蔣永紅，徐志會，鄭　穎，丁　福（.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院合川醫(yī)院護理部，重慶 合川40520；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部，重慶40006）

重慶市合川區(qū)26家醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒調(diào)查及防范機制研究

蔣永紅1，徐志會1，鄭穎1，丁福2△（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院合川醫(yī)院護理部，重慶 合川401520；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部，重慶400016）

目的了解合川區(qū)醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒情況，獲得區(qū)域性患者跌倒發(fā)生基線，為基層醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒措施落實評價奠定基礎。方法自制問卷，采用整群抽樣方法，對重慶市合川區(qū)所轄26家醫(yī)療機構(gòu)（二級綜合醫(yī)院3家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)服務中心21家、專科醫(yī)院2家）2011年1月至2013年6月的患者跌倒情況進行調(diào)查。結(jié)果26家醫(yī)療機構(gòu)均有患者跌倒發(fā)生，其中93.85%為老年患者，所有跌倒均造成患者軀體不同程度損傷。3家二級醫(yī)院患者跌倒發(fā)生率為20.77%。23家其他醫(yī)院患者平均跌倒發(fā)生率為79.23%。醫(yī)療機構(gòu)級別、護士人數(shù)、是否進行跌倒培訓、是否對跌倒高危人員采取措施、防跌倒參與團隊建立是影響醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒發(fā)生的因素。結(jié)論醫(yī)療機構(gòu)在住院患者跌倒防范從樹立安全意識，加大人員配，重視對患者跌倒防范相關知識的培訓及措施落實，建立防跌倒團隊，降低事件發(fā)生改善跌倒現(xiàn)狀。

安全管理；風險調(diào)節(jié)；意外跌倒；住院病人；醫(yī)院，區(qū)；醫(yī)院，社區(qū)；事故預防

跌傷導致的并發(fā)癥是構(gòu)成65歲以上高齡老人死亡的重要因素［1］，引起全世界醫(yī)療機構(gòu)高度重視［2］。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生已成為醫(yī)療機構(gòu)安全管理重要內(nèi)容［3］。2008年，中國醫(yī)師協(xié)會頒布我國首部《患者安全目標手冊（2008）》［4］，要求建立有效倒防范管理制度、防范措施及認定和報告制度，并認真執(zhí)行，設立行之有效的防止患者跌倒的安全保障設施［5］。衛(wèi)生部2011年已將此項內(nèi)容納入《綜合醫(yī)院等級醫(yī)院評審實施細則》中，作為醫(yī)療機構(gòu)患者安全評價條款之一。為了解合川區(qū)醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒情況，獲得區(qū)域性患者跌倒發(fā)生基線，為基層醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒措施落實評價奠定基礎。于2013年8月對合川區(qū)26家醫(yī)療機構(gòu)進行了調(diào)查。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1調(diào)查對象對合川區(qū)3家二級綜合性醫(yī)院，一級醫(yī)院包括17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4家社區(qū)服務中心、2家民營醫(yī)院發(fā)放問卷調(diào)查表，共發(fā)放26份問卷，回收26份，有效回收率為100%。

1.2方法采用問卷調(diào)查對26家基層醫(yī)院護理部主任或護士長，就本地區(qū)醫(yī)院2011年1月至2013年6月患者跌倒情況進行調(diào)查。量表主要從8個維度27個條目進行設問。分別是（1）醫(yī)院基本情況包括醫(yī)療機構(gòu)級別、護士人數(shù)、實際開放床位；（2）醫(yī)院住院患者發(fā)生跌倒例數(shù)及傷情統(tǒng)計包括3年中每年跌倒致骨折分類及數(shù)量、頭傷分類及數(shù)量、其他損傷及數(shù)量統(tǒng)計；（3）糾紛及賠償情況包括糾紛例數(shù)、賠償最低、最高及累計金額統(tǒng)計；（4）醫(yī)院開展跌倒培訓情況包括醫(yī)院是否開展 過培訓、培訓對象及培訓內(nèi)容；（5）患者入院時是否進行跌倒危險度評估包括是否開展評估和采取評估的方法（自制量表、Morse量表、其他方法）；（6）是否對跌倒高危患者采取防范措施包括是否采取和采取防范的措施有哪些（保障環(huán)境安全、給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關知識、密切觀察病情、評估結(jié)果告知護士長及主管醫(yī)生）；（7）貴院目前患者防范工作主要由誰完成包括醫(yī)生、護士、后勤人員、行政人員、患者、家屬（以上項目可多選）；（8）目前貴院采取的跌倒防范措施效果情況等進行調(diào)查。該調(diào)查表根據(jù)患者安全目標措施落實要求制定，反復經(jīng)上級醫(yī)院專家指導審定，具有較好的效度和信度。

