田可，李鄰峰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050）

1 臨床資料

患者男，80歲。因左腰部紅斑水皰伴疼痛10 d，泛發(fā)全身1 d。患者2018年9月3日無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左腰部大片潮紅斑，伴陣發(fā)性刺痛，疼痛與活動、飲食及呼吸無關(guān)，無明顯加重或緩解的因素，程度尚能忍受。1周后紅斑上出現(xiàn)大量簇狀水皰，曾就診于我科，予口服鹽酸伐昔洛韋300 mg/次，口服2次/d。另外給予維生素B1、甲鈷胺，外用復(fù)方多粘菌素B軟膏等治療，皮疹無明顯緩解。9月13日水皰泛發(fā)至全身，左腰部皮疹疼痛同前，再次就診于我科。

患者自發(fā)病以來感到乏力，無發(fā)熱、頭暈頭痛、惡心嘔吐等全身不適癥狀。既往高血壓病史，規(guī)律口服降壓藥，現(xiàn)血壓控制平穩(wěn)。有糖尿病病史，血糖控制不佳。否認(rèn)水痘或帶狀皰疹接觸史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

體格檢查：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾未觸及，余各系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科情況：左腰和背部可見帶狀分布境界清楚的水腫性紅斑，其上簇集米粒至綠豆大小水皰，皰壁緊張，皰液清亮，可見血皰、大皰，部分血皰融合。頭面、胸背、雙上肢廣泛散在分布小米粒大小淡紅色丘皰疹，基底潮紅腫脹，見圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞23.46%，CD4/CD8比值0.63。腎小球?yàn)V過率70.12 mL/（min·1.73 m2）?？崭寡?0.09 mmol/L。超敏感C-反應(yīng)蛋白19.53 mg/L。

診斷：播散性帶狀皰疹。

治療：予口服溴夫定125 mg/d，外用復(fù)方多粘菌素B軟膏治療。次日（9月14日）不再出現(xiàn)新發(fā)水皰，原有水皰結(jié)痂，疼痛明顯減輕。用藥第5天，水皰、血皰全部消退，腰背部皮疹僅留輕度水腫性紅斑基礎(chǔ)上多個(gè)條索狀干燥潰瘍及血痂，頭面、胸背、雙上肢部分皮疹留有紅暈，疼痛消失，見圖2。繼續(xù)服用溴夫定至7 d后停藥。隨訪至今無帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生。

腰部可見帶狀分布潮紅斑，其上簇集米粒至黃豆大小水皰、血皰，部分融合成片。部散在分布綠豆大小水皰，周圍有紅暈。

圖1 治療前患者皮損臨床表現(xiàn)

右側(cè)腹部水腫性紅斑，其上水皰、血皰已吸收結(jié)痂。面部皮疹基本消退。

圖2 溴夫定治療5 d后患者皮損臨床表現(xiàn)

2 討論

帶狀皰疹由水痘—帶狀皰疹病毒感染多年后，在神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)內(nèi)重新激活導(dǎo)致。皮疹多沿某一周圍神經(jīng)分布，出現(xiàn)在身體一側(cè)，不超過中線，在老年、體弱、患有重大軀體疾病或慢性淋巴瘤患者，在局部出現(xiàn)皮疹后數(shù)日內(nèi)，病毒可擴(kuò)散至全身，發(fā)生類似水痘樣皮疹，并可出現(xiàn)大皰、血皰，甚至壞死，稱為“泛發(fā)性帶狀皰疹”[1]。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高熱、肺損害及腦損害，甚至死亡。本例患者80歲高齡，血糖控制不佳，近期身體虛弱訴乏力，有泛發(fā)性帶狀皰疹易患因素，發(fā)現(xiàn)腹部皮疹10 d后出現(xiàn)全身泛發(fā)性皮疹，目前未出現(xiàn)發(fā)熱等其他系統(tǒng)損害癥狀。

歐洲批準(zhǔn)用于系統(tǒng)性治療帶狀皰疹的藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定。溴夫定是一種胸腺嘧啶的類似物，可阻斷DNA聚合酶的作用，從而抑制病毒復(fù)制[2]。在體內(nèi)和體外的研究中均有證實(shí)，于其他抗病毒藥物相比，溴夫定對水痘帶狀皰疹病毒有更強(qiáng)的抗病毒效果[3]。有研究表明，對于嚴(yán)重的帶狀皰疹病例，溴夫定緩解疼痛的療效顯著優(yōu)于伐昔洛韋和泛昔洛韋，可作為重癥帶狀皰疹病例的首選用藥[6]。此外，溴夫定治療后的帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率明顯低于阿昔洛韋[4]。

本例患者在應(yīng)用伐昔洛韋第4天出現(xiàn)泛發(fā)性皮疹，改用溴夫定治療1 d后止皰、結(jié)痂，疼痛緩解。一項(xiàng)對照研究表明口服伐昔洛韋300 mg/次，2次/d，止皰時(shí)間為（2.27±0.98）d，結(jié)痂時(shí)間為（5.10±1.97）d；口服溴夫定片125 mg，1次/d，止皰時(shí)間平均（3.13±0.55）d，結(jié)痂時(shí)間（4.23±0.76）d[5]。本例患者出現(xiàn)泛發(fā)性皮疹時(shí)已經(jīng)到達(dá)伐昔洛韋的平均止皰時(shí)間，可見伐昔洛韋對本患者的抗病毒強(qiáng)度不夠。在應(yīng)用溴夫定1 d后止皰，但還未到達(dá)溴夫定的平均止皰時(shí)間，是否是是兩種抗病毒藥物疊加的結(jié)果需要進(jìn)一步研究。伐昔洛韋在體內(nèi)代謝的半衰期為（2.86±0.39）h，經(jīng)歷5個(gè)半衰期后可認(rèn)為藥物基本消除，所以患者應(yīng)用溴夫定第2天及以后的臨床療效是溴夫定起到的作用。

對于泛發(fā)性帶狀皰疹，由于病情危重，以往多建議患者入院治療，給予靜脈滴注抗病毒藥物及丙種球蛋白等抗病毒免疫治療。本例患者在門診應(yīng)用口服藥物治療效果明顯，提示對于老年泛發(fā)性帶狀皰疹患者，可以嘗試口服溴夫定門診治療。