斷：一方面以醫(yī)院的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)藥品禁忌癥、超說明書用藥注意事項(xiàng)及藥品相互作用等的警示為依據(jù) ；另外一方面藥師充分利用自身的專業(yè)技術(shù)知識(shí)，根據(jù)藥品說明書、臨床用藥須知、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2]等資料，同時(shí)征求相關(guān)專家的意見，對(duì)處方藥物的個(gè)體化治療、藥物用法用量的合理性、藥效學(xué)、藥代學(xué)方面的相互作用以及選藥的適宜性、療程的適宜性、抗菌藥物的合理應(yīng)用等方面的合理性進(jìn)行審核判斷。

本調(diào)查采用回顧性研究方法，根據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[3]及藥品說明書等，對(duì)審方藥師記錄的不合理處方數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分類。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分?jǐn)?shù)(%)、例數(shù)(n)表示。

2　結(jié)　　果

2.1不合理處方分類

2015年審核住院藥房不合理處方共652張，其中超劑量用藥(用藥量超出說明書規(guī)定最大劑量)處方367張(56.29%)；用法不適宜(每天的服藥次數(shù)、服藥時(shí)間及是否空腹服藥等)113張(17.33%)；重復(fù)醫(yī)囑(同一藥物有兩條醫(yī)囑，通常為醫(yī)生給患者加或減藥量時(shí)未停舊醫(yī)囑)98張(15.03%)；有配伍禁忌或者不良相互作用(兩種或兩種以上藥物相互混合或者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，在體外或體內(nèi)由于它們的相互反應(yīng)或作用可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒副作用)40張(6.13%)；選擇劑型與給藥途徑不適宜(指藥物的使用途徑與劑型不相符)12張(1.84%)；療程不適宜(指服藥療程過短或過長)9張(1.38%)，超人群用藥(指超出說明書人群使用范圍)8張(1.23%)；重復(fù)給藥(同時(shí)服用兩種或兩種以上藥物中都含有同一種成分或同時(shí)開具兩種以上藥理作用相同的藥物)5張(0.77%)。

2.2不合理用藥藥物類型

不合理用藥涉及十類共62種藥物，包括抗精神病藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗震顫麻痹藥、抗菌藥、循環(huán)系統(tǒng)藥、消化系統(tǒng)藥、解熱鎮(zhèn)痛藥和其他。由于有配伍禁忌的合用藥物，所以不合理用藥總例次>652。見表1。排名前五位的依次為舍曲林(12.11%)、艾司西酞普蘭(10.40%)、丙戊酸鎂(9.73%)、奧氮平(8.92%)和齊拉西酮(8.45%)。

表1　不合理用藥類型

3　討　　論

本研究結(jié)果顯示，不合理醫(yī)囑里超劑量用藥所占比例最多，超劑量用藥中大部分是抗精神病藥物。主要因?yàn)獒t(yī)生對(duì)抗精神病藥物應(yīng)用熟練，對(duì)患者情況了解，且抗精神病藥個(gè)體化要求較大，如丙戊酸為廣譜抗癲癇藥物，其有效的血藥濃度范圍為50～100 μg/mL，其藥物動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異較大且易受劑型、年齡、合并用藥等多種因素的影響[4]。又如2011年《精神科TDM 指南》總結(jié)了關(guān)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)的劑量與血藥濃度、血藥濃度與療效及血藥濃度與不良反應(yīng)的相關(guān)性，提出了氟西汀(包括去甲氟西汀)、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭及艾司西酞普蘭的參考濃度范圍，另外需重視上述藥物的警戒濃度水平，建議當(dāng)血藥濃度達(dá)到或超過警戒濃度水平時(shí)，若患者出現(xiàn)不能耐受或毒性反應(yīng)，藥物應(yīng)適當(dāng)減量；但若患者無明顯不良反應(yīng)，減藥反而存在導(dǎo)致病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，可暫不減藥[5]。所以在藥師通知醫(yī)生超劑量用藥時(shí)，醫(yī)生需綜合考慮，并對(duì)患者進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)以調(diào)整藥物濃度。對(duì)于部分發(fā)生超說明書用藥頻率高的藥品，醫(yī)院應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，并對(duì)其進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)和干預(yù)，以促進(jìn)患者安全用藥[6]。