1.3統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)收集后采用Excel進行分類統(tǒng)計，并導入SPSS20.0軟件采用相關性分析，對醫(yī)療機構(gòu)跌倒的影響因素相關性進行分析。

2　結(jié)　果

2.1跌倒情況統(tǒng)計26家醫(yī)院累計發(fā)生跌倒130例。其中60歲以下患者跌倒例數(shù)為8例占6.15%，60～80歲老人跌倒例數(shù)為59例（45.38%），80歲以上老人跌倒例數(shù)為63例（48.46%）。3家二級綜合性醫(yī)院跌倒例數(shù)為27（20.77%），23家一級醫(yī)院和民營醫(yī)院跌倒例數(shù)為103例（79.23%）。跌傷情況，四肢及脊柱骨折為13例（10.00%），頭皮裂傷及血腫為21例（16.15%），皮膚擦傷及軟組織傷為96例（73.85）。發(fā)生醫(yī)療糾紛有123例（94.62%），其中賠償2例（1.52%）、官司1例（0.77%）。見表1。

表1　26家醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒情況統(tǒng)計（n=130）

2.2醫(yī)院患者跌倒防范現(xiàn)狀

2.2.1醫(yī)院開展跌倒防范培訓情況26家醫(yī)療機構(gòu)中不同程度地開展了跌倒防范培訓的有23家（88.46%），沒有開展培訓的有3家（11.54%）。培訓對象為護士的有18家（69.23%），對醫(yī)生、護士培訓的有3家（11.54%），對醫(yī)生、護士、患者及家屬培訓的有2家（7.69%）；對醫(yī)生、護士、行政后勤、患者、家屬都培訓的醫(yī)療機構(gòu)為0家。見表2。

2.2.2患者入院跌倒危險評估26家醫(yī)療機構(gòu)中沒有進行跌倒風險評估的有3家（11.54%），進行了跌倒風險評估有23家（88.46%），其中有3家綜合醫(yī)院使用Morse量表評估（11.54%），10家醫(yī)院使用自制量表評估（38.46%），10家醫(yī)院使用其他方式評估（38.46%）。見表2。

2.2.3跌倒高?；颊卟扇》婪洞胧?6家醫(yī)療機構(gòu)中采取了不同程度防范措施的有24家（92.31%），未采取任何防范措施的有2家（7.69%）。在落實具體措施方面，給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關知識方面：對于教會患者正確起坐方法、指導患者排便/排尿、指導正確服用、指導患者穿舒適鞋襪（避免易致跌倒鞋）執(zhí)行了的有19家（73.08%），教會患者正確使用助行設備有14家（53.85%），床旁懸掛警示標志6家（23.08%）；保障環(huán)境安全方面：幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境、保持病房整潔明亮，無障礙物、夜間開啟夜燈有20家（76.90%），床旁桌、呼叫器置于患者健側(cè)并隨手可及、協(xié)助患者日常生活所需、地面濕滑時放置安全警示牌有16家（61.54%），將病床剎車固定好有12家（46.15%）；密切觀察病情有16家（61.54%）；將評估結(jié)果告之護士長和主管醫(yī)生的有12家（46.15%）；以上措施全做了醫(yī)院為0家。見表2。

表2　26家醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒防范現(xiàn)狀

續(xù)表2　26家醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒防范現(xiàn)狀

2.2.4防跌倒防范參與負責人26家醫(yī)院在跌倒防范方面均以護士為參與率為100.00%，有護士、醫(yī)生參與的有19家（73.08%），有護士、醫(yī)生、患者、家屬參與的有12家（46.15%），護士、醫(yī)生、患者、家屬、后勤人員參與的有4家（15.38%），護士、醫(yī)生、患者、家屬、后勤人員、行政人員共同參與的醫(yī)院為0家。見表3。

2.3影響患者跌倒因素通過對跌倒影響因素相關性分析，顯示跌倒與醫(yī)療機構(gòu)級別、護士人數(shù)、是否進行培訓、是否對高?；颊卟扇〈胧?、防跌倒參與團隊有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與實際開放床位、是否進行危險評估無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　26家醫(yī)療機構(gòu)患者跌倒影響因素

