馬　靜

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 陜西 榆林, 719000)

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循證護(hù)理對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后非切口疼痛及舒適度的影響

馬靜

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 陜西 榆林, 719000)

目的探討循證護(hù)理對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后非切口疼痛及舒適度的影響。方法將100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理，比較2組術(shù)后非切口疼痛情況、焦慮、舒適度以及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h的非切口評(píng)分均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對(duì)照組, SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后在生理、精神等方面的舒適度高于對(duì)照組，不良反應(yīng)少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 循證護(hù)理能夠顯著減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)非切口疼痛的程度，減少不良反應(yīng)，提高術(shù)后舒適度。

循證護(hù)理; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 非切口疼痛; 舒適度

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)口小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但是由于術(shù)中需要利用二氧化碳建立氣腹，術(shù)后二氧化碳在體內(nèi)聚積可造成患者肩部、腰骶、膈下疼痛以及惡心嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，對(duì)于有些患者其肩部的疼痛甚至超過(guò)了切口的疼痛。本院于2015年2—5月對(duì)50例腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用循證護(hù)理非切口疼痛，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

100例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)明確診斷; ③ 均簽署知情同意書(shū); ④ 肝腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病; ⑤ 無(wú)上腹部手術(shù)史，初次進(jìn)行手術(shù)的擇期患者；⑥無(wú)凝血功能障礙，無(wú)心、肺、腦血管疾病及頸肩部疾病; ⑦ 有完全認(rèn)知能力，精神、記憶力正常，可閱讀和填寫(xiě)問(wèn)卷，并同意被訪談。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并腹部腫瘤; ② 嚴(yán)重的內(nèi)科疾病; ③ 手術(shù)禁忌證; ④ 血液系統(tǒng)疾病、糖尿病者; ⑤ 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹; ⑥ 腦血管疾病、精神疾病、嚴(yán)重的心理疾病; ⑦ 醫(yī)療工作者。將該組患者采用隨機(jī)編號(hào)法分為2組各50例，觀察組男28例，女21例，年齡25～70歲，平均(45.5±12.5)歲；體質(zhì)量47～75 kg, 平均(56.8±9.7) kg; 受教育年限13～20年，平均(17.5±2.5)年；疾病類(lèi)型：膽囊息肉12例，膽囊炎38例。對(duì)照組男26例，女24例，年齡24～75歲，平均(46.2±13.5)歲；體質(zhì)量(45～79) kg, 平均(57.5±11.2) kg; 受教育年限14～22年，平均(18.2±3.7)年；疾病類(lèi)型：膽囊息肉15例，膽囊炎35例。2組的一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2方法

所有患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉成功后幫助患者變化體位為頭高腳低15～30°，采用常規(guī)三孔法切除膽囊。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理預(yù)防術(shù)后非切口疼痛。

1.2.1提出循證問(wèn)題：選取臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富8名護(hù)士組成護(hù)理小組，確定為1名責(zé)任組長(zhǎng)。小組成員通過(guò)討論、查閱文獻(xiàn)及結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)造成患者術(shù)非切口疼痛的原因進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)主要危險(xiǎn)因素有：二氧化碳聚積、手術(shù)體位、焦慮情緒。

1.2.2循證支持：通過(guò)計(jì)算機(jī)查閱文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得研究領(lǐng)域的實(shí)證。應(yīng)用已知的理論知識(shí)對(duì)文獻(xiàn)等資料的真實(shí)性、可靠性做出具體評(píng)價(jià)，整理所得到的信息，結(jié)合科內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)，最終確定有效的護(hù)理方案。

