劉東偉，楊勇，程國(guó)良，逄淑秀，李義亭

(1青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院，青島 266400；2魯南制藥集團(tuán)股份有限公司)

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急性心肌梗死后心力衰竭患者米力農(nóng)微量泵入治療的臨床觀察

劉東偉1，楊勇2，程國(guó)良2，逄淑秀1，李義亭1

(1青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院，青島 266400；2魯南制藥集團(tuán)股份有限公司)

目的探討米力農(nóng)微量泵入治療急性心肌梗死后心力衰竭患者的效果及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取62例急性心肌梗死后心力衰竭患者，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組采取西地蘭治療，西地蘭注射液0.025 mg/(kg·d)加入到0.9%氯化鈉注射液20 mL中靜注，1次/d，7 d為1個(gè)療程。觀察組采用米力農(nóng)治療，0.375～0.75 mg/(kg·d)加入到0.9%的氯化鈉溶液50 mL中，微量泵泵入，1次/d,7 d為1個(gè)療程，對(duì)比兩組7 d后的治療療效、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、B型尿鈉肽及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，治療后的左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、體循環(huán)血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.01)，不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.01)。各組B型尿鈉肽、舒張壓、收縮壓、心率較治療前有顯著改善，以觀察組為著(P均<0.05或<0.01)。結(jié)論 米力農(nóng)微量泵入能明顯改善急性心肌梗死后心力衰竭患者的臨床療效及血流動(dòng)力學(xué)，但不良反應(yīng)稍高。

急性心肌梗死；心力衰竭；米力農(nóng)；西地蘭

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病，具有起病急、病死率高的特點(diǎn)。心力衰竭是AMI的常見(jiàn)并發(fā)癥，其是AMI患者死亡的主要因素。米力農(nóng)是磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，屬于一種非洋地黃、非兒茶酚胺、人工合成的第二代雙吡啶酮類(lèi)強(qiáng)心劑，兼有強(qiáng)心和擴(kuò)血管雙重作用，既能增強(qiáng)心臟收縮能力，又能改善心臟的舒張功能，同時(shí)還能擴(kuò)張血管。我們采用米力農(nóng)治療AMI后心力衰竭患者31例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料選取2014年2月～2015年2月收治于青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院的AMI后心力衰竭患者62例為研究對(duì)象，均符合ACC/ESC制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除強(qiáng)心藥物禁忌證，嚴(yán)重肝、腎疾病，嚴(yán)重低鉀血癥，嚴(yán)重呼吸、血液、精神系統(tǒng)疾病，過(guò)敏體質(zhì)，妊娠、哺乳期患者。將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組31例，男17例、女14例，年齡58～79(64.2±3.6)歲，NYHA Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)12例。觀察組31例，男18例、女13例，年齡59～77(64.8±3.9)歲，NYHA Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)13例。兩組性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)等有可比性。

1.2治療方法患者首先采取常規(guī)治療，給予利尿劑、抗凝劑、抗血小板藥、硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及對(duì)癥升壓治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予米力農(nóng)(魯南貝特制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H10970051)，0.375～0.75 mg/(kg·d)加入到0.9%的氯化鈉溶液50 mL中，微量泵泵入，1次/d,7 d為1個(gè)療程，觀察1個(gè)療程后情況。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取西地蘭注射液0.025 mg/(kg·d)加入到0.9%氯化鈉注射液20 mL中,1次/d，靜注，以7 d為1個(gè)療程，觀察1個(gè)療程后情況。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效：根據(jù)NYHA心功能設(shè)立療效指標(biāo)，顯效：心力衰竭臨床癥狀得到基本控制，或患者的心功能提高≥2級(jí)。有效：患者心功能提高1級(jí)。無(wú)效：患者心功能有提高，但未達(dá)到提高1級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，或患者的心功能惡化≥1級(jí)?？傆行?顯效率+有效率。②血壓、心率(HR)：血壓計(jì)測(cè)量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并計(jì)算HR。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：彩色多普勒心臟超聲診斷儀測(cè)量，包括體循環(huán)血管阻力(SVR)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)。④B型尿鈉肽(BNP):采集患者5 mL空腹靜脈血，選擇雙抗夾心免疫熒光法、美國(guó)Biosite公司提供的博適定量免疫熒光BNP測(cè)定儀檢測(cè)。⑤不良反應(yīng)：觀察并統(tǒng)計(jì)臨床不良反應(yīng)類(lèi)型及總發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組顯效、有效、無(wú)效、總有效分別為16(51.61%)、13(41.94%)、2(6.45%)、29例(93.55%)，對(duì)照組分別為13(41.94%)、10(32.26%)、8(25.81%)、23例(74.19%)；兩組總有效率比較，χ2=13.853，P<0.01。

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1　兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05,**P<0.01。