3　討　論

3.1醫(yī)療機構(gòu)跌倒現(xiàn)狀分析26家被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)均發(fā)生過跌倒，從表1中可以看到跌倒總數(shù)為130例次。從年齡分布看，住院患者發(fā)生跌倒與年齡成正相關，年齡越大、自理能力差、陪護缺失等老年患者發(fā)生跌倒發(fā)生風險越高。本次調(diào)查中60歲以下占8例，122例均為60歲以上的老人，其中80歲以上的老人為63例占了48.46%，占了接近一半的比例，由此可見，跌倒是老年人致傷致殘的主要因素。130例跌倒患者均發(fā)生不同程度的損傷，皮膚擦傷軟組織傷占73.85%，四肢及骨折占10.00%，頭皮裂傷及血腫占16.15%，這種非預期二次傷害導致患者住院時間延長，影響預后，給患者及家人增加了沉重的醫(yī)療和生活負擔。因此，跌倒及其相關性損傷也是導致醫(yī)療糾紛的常見因素［6］。130例跌倒中有123例發(fā)生醫(yī)療糾紛，賠償2例，官司1例，給醫(yī)患雙方帶來極大的影響。而跌倒是老年人死亡的首要因素，因此防范住院患者跌倒應成為各級醫(yī)療機構(gòu)風險管理的重要課題，引起醫(yī)療機構(gòu)高度重視［7］。

3.2醫(yī)療機構(gòu)跌倒防范現(xiàn)狀分析從表2統(tǒng)計中看，有3家醫(yī)院沒有開展跌倒相關知識培訓，通過訪談了解到醫(yī)務人員對跌倒防范相關知識不知曉，對跌倒發(fā)生未關注。有23家醫(yī)院開展了不同程度的培訓工作，培訓內(nèi)容沒有系統(tǒng)性，21家醫(yī)院對跌倒原因，防范措施進行了培訓，訪談醫(yī)務人員對知識掌握不全面，僅有2家醫(yī)院進行了跌倒原因、危險度的評估及措施等方面進行了培訓，訪談醫(yī)務人員掌握較好。培訓對象中，18家醫(yī)院只對護士進行了培訓占69.23%，3家醫(yī)院對醫(yī)生護士進行了培訓，2家醫(yī)院對醫(yī)生、護士、患者及家屬進行了培訓，對醫(yī)生、護士、行后人員、患者及家屬全面進行培訓的醫(yī)院為0家。培訓面及培訓內(nèi)容的單一致對跌倒知識掌握欠缺，認識不到位，進而影響防跌倒工作的開展。

在跌倒評估方面，23家開展跌倒風險評估之中，只有3家醫(yī)院采用了Morse評估表，23家采用自制量表和其他方式進行評估。評估方法不正確容易出現(xiàn)評估不準確，對指導措施的落實意義不大。

調(diào)查中有3家醫(yī)院沒有采取跌倒防范措施，對跌倒防范工作不重視。23家醫(yī)院對患者采取了不同程度的防范措施，在給患者/家屬/陪伴講解知識方面，大部分醫(yī)院對教會患者正確起坐方法，如體位改變時要慢［8］，遵循“三部曲”，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走；指導患者排便/排尿，訓練床上排便，如廁時有人陪伴并注意慢蹲慢起；指導正確服藥、囑咐患者穿舒適的衣服、防滑鞋、有中度跌倒風險的患者要24 h留伴等方面執(zhí)行較好。而對教會患者正確使用助行設備（如步行器等）、床旁懸掛警示牌執(zhí)行差，只有5～6家醫(yī)院執(zhí)行。教會患者正確使用助行設備對于行動不便的患者可以減少跌倒很有幫助，對于高危人群使用警示標志能起到對醫(yī)務人員、患者及家屬警醒作用，增強防范意識，加強措施落實。保障環(huán)境安全方面對病床剎車固定好比較忽略，對評估高危風險及時告知護士長及主管醫(yī)生的醫(yī)院執(zhí)行相對欠缺，缺少護士長的指導及主管醫(yī)生的參與，缺少了對措施落實的監(jiān)督和效果評價，影響跌倒防范效果。

調(diào)查顯示，主要參與跌倒防范負責人中，護士為100%參與，護士、醫(yī)生共同參與的為73.08%，護士、醫(yī)生、患者及家屬參與的為46.15%，而后勤人員共同參與的僅占15.38%，護士、醫(yī)生、后勤人員、行政人員、患者及家屬同時參與者為0家。這充分證明了在醫(yī)療機構(gòu)中，跌倒防范的主力軍是護士，醫(yī)生對患者治療用藥的風險把控，患者家屬對跌倒照護也發(fā)揮了重要作用。而后勤人員保證環(huán)境整潔、干燥、床單位等設施設備的維護保養(yǎng)保證完好實用、行政人員履行管理職責，制定各級各類人員在跌倒防范中的職責，協(xié)調(diào)各部門關系，對各部門職責落實情況進行定期督導、考核、評價，并定期召開分析會議，實現(xiàn)團隊合作，才能提高防范能力，有效預防跌倒事件發(fā)生。