1.2.3護(hù)理措施: ① 減少二氧化碳聚積：呼吸指導(dǎo)，患者清醒后指導(dǎo)其進(jìn)行深而慢的呼吸，呼吸時(shí)肢體放松，調(diào)整頻率8～12次/min，維持10 min左右，避免呻吟、用口呼吸以及減少吞氣[2]。吸氧，于術(shù)后第1天的8∶00、16∶00以3 L/min的氧流量吸氧。加快血液循環(huán)，術(shù)后6 h在家屬的協(xié)助下幫助患者活動(dòng)四肢，進(jìn)行翻身等輕微活動(dòng)。以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)范圍在患者的耐受程度之內(nèi)，每2 h 1次。術(shù)后24 h以患者的體力而定，教會(huì)患者腹腔鏡體操鍛煉，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，指導(dǎo)患者在床上做指、腕、肘的屈伸活動(dòng)，床上抬臀運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)(上臂外展、上舉)、下肢運(yùn)動(dòng)(膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢抬高)等[3]。3～5次開(kāi)始，逐漸加量到10～20次，每天2次。體力虛弱者由護(hù)士或家屬協(xié)助運(yùn)動(dòng)。術(shù)后48～72 h視患者的情況進(jìn)行床邊坐起練習(xí)，上午、下午各1次。以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，在上一階段的基礎(chǔ)上加大運(yùn)動(dòng)量，并增加鍛煉項(xiàng)目。② 減輕術(shù)中體位影響：于7∶00、14∶00、20∶00協(xié)助患者采取臀高臥位，將床位調(diào)高30°。按摩，術(shù)后6 h對(duì)患者進(jìn)行按摩，包括肩部和腹部?jī)蓚€(gè)部位，按摩肩部前首選對(duì)肩部進(jìn)行熱敷，按摩時(shí)手法輕柔；按摩腹部時(shí)一手按住切口，另一首在對(duì)側(cè)腹部進(jìn)行順時(shí)針、逆時(shí)針按摩30次，2次/d。取穴天樞、中脘、氣海、三陰交、足三里，用指腹反復(fù)揉壓。同時(shí)指導(dǎo)家屬對(duì)患者的四肢進(jìn)行按摩以加速血液循環(huán)，減少疼痛感。③ 緩解焦慮：術(shù)后責(zé)任護(hù)士及時(shí)到患者身邊安慰患者，告知患者術(shù)后切口疼痛是正?，F(xiàn)象，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。通過(guò)解釋、鼓勵(lì)、保證的方法給予患者心理支持，指導(dǎo)患者采用聽(tīng)音樂(lè)法、看電視、放松訓(xùn)練法轉(zhuǎn)移情緒，減輕疼痛。多采用非語(yǔ)言的方法，如撫摸患者的額頭、握住患者的手，提供高品質(zhì)的服務(wù)。

1.3觀察指標(biāo)

① 疼痛程度：肩部疼痛按視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行。具體方法為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。分為無(wú)痛(0分)、輕度疼痛 (1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。在術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h由專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。② 鎮(zhèn)痛藥物的使用率。③ 焦慮：采用宗氏焦慮量表(SAS)對(duì)患者的焦慮情況進(jìn)行調(diào)查，包括20個(gè)題目，每個(gè)題目按照嚴(yán)重程度的不同評(píng)分1～4分。20個(gè)項(xiàng)目得分相加總分為80分，標(biāo)準(zhǔn)分為總分×1.25后所得的整數(shù)部分，SAS評(píng)分>50分為存在焦慮。④ 舒適度：采用Kolcaba研制的簡(jiǎn)化舒適狀況量表進(jìn)行調(diào)查，該量表共包括28個(gè)項(xiàng)目，分為生理、心理、環(huán)境、社會(huì)文化4個(gè)方面，每個(gè)條目采用李克特1～4級(jí)評(píng)分，1分為非常不同意、4分為非常同意，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越高。⑤ 不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、腹脹、腸黏連以及感染等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.12組患者術(shù)后非切口疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用

及焦慮情緒比較

2組患者術(shù)后6h時(shí)的疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h時(shí)的非切口評(píng)分均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對(duì)照組，SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后非切口疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用及焦慮情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.22組患者術(shù)后舒適度及不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后在生理、生理、精神等方面的舒適度高于對(duì)照組，不良反應(yīng)少于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后舒適度及不良反應(yīng)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下可直視分離腹腔粘連，還能直視膽囊、膽管的情況，同時(shí)診治腹腔并存的疾病。目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的首選治療方法。非切口疼痛，如肩部酸痛和膈下、肋間、腹部脹痛等是腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛主要是由于術(shù)后殘留的二氧化碳術(shù)后需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間吸收，殘留在機(jī)體內(nèi)的二氧化碳在膈下積聚，刺激雙膈神經(jīng)反射性所致。非切口疼痛在腹腔鏡術(shù)后12～24 h最為明顯，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的舒適度，不能體現(xiàn)微創(chuàng)外科的手術(shù)優(yōu)越性，還會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)延遲，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[4]。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)婦科腹腔鏡患者的護(hù)理要求已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榧纫怀龈骨荤R微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又要減少不不良反應(yīng)。

