陳嫦娥

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·綜合病例研究·

單絨毛膜雙胎胎兒生長受限合并臍帶帆狀附著一例

陳嫦娥

單絨毛膜雙胎妊娠合并臍帶帆狀附著在臨床較為少見。該文報道了一例單絨毛膜雙胎胎兒生長受限合并臍帶帆狀附著的病例。該例孕婦停經(jīng)35周、下腹疼痛5 h，在外院及入院B超均顯示為雙胎妊娠、胎兒生長受限，未報告臍帶異常；經(jīng)積極保胎、營養(yǎng)治療2周后，B超檢查仍顯示胎兒生長受限，胎兒2羊水過少、臍動脈舒張期血流消失，不排除雙胎臍帶受壓及胎盤血流異常，即予急診剖宮產(chǎn)術(shù)，先后娩出2活女嬰及胎盤，胎盤為一臍帶帆狀附著，2條臍帶并列一處，呈V型附著胎膜。2女嬰分別為低體重兒及極低體重兒，其中極低體重兒經(jīng)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣無效，于住院第3日因MODS死亡，低體重兒及產(chǎn)婦分別于住院10 d、20 d好轉(zhuǎn)出院。該例提示，產(chǎn)前超聲應(yīng)密切監(jiān)測雙胎的生長發(fā)育及羊水量差異，仔細(xì)觀察臍帶插入點、臍動脈血流等指標(biāo)，為產(chǎn)前咨詢和臨床決策提供更多依據(jù)，以改善單絨毛膜雙胎妊娠的圍生期結(jié)局。

單絨毛膜雙胎妊娠；宮內(nèi)生長發(fā)育受限；臍帶帆狀附著；超聲診斷

正常情況下，臍帶附著在胎盤中央或一側(cè)。臍帶帆狀附著為臍帶異常的一種，即臍帶附著于胎膜上，臍血管經(jīng)過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，就像船帆的纜繩一樣，又稱帆狀胎盤。臍帶帆狀附著在單胎的發(fā)生率較低，在雙胎或多胎妊娠中的發(fā)生率相對較高，其對孕婦的影響甚微，對圍生兒的影響較大。單絨毛膜雙胎合并臍帶帆狀附著較為少見，近年我院收治了一例單絨毛膜雙胎胎兒生長受限合并臍帶帆狀附著，現(xiàn)將其診治過程總結(jié)報告如下，以供同行參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女， 29歲。因停經(jīng)35周、下腹疼痛5 h于2013年8月26日入院?；颊咄＝?jīng)35周，孕期產(chǎn)檢數(shù)次，行超聲檢查示胎頭雙頂徑(BPD)每2周增長少于2 mm，均提示胎兒生長受限?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，孕1產(chǎn)0，既往無特殊病史，其丈夫健康，無遺傳性疾病。入院當(dāng)日凌晨，患者下腹部出現(xiàn)疼痛，外院B超提示妊娠晚期、子宮存雙活胎、胎盤功能Ⅲ級。遂至我院門診就診。門診擬“孕1產(chǎn)0，孕35周，先兆早產(chǎn)，雙胎妊娠”入院。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏100次/分，血壓120/69 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。孕婦發(fā)育正常，皮膚、鞏膜無黃染，心、肺未見異常。妊娠腹形，肝、脾未見異常，腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。

二、產(chǎn)科檢查及輔助檢查

產(chǎn)科檢查：宮高34 cm，腹圍104 cm，胎位分別為骶左前位、骶右前位，均為臀先露，未入盆，胎心音分別為130次/分、140次/分，監(jiān)測見不規(guī)律子宮收縮。內(nèi)診檢查：子宮頸管消退20%，子宮口開大1 cm，質(zhì)軟，位置居中，胎兒先露部位坐骨棘上3 cm。

急查彩色多普勒超聲(彩超)，結(jié)果示：①妊娠晚期，雙活胎，臀位，胎兒1大小約孕31周，胎兒2大小約孕29周；②胎盤Ⅱ級。

血常規(guī)示：血紅蛋白97 g/L，白細(xì)胞10.1×109/L，紅細(xì)胞10.9×1012/L，中性粒細(xì)胞0.87。凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、隨機血糖、尿常規(guī)均未見異常。