3.3影響醫(yī)療機構(gòu)跌倒因素及機制

3.3.1跌倒與醫(yī)療機構(gòu)級別相關。在進行跌倒影響因素相關性分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)級別與跌倒的關系，一級醫(yī)療機構(gòu)比二級醫(yī)療機構(gòu)跌倒發(fā)生率高。這與二級綜合醫(yī)院設施設備完善，管理者對跌倒管理重視程度，跌倒防范相關工作開展較多，如培訓參對象多，培訓內(nèi)容齊全、跌倒措施落實較一級醫(yī)院到位，所以跌倒發(fā)生率低。一級醫(yī)院主要以完成基本治療為主，對安全管理意識淡漠，應從提升管理理念、完善基礎設施設備配置、重視病房環(huán)境管理保證地面、廁所干凈、整潔、干燥，加強人員培訓，強化措施落實。

3.3.2跌倒與護士配備相關。調(diào)查了解到，一級醫(yī)院護士配備數(shù)量遠遠低于二級醫(yī)院，Chang等［9］研究顯示，跌倒發(fā)生率與低護理人力配置呈正相關。基層醫(yī)院人力配備嚴重不足，據(jù)調(diào)查了解，23家醫(yī)療機構(gòu)實際開放床位為50～300張，而護士配備均在50人以下，少的只有10多名護士。主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院條件差，吸引不了人也留不住人，醫(yī)護人員流動性極大，醫(yī)生護士主要精力放在要完成大量常規(guī)診斷、治療工作上，無暇顧及有關患者安全方面的問題，導致安全措施落不到實處，患者住院安全得不到保障，醫(yī)療機構(gòu)重視護士配備，建立人力危急值報告處置制度，確保一線護士數(shù)量。

3.3.3跌倒與是否進行培訓相關。分析發(fā)現(xiàn)開展培訓的醫(yī)療機構(gòu)與沒有開展培訓的醫(yī)療機構(gòu)相比，跌倒發(fā)生率明顯減少。醫(yī)療機構(gòu)積極開展防跌倒培訓，對防跌倒有積極作用。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參與防跌倒各種人群的具體責任（如醫(yī)生、護士、后勤人員、行政人員、患者、陪護及家屬各要熟悉掌握哪些方面的知識），制定各級各類人員培訓大綱，分類進行培訓考核，全面掌握防跌倒相關知識。

3.3.4跌倒與是否對高?；颊卟扇〈胧┯嘘P。26家醫(yī)療機構(gòu)中對患者采取了措施的跌倒發(fā)生率比沒有采取措施的醫(yī)療機構(gòu)跌倒發(fā)生率顯著降低。醫(yī)療機構(gòu)將防跌倒措施落實到位，除了教會患者及家屬正確掌握相關知識以外。保證環(huán)境安全中，更要重視床單位功能完好、病床的固定、地面清潔、干燥，夜間照明保持光線適宜、對高?；颊邞覓炀緲俗R。同時醫(yī)療機構(gòu)制定行之有效的跌倒事件報告制度、處置預案及可執(zhí)行的工作流程。并對措施落實效果進行評價，不斷提高防范效果。

3.3.5跌倒與參與團隊有關。在美國、英國等發(fā)達國家，已經(jīng)建立了不同類型的防范老年患者跌倒團隊，并取得了較好的效果［10］。據(jù)調(diào)查顯示，我國醫(yī)療機構(gòu)跌倒防范主要對象依然是護士為主題，醫(yī)生參與度不高，其他部門合作更少。我區(qū)調(diào)查結(jié)果護士、醫(yī)生、患者、家屬、后勤人員、行政人員共同參與跌倒防范工作的醫(yī)療機構(gòu)為0家。而引起患者跌倒除了疾病和治療因素以外，環(huán)境、設施設備、管理等方面也是導致患者跌倒的原因之一，如對易導致老年人跌倒的病房環(huán)境的改造（病房、走廊、衛(wèi)生間等安裝護手、在較長的病區(qū)走廊內(nèi)設置休息點，以便患者活動后能及時、就近休息等），需要后勤人員參與解決；其次，對易導致患者跌倒的設備定期巡查、維護，保證設備使用的安全（如輪椅、推車、病床、床旁餐桌、移動式輸液架等）以避免或降低因設備因素導致的跌倒和跌傷，需要設備科人員參與完成；對地面濕滑等易導致跌倒的問題需要保潔人員積極參與解決。防跌倒除了醫(yī)生、護士以外，患者及患者家屬、陪護人員、后勤維修、保潔等人員應加入到團隊中共同做好各項安全防范措施，才能有效降低跌倒事件的發(fā)生率。各部門人員通力合作，積極參與，患者從入院到出院階段，根據(jù)患者的情況進行跌倒風險評估，按照風險指數(shù)的高低落實相應的防范措施，主管醫(yī)生、責任護士是評估防范主體，當需要其他部門如后勤、行政參與的，及時通知并督促落實到位。需要患者、家屬、陪護參與的，給上述人員做好教育指導，讓其遵守并按要求執(zhí)行，定期給予評價。定期召開團隊會議，分析團隊合作過程中存在的問題，討論提出改進措施，逐漸提升團隊合作能力，切實保障患者住院期間的安全。

