高紅霞

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·臨床研究論著·

真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦血管事件的危險(xiǎn)因素分析

高紅霞

目的探討真性紅細(xì)胞增多癥(PV)患者發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防PV患者發(fā)生腦血管事件提供依據(jù)。方法收集40例PV患者的臨床資料，選取年齡、性別、病程、合并癥(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)、吸煙史、飲酒史、血常規(guī)、JAK2V617F基因突變、脾腫大、骨髓增生活躍度、是否服用抗血小板聚集藥物、腦血管事件作為觀察指標(biāo)，采用Logistic回歸探討PV患者發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素。結(jié)果PV患者發(fā)生腦血管事件的單因素分析提示，年齡、性別、合并高血壓病、吸煙是腦血管事件發(fā)生的影響因素(P均<0.05)；多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，在控制其他因素的影響下，男性和合并高血壓病是PV患者發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。結(jié)論男性以及合并高血壓病的PV患者發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。

真性紅細(xì)胞增多癥；腦血管事件；危險(xiǎn)因素

真性紅細(xì)胞增多癥(PV)是一種以紅細(xì)胞增多為主，三系均不同程度增高的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬于骨髓增殖性疾病之一[1]。PV易并發(fā)腦血管病，常見腦梗死，亦有少數(shù)發(fā)生腦出血[2]。因此，PV是腦血管事件不可忽略的致病因素。提高對PV并發(fā)腦血管事件的認(rèn)識，對及早診斷、合理治療具有重要的臨床意義。為此，筆者對近5年的PV并發(fā)腦梗死、腦出血患者作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2011至2015年在廣東省中醫(yī)院住院治療的PV患者40例，診斷均符合2008年WHO的PV相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主要標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白男性≥185 g/L、女性≥165 g/L或者紅細(xì)胞容量增加，出現(xiàn)兩面神激酶(JAK)2V617F突變或類似突變；②次要標(biāo)準(zhǔn)，骨髓三系增生，血清促紅細(xì)胞生成素(EPO)低水平，體外內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成；③1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為PV[3]。40例PV患者中，并發(fā)腦血管事件患者14例，年齡45～72歲，男11例、女3例，腦梗死11例(79%)、腦出血3例(21%)，首發(fā)癥狀為腦卒中6例、紅細(xì)胞增多癥8例，腦卒中的診斷均符合l995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除外傷性腦病患者、惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批(B2013-153-01)。

二、方法

所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、骨髓穿刺術(shù)(患者均簽署知情同意書)，發(fā)生腦血管事件患者均進(jìn)行頭顱MRI檢查，部分患者根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)科室會診檢查。

三、主要觀察指標(biāo)

包括：年齡、性別、病程、合并癥[高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)]、吸煙史、飲酒史、血常規(guī)、JAK2V617F基因突變、脾腫大、骨髓增生活躍度、是否服用抗血小板聚集藥物、腦血管事件。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一、PV患者的基本特征及發(fā)生腦血管事件影響因素的單因素分析

40例PV患者男21例、女19例，年齡(60.5±14.25)歲，病程1～10年、中位病程5年。合并高血壓病21例、糖尿病9例、高脂血癥6例、冠心病1例。吸煙14例，飲酒4例。紅細(xì)胞 (6.4±1.4)×1012/L，白細(xì)胞(14.0±7.0)×109/L，血小板(425±223)×109/L，血紅蛋白(177±32) g/L。骨髓增生活躍度明顯或極度25例，JAK2V617F基因突變36例。血常規(guī)單純紅系增多17例，紅系伴白系增多9例，紅系伴血小板增多10例，三系增多4例。臨床癥狀脾腫大22例。發(fā)生腦血管事件為14例(35%)。 PV患者發(fā)生腦血管事件的單因素分析提示，年齡、性別、高血壓病、吸煙是腦血管事件發(fā)生的影響因素(P均<0.05)，見表1。

表1　PV患者的基本特征及腦血管事件發(fā)生影響因素的單因素分析

續(xù)表

觀察指標(biāo)未發(fā)生腦血管事件組(n=26)發(fā)生腦血管事件組(n=14)χ2/t值P值冠心病[例(%)]/0.350 有0(0)1(7) 無26(100)13(93)吸煙[例(%)]4.6420.031 有6(23)8(57) 無20(77)6(42)飲酒[例(%)]0.1950.659 有3(12)1(7) 無23(88)13(93)紅細(xì)胞(×1012/L)6.4±1.47.0±1.11.4100.167白細(xì)胞(×109/L)10.0±6.413.6±6.41.6830.101血小板(×1012/L)390±242371±1640.2500.804血紅蛋白(g/L)188±21193±130.7760.642血常規(guī)[例(%)] 單純紅系增多13(50)4(24)1.7100.191 紅系伴白系增多4(15)5(56)/0.234 紅系伴血小板增多5(19)5(50)/0.238 三系增多4(15)0(0)/0.278JAK2V617F基因突變/0.601 有24(92)12(86) 無2(8)2(14)脾腫大[例(%)]0.2180.641 有15(58)7(50) 無11(42)7(50)服用抗血小板聚集藥物[例(%)]/0.222 有19(73)13(93) 無7(27)1(7)

