林鵬，王紅梅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

1 臨床資料

患者男，75歲，周身泛發(fā)丘疹2年余。2年前無明顯誘因患者雙上肢出現(xiàn)散在黃豆大紅色丘疹，后皮疹逐漸增多，伴瘙癢。曾就診于多家醫(yī)院，診斷為“濕疹”，予對(duì)癥治療，癥狀未見緩解，皮疹逐漸增多，為求進(jìn)一步診治就診于天津市長征醫(yī)院皮膚科。既往史：高血壓病史20余年，服用纈沙坦膠囊80 mg/次，1次/d，血壓控制可；糖尿病史3年余，平素服用阿卡波糖片50 mg/次，3次/d、鹽酸二甲雙胍0.5 g/次，1次/d，血糖控制可；腦梗病史2年，未留明顯后遺癥；家族史、個(gè)人史無特殊。體格檢查：系統(tǒng)查體未見明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。皮膚科情況：頭面、頸項(xiàng)、軀干、四肢可見大量針尖至黃豆大紅色環(huán)狀丘疹，邊緣稍隆起，中央略凹陷呈紅褐色，似靶樣損害，表面無鱗屑，質(zhì)堅(jiān)，少量皮疹融合成環(huán)狀，以背部及四肢伸側(cè)為著，手掌、足心、口腔黏膜未見皮損，見圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血涂片、肝腎功能未見明顯異常，梅毒、艾滋病、乙肝5項(xiàng)均陰性。右上臂皮損組織病理示：表皮基本正常，真皮內(nèi)灶性膠原變性，其周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞呈柵欄狀排列，可見較多多核巨細(xì)胞，見圖2。阿新藍(lán)染色示未見明顯異常。診斷：泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。予疏肝活血顆粒、鹽酸左西替利嗪片口服，醋酸氟輕松擦劑、護(hù)膚液外用，聯(lián)合降糖、降壓，治療1個(gè)月后皮疹顏色變淡，大部分消退，見圖3，目前仍在隨訪中。

2 討論

圖1 治療前照片 前胸及上肢（a）、后背（b）針尖至黃豆大紅色環(huán)狀丘疹，邊緣隆起，中央凹陷，表面無鱗屑，質(zhì)堅(jiān)，少量皮疹融合成片。

圖2 環(huán)狀肉芽腫組織病理學(xué)表現(xiàn) 表皮基本正常，真皮內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞呈柵欄狀排列（HE染色×100）

圖3 治療后照片 皮疹大部分消退（a前胸及上肢、b后背）

環(huán)狀肉芽腫（Granuloma annulare，GA）是一種以環(huán)狀丘疹或結(jié)節(jié)性損害為特征的非感染性肉芽腫性皮膚病。其發(fā)病原因尚不明確，目前多認(rèn)為本病是免疫復(fù)合物性血管病和細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，可能跟病毒感染[人類免疫缺陷病毒（HIV）、肝炎病毒、EB病毒]、外傷（蟲咬、日曬、皮膚創(chuàng)傷）、系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿　⒛[瘤、甲狀腺炎、血脂異常）、藥物等因素有關(guān)。有較多報(bào)道認(rèn)為GA與代謝性疾病有較大關(guān)系，其中報(bào)道最多的是糖尿病，而糖尿病導(dǎo)致的膠原變性可能是GA發(fā)病的原因，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)低脂飲食控制血脂后皮疹減輕，提示環(huán)狀肉芽腫與血脂增高有關(guān)[1]。肖遙等[2]報(bào)道GA自破傷風(fēng)疫苗注射處先出現(xiàn)皮疹隨后泛發(fā)全身多處，可能與疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答有關(guān)。Wolf等[3]發(fā)現(xiàn)有Wolf同位反應(yīng)的臨床病例中繼發(fā)同位反應(yīng)最多的是GA，可能跟病毒感染后局部免疫狀態(tài)有關(guān)，其中有同位反應(yīng)最多的疾病是帶狀皰疹和單純皰疹，有報(bào)道水痘痊愈后原皮疹部位出現(xiàn)GA[4]，也有報(bào)道在矯形器壓力下誘發(fā)GA[5]。本例GGA患者有糖尿病史3年，發(fā)病可能與此有關(guān)。

GA根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為局限型、泛發(fā)型、皮下型、穿通型，還有巨大型、丘疹型、線狀型、斑點(diǎn)或斑片狀皮損等。其中泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫（Generalized granuloma annulare，GGA）較少見，多發(fā)生于10歲以下兒童或40歲以上成人，占GA患者的8%～15%。本病需要以下幾種疾病鑒別：結(jié)節(jié)病：組織病理可見裸結(jié)節(jié)，常伴肺門淋巴結(jié)腫大；光線性肉芽腫：多在長期日曬后發(fā)病，組織病理可見日光性彈性纖維溶解性肉芽腫；環(huán)狀彈力纖維溶解性肉芽腫：為中央萎縮的環(huán)形紅色斑塊，組織病理常見較多彈力纖維變性或消失，有多核巨細(xì)胞吞噬彈性纖維現(xiàn)象，無黏蛋白沉積及膠原變性；環(huán)狀扁平苔蘚：可見基底層液化變性及真皮淺層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤。

GA有自限性，臨床治療方法較多，可以分為內(nèi)外兩大類：外用糖皮質(zhì)激素、冷凍療法、長波紫外線（PUVA）或窄譜中波紫外線（NB-UVB）等光線療法；口服藥物包括（糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、阿達(dá)木單抗、己酮可可堿、甲氨蝶呤、異維A酸、環(huán)孢素、氨苯砜和雷公藤多苷片等），而GGA治療上較GA困難，病程長容易復(fù)發(fā)，有報(bào)道用利福平、氧氟沙星、鹽酸米諾環(huán)素三者聯(lián)合治療GGA有效[6]。本例患者病理取材后常規(guī)應(yīng)用克拉霉素緩釋膠囊3 d抗感染，皮損有所減輕，可能與服用抗生素有關(guān)，也有報(bào)道病理取材后未使用任何藥物而皮疹減輕，可能與病理取材激發(fā)局部免疫反應(yīng)有關(guān)[7]，也有單用刀片劃痕療法治療GA有效者[8]。本例患者病理確診后局部外用激素，口服抗組胺藥，并配以中藥顆粒沖服，皮疹大部分消退。