王國琴，古滿平（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，重慶400016）

·論著·

應(yīng)用PDCA循環(huán)提高ICU低年資護(hù)士工作質(zhì)量

王國琴，古滿平（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，重慶400016）

目的應(yīng)用PDCA循環(huán)對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）低年資護(hù)士進(jìn)行管理提高工作質(zhì)量。方法應(yīng)用PDCA循環(huán)對該科ICU低年資護(hù)士進(jìn)行管理：根據(jù)ICU低年資護(hù)士的工作現(xiàn)狀，結(jié)合工作質(zhì)量存在問題，分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因和影響因素，制定措施和計(jì)劃并實(shí)施；追蹤效果，跟進(jìn)檢查，提高措施和計(jì)劃落實(shí)的有效性；總結(jié)檢查的結(jié)果，對成功經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成規(guī)范，提出未解決的問題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。統(tǒng)計(jì)2014年1～10月ICU護(hù)理不良事件的發(fā)生情況和患者滿意度。結(jié)果護(hù)理不良事件的發(fā)生率逐漸減少，患者滿意度逐步提高。結(jié)論應(yīng)用PDCA循環(huán)對ICU低年資護(hù)士進(jìn)行管理，強(qiáng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)督查，減少了護(hù)理不良事件發(fā)生，提高了工作質(zhì)量和滿意度。

重癥監(jiān)護(hù)病房；質(zhì)量控制；教育考核；護(hù)士；病人滿意度

有研究表明，低年資護(hù)士（工作年限小于或等于5年）發(fā)生護(hù)理缺陷發(fā)生率達(dá)54%，其中工作2年以下護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率最高，屬高危人群［1］。結(jié)合臨床實(shí)踐，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院重?；颊呒兄委煹母唢L(fēng)險(xiǎn)科室，其住院患者病情危重、搶救頻率高、各類治療儀器及搶救儀器復(fù)雜、護(hù)理操作難度高而多，因此，存在著許多護(hù)理不安全因素，是醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故的易發(fā)地，影響著ICU的護(hù)理質(zhì)量。低年資護(hù)士存在著工作計(jì)劃性差，易忙中出錯(cuò)；區(qū)分輕重緩急有限，易受外界干擾；未經(jīng)受過挫折，安全意識(shí)淡薄，缺少有效的應(yīng)對措施；慎獨(dú)精神缺乏，業(yè)務(wù)不熟悉，護(hù)理操作不熟練等問題［2］，因此，低年資護(hù)士工作能力的培養(yǎng)成為護(hù)理管理工作的重點(diǎn)之一。本科ICU從2012年1月起，將PDCA循環(huán)引入低年資護(hù)士的培養(yǎng)。PDCA循環(huán)是由美國著名的質(zhì)量管理專家戴明提出的，是在一切管理活動(dòng)中提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）的循環(huán)過程，這種方法除應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營管理外，目前也被廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各項(xiàng)工作中［3］，但在低年資護(hù)士管理中的應(yīng)用還很少，因此，本科用約1年時(shí)間將PDCA循環(huán)應(yīng)用于低年資護(hù)士的管理，使ICU護(hù)理工作質(zhì)量逐步趨向科學(xué)化、規(guī)范化、流程化，現(xiàn)將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1～10月，本科ICU低年資護(hù)士39名，其中男5名，女34名；年齡19～28歲；本科11名，大專28名；護(hù)師11名，護(hù)士28名；工作年限1年12名，2～3年21名，4～5年6名，針對以上低年資護(hù)士實(shí)施PDCA循環(huán)管理。隨機(jī)抽取同期住院患者或家屬393名，住院時(shí)間5～10 d，發(fā)放調(diào)查問卷調(diào)查滿意度。

1.2方法

1.2.1計(jì)劃階段（P）

1.2.1.1ICU成立護(hù)理質(zhì)量控制小組設(shè)立專人對低年資護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行管理，主要是對低年資護(hù)士采取雙向管理，全程控制，即低年資護(hù)士由護(hù)士長管理，又由專業(yè)組長負(fù)責(zé)監(jiān)控，共同履行管理和監(jiān)控職責(zé)，以控制工作質(zhì)量。

1.2.1.2反復(fù)評估低年資護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目經(jīng)過反復(fù)評估發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要涉及理論知識(shí)和操作技能，而對于職業(yè)道德、法律法規(guī)、職業(yè)生涯規(guī)劃、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等方面的培訓(xùn)則較局限。缺乏系統(tǒng)化的培訓(xùn)和信息反饋不及時(shí)可能造成這些低年資護(hù)士工作計(jì)劃性差，易受外界干擾，安全意識(shí)淡薄，工作獨(dú)立性不強(qiáng)、對護(hù)士職業(yè)生涯缺乏信心導(dǎo)致工作積極性不高等問題。