二、PV患者發(fā)生腦血管事件影響因素的Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic多因素回歸分析，在控制其他因素的影響下，男性和合并高血壓病史是PV患者發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素，其中男性PV患者發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)為女性的18.061倍，有高血壓病的PV患者發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)為無高血壓病的8.892倍(P均<0.05)。在PV患者中，年齡和吸煙與發(fā)生腦血管事件無關(guān)(P>0.05)，見表2。

討　　論

PV患者的血液學(xué)特點(diǎn)致其易并發(fā)血栓及出血性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，PV患者發(fā)生的腦血管事件中，以腦梗死多見，并發(fā)腦出血的較少。本研究中，PV合并腦血管事件組腦梗死的發(fā)生率為79%，與既往報(bào)道相似[5]。本研究中，筆者對可能影響患者發(fā)生腦血管事件的年齡、性別、病程、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史、吸煙史、飲酒史、血常規(guī)、骨髓增生活躍度、JAK2V617F基因突變、脾腫大、是否服用抗血小板聚集藥物這14項(xiàng)資料進(jìn)行收集及分析。結(jié)果顯示，男性和高血壓病是PV患者腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。PV并發(fā)腦血管事件男性居多，符合PV及腦血管事件的流行病學(xué)特點(diǎn)。

表2　PV患者發(fā)生腦血管事件影響因素的Logistic回歸分析

一般認(rèn)為，PV合并腦梗死的機(jī)制是紅細(xì)胞過度增生引起全血容量增多和血液黏度增高，導(dǎo)致全身的血管擴(kuò)張和血流緩慢，加上血小板的增多、血小板黏附聚集作用的增強(qiáng)，最終導(dǎo)致血栓的形成[6]。而且，高血壓進(jìn)一步促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致血管壁增厚管腔狹窄，兩因素疊加，更易造成腦動脈栓塞發(fā)生缺血性腦卒中。有研究表明，PV患者血容量增多造成血管內(nèi)壓力增高，血管內(nèi)膜受損及血管過度充盈，擴(kuò)張迂曲，易致滲血、出血，同時，可形成小動脈瘤，在活動或用力的情況下易引起血管瘤破裂出血。另外，骨髓異常增生可起血小板質(zhì)量和功能降低、凝血時間延長及血塊退縮不良從而導(dǎo)致出血[7]。高血壓可導(dǎo)致腦動脈痙攣使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，最終導(dǎo)致腦血管壁變薄變脆，兩因素對腦血管影響，更容易發(fā)生出血性腦血管事件。研究結(jié)果提示，在臨床工作中嚴(yán)格控制PV患者血壓水平，這對于預(yù)防腦血管事件的發(fā)生具有重要意義。

[1]Wang K, Swierczek S, Hickman K, Hakonarson H, Prchal JT.Convergent mechanisms of somatic mutations in polycythemia vera.Discov Med,2011,12(62):25-32.

[2]曹群．真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦卒中21例臨床分析．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(11)：117-118．

[3]Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW. The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos.Cancer, 2009,115(17):3842-3847.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會．全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-382．

[5]李輝華,杜更勝,秦國強(qiáng),吳裕臣,張榮艷. 真性紅細(xì)胞增多癥致腦血管病25例臨床診治.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(6)：368-369.

[6]黃喜彩，張宇陽，莊風(fēng)鐨. 以腦血管障礙為首發(fā)表現(xiàn)的真性紅細(xì)胞增多癥1例. 新醫(yī)學(xué)，2005，36(2)：72．

[7]侯澍，吳江. 真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦血管病43例臨床分析．吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，30(3)：282．

(本文編輯：林燕薇)

Risk Factors of Polycythemia Vera Complicated with Cerebrovascular events

Gao Hongxia.

Sixth Internal Medicine, Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital, Guangzhou 510405, China

ObjectiveTo investigate the risk factors of cerebrovascular events in polycythemia vera (PV) patients, aiming to provide evidence for preventing the occurrence of cerebrovascular disease in PV patients. MethodsClinical data of 40 PV patients were retrospectively analyzed. Age, gender, disease duration, complications (hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia and coronary heart disease), smoking history, drinking history, routine blood test, JAK2V617F gene mutation, splenomegaly, bone marrow hyperplasia, use of antiplatelet drugs or not and cerebrovascular events were selected as observational parameters. Logistic regression analysis was utilized to identify the risk factors of the incidence of cerebrovascular events in PV patients. ResultsUnivariate analysis revealed that age, gender, hypertension and smoking history were the risk factors of cerebrovascular events in PV patients (all P<0.05). Multivariate logistic regression showed that male gender and history of hypertension were the risk factors of cerebrovascular events in PV patients when other factors were controlled (both P<0.05). Conclusion Male or hypertension patients with PV have a relatively high risk of cerebrovascular events.

Polycythemia vera; Cerebrovascular disease; Risk factors

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.007

廣東省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目(20130601)

510405 廣州，廣東省中醫(yī)院內(nèi)六科

2016-03-02)