總之，基層醫(yī)療機構(gòu)跌倒防范需要著手從提高各級人員意識、掌握跌倒防范知識、正確進行跌倒評估及措施落實，建立跌倒安全不良事件上報系統(tǒng)定期進行跌倒根本原因分析（RCA）［11］，加強跌倒團隊建設以提高跌倒防范效率，作者將在下一步研究中對防范效果進行對比。

［1］張玉，陳蔚.老年跌倒研究概況與進展［J］.中國老年學雜志，2008，28 （5）：929-931.

［2］王兆琴.老年病人跌倒原因分析及護理對策［J］.護理學報，2006，13 （8）：46-47.

［3］李林濤，王聲勇，荊春霞.老年人跌倒的危險因素研究［J］.疾病控制雜志，2001，5（3）：227-229.

［4］羅戀梅，徐岑.跌倒危害大，老人須重視［J］.實用老年醫(yī)學，2008，22（6）：404-407.

［5］陳巧玲.預防住院患者跌倒的質(zhì)量控制［J］.護理學雜志，2010，25（17）：44-46.

［6］Rubenstein.Preventing falls in the nursing home［J］.JAMA，1997，278（7）：557-562.

［7］丁福，古滿平.重慶市40家二級醫(yī)院病人跌倒的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（14）：1642-1643

［8］余麗君，林華，房兆.住院老年患者跌倒防范“知—信—行”的調(diào)查研究［J］.中國護理管理，2013，13（2）：76-79.

［9］Chang JT，Morton SC，Rubenstein LZ，et al.Interventions for the prevention of falls in order adults：Systematic review and Meta_analysis of randomized clinical trials［J］.BMJ，2004，328（7441）：680-686.

［10］Staggs VS，Knight JE，Dunton N.Understanding unassisted falls：effects of nurse staffing level and nursing staff characteristics［J］.J Nur Care Qual，2012，27（3）：194-199.

［11］伍曉瑩，張秋燕，李愛素.根因分析法在老年患者跌倒管理中的應用［J］.中國護理管理，2014，14（5）：494-496.

Survey on tumble in 26 medical institutions of Hechuan District of Chongqing City and study on its prevention mechanism

Jiang Jonghong，Xu Zhihui，Zheng Ying，Ding Fu（Department of Nursing，Hechuan Hospital，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo understand the patient tumble situation in the medical institutions of Hechuan District for obtaining the regional baseline of patient tumble occurrence to lay the foundation for carrying out the preventive measures in the primary medical institutions.MethodsThe self-designed questionnaire and the cluster sampling method were adopted to conduct the investigation on the patient tumble situation in 26 medical institutions of Hechuan District（2 second grade general hospitals，21 township hospitals and community health service centers，2 specialized hospitals）from January 2011 to June 2013.ResultsThe patient tumble occurred in all 26 medical institutions，among them 93.85%of tumbled patients were elderly people. All tumbles caused different degrees of body injures.The incidence rate of patient tumble in 3 second grade general hospitals was 20.77%，which in other 23 hospitals was 79.23%.The grade of the medical institution，number of nurses，tumble prevention training，whether adopting effective prevention measures on high risk tumble people and establishment of the prevention team were the factors contributing to the patient tumble occurrence in the medical institutions.ConclusionThe medical institutions for preventing the inpatient tumble should establish the safe consciousness，increase the personnel allocation，pay attention to the training of tumble prevention related knowledge and carry out the preventive measure，establish the tumble prevention team for decreasing the tumble event occurrence and improving the tumble current situation．

Safety management；Risk adjustment；Accidental falls；Inpatients；Hospitals，district；Hospitals，community；Accident prevention

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.017

A

1009-5519（2016）03-0369-04

蔣永紅（1974-），副主任護師，主要從事行政管理及臨床護理方法的研究?！?/p>

，E-mail：605988032@qq.com。

（2015-11-09）