1.2.1.3制定工作計(jì)劃根據(jù)科室低年資護(hù)士的工作現(xiàn)狀，找出工作中存在的護(hù)理質(zhì)量問題，分析產(chǎn)生問題的原因和影響因素，制訂計(jì)劃。計(jì)劃主要評估內(nèi)容：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理、全面的風(fēng)險(xiǎn)評估、護(hù)理技術(shù)操作、管道的管理、儀器設(shè)備的使用和保養(yǎng)等。質(zhì)控小組和ICU專業(yè)組長共同為低年資護(hù)士排班和制定配合計(jì)劃。低年資護(hù)士完成各種量化指標(biāo)后，質(zhì)量控制小組對工作質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.2.2執(zhí)行階段（D）

1.2.2.1完善制度，優(yōu)化流程建立ICU低年資護(hù)士工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、工作質(zhì)量監(jiān)督記錄、培訓(xùn)記錄、考核記錄等。整理制定ICU排班模式、ICU護(hù)士崗位職責(zé)、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)和交接記錄等，同時(shí)為低年資護(hù)士提供充足的學(xué)習(xí)資料，如：ICU管理規(guī)范、危重患者護(hù)理記錄書寫規(guī)范、危重患者護(hù)理常規(guī)、ICU常見疾病的健康教育等。

1.2.2.2入科和業(yè)務(wù)培訓(xùn)介紹本科人性化管理模式及ICU工作質(zhì)量的重要性，采用換位思維法，強(qiáng)化低年資護(hù)士的服務(wù)意識(shí)和護(hù)士職業(yè)前景。采用每周晨查房一次、每月疑難病例討論兩次、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次等方式為低年資護(hù)士提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。晨查房患者選擇要求：新入院患者中病情危重、護(hù)理難度較大、涉及多學(xué)科的疾病，必要時(shí)邀請全院ICU護(hù)理專家進(jìn)行疑難病例討論。開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容有：醫(yī)院感染知識(shí)、危重患者的護(hù)理、機(jī)械通氣、人工氣道的管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的護(hù)理等。在培訓(xùn)過程中加強(qiáng)與低年資護(hù)士的溝通，收集反饋意見，提高工作管理質(zhì)量。

1.2.2.3指導(dǎo)和檢查工作量化、細(xì)化王麗等［4］指出所有工作應(yīng)有要求、有標(biāo)準(zhǔn)、有驗(yàn)證、有評價(jià)且有量化，結(jié)合我科護(hù)理工作，如：各種管道按要求管理，妥善固定、保持通暢等；各種操作嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行；壓瘡、墜床等高風(fēng)險(xiǎn)患者要求張貼相應(yīng)的醒目的標(biāo)識(shí)，采取防護(hù)措施同時(shí)上報(bào)護(hù)理部；搶救危重患者、開展新技術(shù)分種類有量化記錄；儀器設(shè)備操作方法正確、參數(shù)設(shè)置恰當(dāng)，使用和保養(yǎng)后有登記；通過晨間提問、護(hù)理查房、疑難病例討論的形式，檢查理論知識(shí)收獲情況、基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，對護(hù)理過程中的疑問進(jìn)行討論，從而制定出合理流程。

1.2.2.4危重患者管理過程中的督促與抽查檢查工作流程是否正確，是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對于低年資護(hù)士護(hù)理危重患者過程中的管理包括：各項(xiàng)護(hù)理操作是否規(guī)范，用藥、記錄是否規(guī)范，健康教育和心理護(hù)理落實(shí)是否到

位等。對于低年資護(hù)士交接班的管理包括：是否按“七知道”進(jìn)行交接班，病情交接是否清楚，管道、皮膚是否按規(guī)范交接，有無特殊交班，危重患者是否進(jìn)行書面和床旁交接班等。專業(yè)組長按以上項(xiàng)目每天督促和抽查。