三、診治過程

初步診斷：①孕1產(chǎn)0，孕35周，先兆早產(chǎn)；②雙胎妊娠；③胎兒生長受限。鑒于胎兒B超孕周比實際孕周減少及胎兒生長受限，入院后行積極保胎、營養(yǎng)支持治療14 d，孕婦一般情況好，陰道無流水及流血，無腹痛，自感胎動正常，監(jiān)測未見子宮收縮，無應(yīng)激試驗(NST)結(jié)果正常。2013年9月9日再次行彩超，結(jié)果示：羊膜腔內(nèi)見纖細(xì)帶狀分隔，胎兒1的胎頭位于臍左下，BPD 85 mm，頭圍297 mm，肱骨長度57 mm，股骨長度61 mm，腹圍293 mm，胎心率161次/分，臍帶寬徑約15.6 mm，插入點位置顯示不清，羊水最深徑34 mm，羊水指數(shù)68 mm；胎兒2的胎頭位于臍右上，BPD 76 mm，頭圍283 mm，肱骨長度46 mm，股骨長度49 mm，腹圍264 mm，胎心率162次/分，臍帶寬徑約9.2 mm，插入點位于胎盤邊緣，羊水最深徑26 mm；雙胎顱骨光環(huán)完整，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)無異常，胎兒1上唇線連續(xù)性完整，胎兒2顏面部顯示不清，脊柱排列均整齊，連續(xù)無中斷，胎兒2頸部見“U”形壓跡，四腔心均有顯示，搏動規(guī)則，胎兒呼吸運動、肌張力、胎心、胎動均正常；胎盤附著于子宮體左側(cè)及后壁至子宮底，絨毛板出現(xiàn)切跡，呈不完全環(huán)狀強回聲未達(dá)基底層；胎兒2頸部見環(huán)繞的血流信號，臍動脈血流舒張期缺如(圖1A)，胎兒1臍動脈多普勒頻譜的收縮期峰值與舒張末期流速之比(S/D)為2.9(圖1B)。超聲檢查結(jié)果提示：①妊娠晚期，雙活胎，胎兒1臀位、胎兒2橫位，超聲孕周小于臨床孕周；②胎盤Ⅱ級；③胎兒2羊水過少；④胎兒2臍帶繞頸1周；⑤胎兒2臍動脈舒張期血流消失，不排除臍帶受壓及胎盤血流異常。

孕婦因胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、羊水過少、雙胎輸血綜合征待排，于2013 年9月9日21時45分在腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯下行新式剖宮產(chǎn)急診手術(shù)，打開腹膜進入腹腔，探查子宮增大如孕足月，下段形成良好，切開子宮全肌層，刺破羊膜囊，見羊水色清，吸盡羊水量約300 ml，徒手以臀位娩出一活女嬰，新生兒阿普加評分1、5 min均為9分，體質(zhì)量1.85 kg；刺破另一羊膜囊，見羊水色清，羊水量200 ml，以臀位助娩方式娩出一活女嬰，新生兒阿普加評分1、5 min 分別為7分、8分，體質(zhì)量1.07 kg。胎盤及胎膜自然完整娩出，檢查胎盤為一臍帶帆狀附著，2條臍帶并列一處，呈V型附著胎膜(圖2)，胎膜表面血管呈網(wǎng)狀分布，連接較大胎兒臍帶直徑約20 cm，連接較小胎兒臍帶直徑約4 cm，手術(shù)順利。產(chǎn)婦神志清晰，血壓穩(wěn)定。術(shù)中診斷：①孕1產(chǎn)2，孕37周，剖宮產(chǎn)2活女嬰；②雙胎妊娠；③胎兒宮內(nèi)生長受限；④羊水過少；⑤低體重兒；⑥臍帶帆狀附著；⑦臀位(大胎兒)；⑧橫位(小胎兒)。隨后低體重兒(即胎兒1)轉(zhuǎn)兒科住院觀察，予以加強抗感染、防出血、促肺成熟及營養(yǎng)支持等對癥處理；極低體重兒(即胎兒2)予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣無效，于住院第3日因MODS死亡。低體重兒住院10 d、產(chǎn)婦住院20 d后康復(fù)出院。

圖1　一例雙羊膜腔單絨毛膜雙胎胎兒的彩超血流圖

A：胎兒2臍動脈血流舒張期消失；B：胎兒1臍動脈血流正常

圖2　一例雙羊膜腔單絨毛膜雙胎的胎盤胎膜外觀

胎兒臍帶并列一處呈V 型附著胎膜；白色箭頭：胎兒1臍帶；紅色箭頭：胎兒2臍帶

討　　論

臍帶帆狀附著即臍帶附著于胎膜上，臍帶血管經(jīng)過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，帆狀附著的血管越過子宮下段或跨過子宮頸內(nèi)口[1]。臍帶帆狀附著在雙胎妊娠中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單胎妊娠[2]。目前臍帶帆狀附著的病因未明，有學(xué)者認(rèn)為多胎妊娠可導(dǎo)致胚胎細(xì)胞團競爭空間，從而使胎盤生長偏移原有的中心，導(dǎo)致臍帶帆狀附著形成[2]。臍帶帆狀附著對孕婦的影響甚微，對圍生兒的影響較大。因臍帶與胎盤附著處的臍血管表面缺乏華通氏膠，又無胎盤保護，連接薄弱，如合并前置血管，子宮收縮或破膜時容易受壓或牽拉破裂出血，而在分娩中若前置血管受壓迫，容易導(dǎo)致臍血循環(huán)受阻，胎兒可出現(xiàn)窘迫或死亡。臍帶帆狀附著已被證實為預(yù)測雙胎輸血綜合征的其中一項指標(biāo)[3]。本例小胎兒有羊水過少，但血常規(guī)正常；大胎兒未出現(xiàn)血容量增加、膀胱充盈及羊水過多及因循環(huán)血量超負(fù)荷而水腫的表現(xiàn)，故不支持雙胎輸血綜合征。