2.3兩組BNP、血壓及HR比較見(jiàn)表2。

表2　兩組BNP、血壓、HR比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.4兩組不良反應(yīng)比較觀察組室性心律失常、低血壓、惡心嘔吐、總不良反應(yīng)發(fā)生分別為3(9.68%)、2(6.45%)、1(3.23%)、6例(19.35%)，對(duì)照組分別為0、0、1(3.23%)、1例(3.23%)，兩組總發(fā)生率比較，χ2=12.973，P<0.01。

3　討論

有研究[1]顯示，AMI發(fā)生后出現(xiàn)心力衰竭的概率約為40%，發(fā)生心力衰竭可造成患者的冠狀動(dòng)脈灌流進(jìn)一步減少，心肌壞死范圍增大，形成惡性循環(huán)。目前針對(duì)于AMI后心力衰竭的治療藥物主要包括鈣離子增敏劑、洋地黃類(lèi)、擬交感胺類(lèi)、磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑類(lèi)。

洋地黃類(lèi)藥物西地蘭可通過(guò)與心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶結(jié)合，有效抑制其活性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多、鉀離子減少，之后通過(guò)Na+-Ca+交換機(jī)制使患者細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多，從而增強(qiáng)興奮收縮耦聯(lián)及心肌收縮力；同時(shí)，西地蘭可通過(guò)提高迷走神經(jīng)張力，抑制交感神經(jīng)興奮，使外周血管擴(kuò)張，讓患者心臟負(fù)荷得到有效降低。目前國(guó)際上大規(guī)模研究[2]顯示，西地蘭可改善心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量，對(duì)再住院率、心力衰竭惡化率有降低作用，能有效改善患者的生存質(zhì)量。

米力農(nóng)作為臨床常用的靜脈用磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，可對(duì)患者的心肌細(xì)胞磷酸二酯酶Ⅲ產(chǎn)生有效抑制作用，能夠提高患者心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，進(jìn)而激活多種蛋白激酶，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)上的L-鈣離子通道打開(kāi)，增加鈣離子內(nèi)流，增強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)，從而發(fā)揮較好的正性肌力作用，其正性肌力作用是第一代磷酸二酯酶抑制劑的30倍[3]。其可以讓心室舒張期細(xì)胞內(nèi)鈣得到有效降低，使心肌舒張速率增快；在交感神經(jīng)興奮使HR增快時(shí)，可以有效維持冠狀動(dòng)脈血流穩(wěn)定及心室充盈，提高舒張期心室肌順應(yīng)性;通過(guò)對(duì)肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶Ⅲ產(chǎn)生抑制作用，可有效松弛血管平滑肌，抑制其增殖，降低肺循環(huán)阻力，使心功能得到有效改善[4,5]。目前，有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)米力農(nóng)治療AMI后心力衰竭療效確切。有報(bào)道稱(chēng),米力農(nóng)可改善患者的CI、LVEF、SVR[6]，增加LVDd，具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床療效及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明米力農(nóng)治療AMI后心力衰竭效果優(yōu)于西地蘭。

此外，BNP作為心力衰竭定量標(biāo)志物，可反映患者左、右心室功能、瓣膜功能障礙情況。觀察組治療后BNP、HR及血壓低于對(duì)照組，表明米力農(nóng)比西地蘭具有更強(qiáng)的緩解心力衰竭、降低血壓、改善HR的作用。米力農(nóng)在發(fā)揮正性肌力作用的同時(shí)還可擴(kuò)張血管，有引發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。本文中，觀察組的總不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但無(wú)一例嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

[1] 劉冀.米力農(nóng)對(duì)老年慢性肺源性心臟病心力衰竭患者血漿H2S、BNP的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(29):78-80.

[2] Hong YJ, Jeong MH, Choi YH， et al. Impact of diabetes mellitus on plaque vulnerability and clinical outcome in patients with acute myocardial infarction with plaque rupture[J]. Int J Cardiol, 2012,154(2):197-198.

[3] 賈志,郭牧,張麗媛,等.左西孟旦與米力農(nóng)治療心力衰竭的療效比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(7):740-745.

[4] 朱海霞.米力農(nóng)與美托洛爾治療老年充血性心力衰竭的療效對(duì)比及相關(guān)影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(18):4413-4415.

[5] 唐發(fā)寬,林樂(lè)健,曾強(qiáng),等.米力農(nóng)對(duì)慢性心力衰竭患者利鉀尿肽與心功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(12):1095-1097.

[6] Chen J, Hsieh AF, Dharmarajan K, et al. National trends in heart failure hospitalization after acute myocardial infarction for medicare beneficiaries 1998-2010[J]. Circulation, 2013,128(24):2577-2584.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.027

R541.4

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1002-266X(2016)17-0073-02

2016-02-17)