1.2.3檢查階段（C）由ICU質(zhì)量控制小組成員不定期進(jìn)行，采取理論考試、操作考核和患者滿意度的方法進(jìn)行效果評估，并記錄結(jié)果。主要檢查包括危重患者的護(hù)理質(zhì)量，如：基礎(chǔ)護(hù)理是否落實(shí)到位；護(hù)理評估是否全面，尤其是風(fēng)險(xiǎn)評估；儀器、設(shè)備操作是否熟練、報(bào)警限設(shè)置是否恰當(dāng)；護(hù)理文書書寫是否規(guī)范等。向清醒患者或家屬發(fā)放“患者滿意度調(diào)查表”，通過滿意度調(diào)查考評個(gè)人的交流、溝通等能力。表中共18項(xiàng)指標(biāo)，分為滿意（1分）、較滿意（0.8分）、不滿意（0.6分）三個(gè)等級，滿意和較滿意合計(jì)為滿意。共發(fā)放調(diào)查表393份，全部收回，有效回收率100%。

1.2.4處理階段（A）科內(nèi)每月召開護(hù)理質(zhì)控會(huì)，公示護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理操作、患者滿意度等情況。針對普遍存在的問題，質(zhì)量控制小組進(jìn)行討論分析，查找原因，提出整改措施，思考實(shí)際工作中可能出現(xiàn)的隱患并盡量杜絕。當(dāng)落實(shí)整改措施時(shí)，繼續(xù)觀察，以保證整個(gè)PDCA循環(huán)在質(zhì)量管理過程中的良性運(yùn)行。

1.2.5效果評價(jià)統(tǒng)計(jì)2014年1～10月間本科ICU護(hù)理不良事件的發(fā)生情況和患者對護(hù)理工作的滿意度。

2　結(jié)　果

2.12014年1～10月ICU不良事件發(fā)生情況，見表1。2014年1～10月本科ICU共發(fā)生25例護(hù)理不良事件，其中主要涉及非計(jì)劃拔管、危重患者外出檢查準(zhǔn)備不充分、防止患者壓瘡、墜床等的安全意識(shí)淡薄、對呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備使用知識(shí)缺乏。

表1　2014年1～10月ICU護(hù)理不良事件發(fā)生情況（n=25）

2.22014應(yīng)用PDCA循環(huán)期間本科每月ICU護(hù)理不良事件發(fā)生率的比較2014年1～10月應(yīng)用PDCA循環(huán)對低年資護(hù)士進(jìn)行管理后，護(hù)理不良事件發(fā)生率逐漸降低，見表2。

2.3應(yīng)用PDCA循環(huán)期間患者對護(hù)理工作的滿意度比較2014年1～10月應(yīng)用PDCA循環(huán)對低年資護(hù)士進(jìn)行管理后，患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度逐步提高，見表3。

表2　2014年1～10月ICU護(hù)理不良事件發(fā)生率的比較（n=503）

表3　2014年1～10月患者對護(hù)理工作的滿意度比較（n=393）

3　討　論

3.1應(yīng)用PDCA循環(huán)管理促使ICU低年資護(hù)士操作規(guī)范化、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化有研究表明，PDCA循環(huán)應(yīng)用于護(hù)理不良事件的管理，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)能有效地降低其發(fā)生率［4］。本研究結(jié)果顯示，涉及非計(jì)劃拔管、危重患者外出檢查準(zhǔn)備不充分、防止患者壓瘡、墜床等的安全意識(shí)淡薄、對呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備使用知識(shí)缺乏的護(hù)理不良事件共占76.0%。本科患者病情危重、管道多，尤其是經(jīng)口氣管插管患者存在極不耐受氣管導(dǎo)管、易煩躁，加之口腔分泌物、汗液將固定膠布浸濕導(dǎo)致固定不穩(wěn)，如觀察不及時(shí)，預(yù)防措施不到位，易發(fā)生非計(jì)劃拔管?；颊咄獬鰴z查攜帶搶救藥品及物品多，便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀電源工作時(shí)間有限，加之患者病情重，對氧氣等需求高，由于低年資護(hù)士缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏計(jì)劃性和預(yù)見性，在陪同患者外出檢查時(shí)往往準(zhǔn)備不充分。ICU患者往往存在臥床不起、半臥位（床頭抬高30°～45°）、行動(dòng)限制、營養(yǎng)不良等壓瘡高危因素，如評估和預(yù)防措施不到位，易發(fā)生壓瘡。ICU儀器設(shè)備多而復(fù)雜，需加強(qiáng)培訓(xùn)才能掌握其使用和維護(hù)。對此，在PDCA循環(huán)管理過程中，研究者針對性開展預(yù)防非計(jì)劃拔管（人工氣道的管理）、壓瘡和跌倒等相關(guān)知識(shí)的講座，制訂了各種危重患者外出檢查流程和藥品、物品準(zhǔn)備卡，定期培訓(xùn)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的使用方法和維護(hù)，并進(jìn)行考核。通過一系列培訓(xùn)計(jì)劃和措施落實(shí)，以加強(qiáng)環(huán)節(jié)督導(dǎo)管理，強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)際，規(guī)范操作流程。同時(shí)在每個(gè)PDCA循環(huán)結(jié)束后，再次完善優(yōu)化工作流程，制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)和組織缺陷型情景模擬考試，通過嚴(yán)格、具體的訓(xùn)練與考核，提高低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估意識(shí)和能力，掌握了專科理論知識(shí)，形成了操作規(guī)范。