單絨毛膜雙胎的胎盤是一個低效、危險且不可靠的結(jié)構(gòu)，較雙絨毛膜囊雙胎具有更高的圍生期發(fā)病率和病死率[4-5]。在單絨毛膜雙胎中，臍帶胎盤附著不一致占半數(shù)以上，其中有三分之一可發(fā)生臍帶帆狀附著，但在臍帶胎盤附著一致者中，合并臍帶帆狀附著極為罕見[6]。一般認(rèn)為，妊娠16～28周是產(chǎn)前超聲檢查臍帶附著與胎盤關(guān)系的最佳時期。在此時期，胎兒大小適中，羊水量相對較多，胎盤的全貌易于顯示，有利于觀察臍帶附著點與胎盤的關(guān)系，同時彩超影像可觀察胎盤血管走形及臍帶附著情況。本例患者停經(jīng)35周，下腹疼痛，在外院B超及入院B超均顯示為雙胎妊娠、胎兒生長受限，未報告臍帶異常；經(jīng)保胎治療2周后，B超檢查顯示胎盤附著于子宮體左側(cè)及后壁至子宮底，絨毛板出現(xiàn)切跡，呈不完全環(huán)狀強回聲未達(dá)基底層，胎兒2臍動脈舒張期血流消失，不排除雙胎臍帶受壓及胎盤血流異常。經(jīng)急診剖宮產(chǎn)術(shù)后，先后娩出2活女嬰及胎盤，胎盤為一臍帶帆狀附著，2條臍帶并列一處，呈V型附著胎膜，確診為臍帶帆狀附著。分析本例，因臍帶帆狀附著時胎盤邊緣的胎膜下血管受壓，臍血循環(huán)受阻，可能加重血管交通的不平衡，嚴(yán)重影響宮內(nèi)胎兒的生長發(fā)育。本例娩出2個女嬰，一個為低體重兒，另一為極低體重兒，其中極低體重兒在無創(chuàng)呼吸機輔助通氣無效后死亡。

因此，臨床在接診單絨毛膜雙胎妊娠的產(chǎn)婦時，應(yīng)加強產(chǎn)前超聲檢查，動態(tài)觀察2個胎兒生長是否一致、羊水量有無差異，仔細(xì)觀察臍帶的插入點、臍動脈血流頻譜、靜脈導(dǎo)管血流頻譜等指標(biāo)，為臨床提供準(zhǔn)確的產(chǎn)前咨詢和臨床處理依據(jù)，這對改善雙胎妊娠的圍生期結(jié)局具有重要臨床意義。

[1]張穎，譚麗. 血管前置性帆狀胎盤2例報告. 新醫(yī)學(xué)，2000，31(2)：98-99.

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(本文編輯：林燕薇)

Intrauterine growth restriction in monochorionic twin pregnancy complicated with velamentous placenta: report of one case

Chen Change.

Central Hospital of Hefeng County, Enshi 445800, China

Monochorionic twin pregnancy complicated with velamentous insertion of umbilical cord is rarely reported in clinical practice. In this article, we reported one case of fetal growth restriction in monochorionic twin pregnancy complicated with velamentous insertion of umbilical cord. The pregnant woman experienced menolipsis for 35 weeks and inferior abdominal pain for 5 h. She was diagnosed with fetal growth restriction in twin pregnancy by repeated B-ultrasound in another hospital and upon admission to our hospital. No abnormality of umbilical cord was reported. After active fetal protection therapy and nutrition enrichment for 2 weeks, B-ultrasound revealed the signs of fetal growth restriction, oligohydramnios of the second fetus and absent end-diastolic flow of umbilical artery. The possibility of umbilical cord compression of the twins and placental flow abnormality was not excluded. She delivered two female infants and placenta with velamentous insertion by caesarean section in the Department of Emergency. Two umbilical cords were aligned and adhered to the fetal membrane in V-shape. Two female infants had low- and extremely-low birth weight. After ineffective non-invasive ventilation, the infant with extremely-low birth weight died from MODS at the 3rdday after hospitalization. The woman and the other infant were recovered and discharged at 20 and 10 days after hospitalization. This case prompts that the growth and development of the twins and the changes of amniotic fluid quantity should be closely monitored by prenatal ultrasound. The insertion point of umbilical cord, umbilical artery blood flow and alternative parameters should be explicitly observed to provide more evidence for prenatal consultation and clinical decision-making and improve the clinical prognosis of monochorionic twin pregnancy during perinatal period.

Monochorionic twin pregnancy; Intrauterine growth restriction;Velamentous insertion; Ultrasonic diagnosis

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.08.014

445800 恩施，湖北省恩施自治州鶴峰縣中心醫(yī)院功能科

2014-02-04)