本調(diào)查中，藥物的用法不適宜主要體現(xiàn)在藥物每天的服藥次數(shù)、服藥時(shí)間、是否空腹等。服藥次數(shù)不當(dāng)大多數(shù)為緩控釋制劑的應(yīng)用。如對(duì)文拉法辛緩釋片，醫(yī)生開具醫(yī)囑為2次/日，1片/次。文拉法辛緩釋劑型1次/日給藥的生物利用度為90%以上，與2次/日給藥的普通劑型幾乎相等[7]，故可改為普通片劑或用緩釋制劑每天固定一個(gè)時(shí)間服藥。喹諾酮類抗菌藥的用法也值得注意，該類藥物為濃度依賴型抗菌藥，殺菌效果主要是憑借其峰濃度，即達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好，所以這種抗生素最好在安全劑量內(nèi)提高單次服用劑量，適當(dāng)減少服用次數(shù)。近年來，大多數(shù)歐美國家根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)理論及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的研究成果修正了喹諾酮類藥物用藥劑量及給藥方案：左氧氟沙星750 mg，1次/日。國內(nèi)說明書修訂要求：左氧氟沙星常規(guī)用量為250～750 mg，用法為1次/日。2009 版《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》中多次提及左氧氟沙星可為0.4～0.5 g，1次/日給藥[8]。由于我國說明書的滯后性，一些廠家說明書還未更改，導(dǎo)致醫(yī)生按以前的用法開具醫(yī)囑。服藥時(shí)間問題主要涉及有生物節(jié)律藥物的服用，如阿戈美拉汀醫(yī)囑為1次/日，1片/次。該藥在臨床中主要用于抗抑郁、調(diào)整睡眠節(jié)律以及調(diào)整生物鐘，臨床試驗(yàn)顯示，阿戈美拉汀起效迅速、不良反應(yīng)少且可促進(jìn)睡眠[9]，故晚上服藥效果較好。

選擇劑型和給藥途徑不適宜的主要?jiǎng)┬蜑獒槃纾横t(yī)囑：處方為0.9%氯化鈉注射液250 mL×1，Vit B1100 mg/2 mL×2支，Vit B120.5 mg/mL×1支，ivgtt，bid。Vit B1注射液和Vit B12注射液的說明書明確寫出只能肌注，本條醫(yī)囑將Vit B12加入250 mL的0.9%氯化鈉注射液中滴注，不符合說明書的用藥規(guī)定。另一個(gè)藥物劑型與給藥途徑不適宜的藥物是氨溴索注射液用于霧化吸入治療肺炎，氨溴索注射液是用于緩慢靜脈滴注的，但多個(gè)研究顯示，氨溴索注射液霧化吸入治療可明顯改善臨床癥狀，減輕患者身心痛苦，減少不良反應(yīng)，療效安全可靠[10-13]。最后經(jīng)本院專家組討論同意應(yīng)用于臨床，不屬于不合理用藥范圍。

通過對(duì)不合理處方事前干預(yù)調(diào)查結(jié)果的分析，了解了臨床不合理用藥的類型和特點(diǎn)，不合理用藥可能涉及多個(gè)因素：①部分醫(yī)師用藥習(xí)慣；②醫(yī)生對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、藥品適應(yīng)證、藥物配伍禁忌、禁忌癥等不是十分了解，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)決定；③藥物知識(shí)的更新沒有及時(shí)學(xué)習(xí)。

綜上所述，藥師審核醫(yī)囑對(duì)確保臨床安全用藥具有重要意義。事前醫(yī)囑審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑、進(jìn)行干預(yù)與糾正，與事后處方點(diǎn)評(píng)相結(jié)合，嚴(yán)把處方質(zhì)量關(guān)，盡量將患者用藥風(fēng)險(xiǎn)降到最低，保障醫(yī)療安全和藥物的合理應(yīng)用。

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[2]衛(wèi)計(jì)委，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版) [S]. 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)第43號(hào). 2015.

[3]衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行) [S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)第28號(hào). 2010.

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(本文編輯：唐雪莉)

Analysis of 652 cases irrational prescription intervention in advance of a psychiatric hospital pharmacy

ZHONGChan1,CHENQing-qiang2,GUOYi1*

(1.GuangzhouBureauofCivilAffairsPsychiatricHospital,Guangzhou510430,China;2.GuangzhouHuiaiHospital,Guangzhou510370,China*Correspondingauthor:GUOYi,E-mail:ankangshanshui@163.com)

ObjectiveTo retrospective analysis the records of prior intervention for irrational hospital pharmacy prescription in Guangzhou Bureau of Civil Affairs Psychiatric Hospital, in order to promote clinical rational use of medicine, guarantee safety and efficacy for patients. MethodsThe prescriptions of hospital pharmacy were reviewed by the full-time pharmacists. The irrational prescriptions of hospital pharmacy records from Guangzhou Bureau of Civil Affairs Psychiatric Hospital in 2015 were classified and analyzed.ResultsA total of 652 cases of irrational prescription were examined in the inpatient pharmacy in 2015, the types of the top three were drug overdose (56.29%)， inappropriate usage (17.33%), repeated order (15.03%). Involving 10 kinds of medicine, total of 62 drugs, the top five were sertraline (12.11%), escitalopram (10.40%), magnesium valproate (9.73%), olanzapine (8.92%) and ziprasidone (8.45%). ConclusionIrrational prescription type in inpatient pharmacy of mental hospital are mainly for drug overdose, inappropriate usage and repeated order, involving drugs are mainly for sertraline, escitalopram and magnesium valproate.

Hospital pharmacy prescription; Irrational medicine use; Intervention in advance

R952

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.03.018

2016-04-25)