3.2應(yīng)用PDCA循環(huán)管理提高了ICU低年資護(hù)士的工作質(zhì)量國外對PDCA循環(huán)法在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究較為成熟，有研究表明該方法能較好地提高護(hù)理管理質(zhì)量［5］；國內(nèi)也有較多醫(yī)院將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理，提高了護(hù)理人員的管理能力，使護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理記錄質(zhì)量得到持續(xù)提高［6-7］。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用PDCA循環(huán)對低年資護(hù)士進(jìn)行管理后，ICU護(hù)理不良事件的發(fā)生率逐漸下降。分析原因與ICU成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，尤其對低年資護(hù)士運(yùn)用PDCA循環(huán)的科學(xué)管理程序進(jìn)行量化、細(xì)化質(zhì)量控制有關(guān)。凌桂蓮［8］報(bào)道，當(dāng)護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生后及時(shí)查找原因，認(rèn)真處理，才能提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)處理能力，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量。本研究中，發(fā)生護(hù)理不良事件后，及時(shí)查找并分析原因，提出改進(jìn)措施，

3.3應(yīng)用PDCA循環(huán)管理提高了患者滿意度將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于ICU低年資護(hù)士的管理實(shí)踐中，通過組織學(xué)習(xí)，樹立了服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變了護(hù)理觀念。上官志毅等［3］和閆亮愛等［9］報(bào)道，將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理，提高了患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理后，患者滿意度提高。分析原因與運(yùn)用PDCA循環(huán)對低年資護(hù)士進(jìn)行科學(xué)管理后，護(hù)士綜合能力得到提高，同時(shí)為患者提供滿意的基礎(chǔ)護(hù)理、生活、?？谱o(hù)理等有關(guān)。有研究表明［10］，加強(qiáng)低年資護(hù)士綜合素質(zhì)培訓(xùn)，能強(qiáng)化護(hù)士服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)臨床應(yīng)急能力，全面提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。因此，作為護(hù)理管理人員，應(yīng)注重低年資護(hù)士綜合能力的培養(yǎng)；同時(shí)將PDCA循環(huán)導(dǎo)入ICU低年資護(hù)士的工作管理中，通過評估現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題，分析原因，制定措施，落實(shí)計(jì)劃，跟蹤檢查，能有效提高ICU低年資護(hù)士工作的管理效果，確保工作質(zhì)量。

PDCA循環(huán)法應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域中ICU低年資護(hù)士的管理，取得了好的成效，強(qiáng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)督查，促使ICU低年資護(hù)士操作規(guī)范化、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，提高了護(hù)理工作質(zhì)量和患者滿意度。讓作者看到了PDCA循環(huán)在不同領(lǐng)域中應(yīng)用的成效，大大提高了醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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Application of PDCA circulation in improving work quality of junior nurses in ICU

Wang Guoqin，Gu Manping（Department of Intensive Care Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo apply the PDCA circulation in the management of junior nurses in ICU for improving the work quality.MethodsThe PDCA circulation was applied to conduct the management of junior nurses in ICU，the causes and influence factors producing the quality problems were analyzed according to the working situation of ICU junior nurses and by combining with the problems existing in the work quality，then the measures and plans were formulated and implemented；the effects and checks were followed up，the effectiveness of measures and plans were increased；the check results were summarized，and the success experiences were affirmed，after that，the unsettled problems were provided for transferring into next PDCA circulation. The incidence situation of nursing adverse events and patients′satisfaction during January to October 2014 were performed the statistics.ResultsThe incidence rate of nurse adverse events was gradually decreased and the patients′satisfaction was gradually increased.ConclusionApplying the PDCA circulation for conducting the management on ICU junior nurses，reinforcing the training and strengthening the supervision reduces the occurrence of nursing adverse events，increases the working quality and patients′satisfaction.

Intensive care units；Quality control；Educational measurement；Nurses；Patient satisfaction

·論著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.013

A

1009-5519（2016）03-0358-03

王國琴（1982-），本科，護(hù)師，主要從事急危重癥護(hù)理工作。

（2015-11-13）