循證護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床所面對(duì)的實(shí)際問(wèn)題，收集相關(guān)的資料得到循證支持，為患者實(shí)施最佳護(hù)理的一種護(hù)理模式。羅華敏[5]研究顯示，循證護(hù)理能夠減輕腹腔鏡膽囊結(jié)石患者術(shù)后的疼痛，縮短疼痛時(shí)間。李盛英[6]研究表明，循證護(hù)理能有效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度及惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后采用循證護(hù)理后，術(shù)后24 h、48 h、72 h時(shí)的非切口評(píng)分顯著降低、鎮(zhèn)痛藥物的使用顯著減少、焦慮評(píng)分顯著降低，在一定程度上證實(shí)了以上結(jié)論。

負(fù)性情緒與疼痛之間可相互影響，負(fù)性情緒本身就具有疼痛致敏作用，會(huì)降低患者的疼痛閾值，增加疼痛感受。而疼痛的發(fā)生又能加重患者的負(fù)性情緒，形成惡性循環(huán)。因此，在制定循證護(hù)理措施的過(guò)程中充分重視疼痛和心理因素的作用，積極干預(yù)。其中呼吸指導(dǎo)可通過(guò)深呼吸增加殘氣排出和新鮮氣體吸入，松弛全身的肌肉，加速二氧化碳的排出，減少碳酸對(duì)膈肌的持續(xù)刺激，降低肩部疼痛。按摩是一項(xiàng)活血化瘀、疏通筋絡(luò)的一項(xiàng)理療措施，通過(guò)對(duì)肩部的按摩能夠加速肩部肌肉的血液循環(huán)，加速二氧化碳在血液中輸送速度，以促進(jìn)其排出體外[7]，減輕術(shù)后疼痛。而且足三里和合谷穴位的按摩可理脾胃調(diào)中氣、和胃消滯、通調(diào)氣血、扶正培元，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少腹脹、惡心嘔吐具有積極意義。術(shù)后體位擺放護(hù)理及吸氧的時(shí)間段選擇結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的最佳時(shí)間段，臀高臥位可使腹腔內(nèi)積聚的二氧化碳向上游離，減輕肩部的刺激[8]，吸氧可增加組織內(nèi)血氧含量，促進(jìn)二氧化碳和氧氣的交換，加速二氧化破的排出[9]。術(shù)后腹腔鏡體操已經(jīng)被研究所證實(shí)，能夠減少腹腔鏡患者術(shù)后的非切口疼痛，加速患者的康復(fù)速度[10]。術(shù)后的早期運(yùn)動(dòng)也有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少腸黏連的發(fā)生。以上循證的護(hù)理措施從影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后非切口疼痛的引入入手，全方位、多樣化的實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目的?；颊咝g(shù)后非切口疼痛的降低，減少了鎮(zhèn)痛藥的使用率，提高了術(shù)后的舒適度。

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Effect of evidence-based nursing on postoperative non-incision pain and comfortable degree of patients with laparoscopic cholecystectomy

MA Jing

(YulinFirstHospital,Yulin,Shaanxi, 719000)

ObjectiveTo explore the effect of evidence-based nursing on postoperative non-incision pain and comfortable degree of patients with laparoscopic cholecystectomy. MethodsA total of 100 patients with laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into two groups. The control group was treated with routine nursing, while the observation group was treated with evidence-based nursing. Postoperative non-incision pain, anxiety, comfortable degree and adverse reactions were compared between two groups. ResultsScores of postoperative non-incision pain at 48, 72 and 24 h in the observation group were lower than those in the control group, the usage rate of analgesic drug was lower than the control group, the SAS score was lower than the control group, and there were significant differences (P<0.05). The comfortable degree in the observation group was higher than that in the control group, the adverse reaction was less than the control group, and there were significant differences (P<0.05). ConclusionEvidence-based nursing can significantly reduce the extent of non-incision pain in patients with laparoscopic cholecystectomy, reduce adverse reactions and improve postoperative comfortable degree.

evidence-based nursing; laparoscopic cholecystectomy; non-incision pain; comfortable degree

2016-01-16

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-087-04

10.7619/jcmp.201610028