楊寅　張延平　曹軍軍　梁晨

·臨床研究論著·

不修復韌帶的解剖型鎖定鋼板治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折

楊寅張延平曹軍軍梁晨

目的探討應(yīng)用解剖型鎖定鋼板治療NeerⅡ鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法回顧性分析2012年1月至2014年6月間收治的9例NeerⅡ鎖骨遠端骨折患者的臨床資料。其中男6例，女3例；年齡為21～61歲，平均43歲。術(shù)中所有患者均未修復喙鎖韌帶，應(yīng)用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療骨折。術(shù)后定期X線檢查明確骨折愈合情況，按照Neer評分標準進行肩關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無血管神經(jīng)損傷，無感染、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。本組9例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均12個月。骨折全部愈合，愈合時間為10～16周，平均12周。末次隨訪根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)5例，良3例，可1例。結(jié)論鎖骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定是治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的有效方法，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限發(fā)生率低，有利于早期功能鍛煉。

鎖骨；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；內(nèi)固定器

鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的12%～15%，鎖骨遠端NeerⅡ型骨折為不穩(wěn)定骨折。若行保守治療，骨折的延遲愈合率、不愈合率及畸形愈合率較高，其并發(fā)癥影響肩部功能，故臨床一般主張行早期手術(shù)治療［1］，原則上需采用切開復位內(nèi)固定治療［2］。然而手術(shù)方式尚無統(tǒng)一標準，多采用肩鎖關(guān)節(jié)克氏針張力帶固定，此方法簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小，但是早期肩關(guān)節(jié)活動可導致固定松動移位、內(nèi)固定折斷等并發(fā)癥，而且患者因肩關(guān)節(jié)僵硬等不適感需較早取出內(nèi)固定。通過鎖骨鉤插入肩峰下復位鎖骨遠端，固定確實，可早期行功能鍛煉。但是應(yīng)用鎖骨鉤鋼板存在肩峰撞擊、脫鉤等諸多問題，故鉤鋼板需及早取出，以減少對肩部功能的影響［3］。

為避免鎖骨鉤鋼板相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，近年來臨床上多采用喙鎖間彈性固定的方法治療鎖骨遠端骨折，即采用“非剛性”材料（如：縫線、縫合錨等）重建喙鎖韌帶，間接固定骨折端（如：喙鎖間鋼絲及鈦纜固定、帶絆紐扣鋼板等），該方法創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，符合肩關(guān)節(jié)的生物力學原則；缺點是手術(shù)操作復雜、損傷周圍神經(jīng)血管風險較大、治療花費較大［4］。

采用鎖定鋼板治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折，其符合鎖骨遠端的弧形生理曲度，可提高骨折的固定強度，能達到早期功能鍛煉的目的，手術(shù)操作簡單、時間短，避免了肩峰撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生，減少出血量［5］。本研究旨在探討采用解剖型鎖定鋼板不修復喙鎖韌帶內(nèi)固定治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的術(shù)后療效，并明確手術(shù)注意事項。

資料與方法

一、一般資料

納入標準：肩部閉合性損傷，表現(xiàn)為肩部腫脹，鎖骨遠端畸形，可觸及骨擦感，肩關(guān)節(jié)活動受限，X線檢查證實為NeerⅡ型鎖骨遠端骨折。排除標準：合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩胛骨骨折，肱骨近端骨折，嚴重軟組織損傷或合并血管神經(jīng)損傷等。

回顧性分析2012年1月至2014年6月我科采用解剖型鎖定鋼板不修復喙鎖韌帶內(nèi)固定治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折骨折患者9例。其中男6例，女3例；年齡為21～61歲，平均43歲。左側(cè)3例，右側(cè)6例。單純鎖骨骨折4例，合并其他部位損傷（如顱腦損傷、肋骨骨折等）5例。致傷原因：交通事故損傷3例，摔傷2例，高出墜落傷2例，其他2例。受傷至就診時間為2 h～3 d。急診手術(shù)3例；其余6例均在2周內(nèi)手術(shù)，手術(shù)距受傷時間平均4 d。

二、手術(shù)方法

對于單純鎖骨遠端骨折，常規(guī)進行術(shù)前檢查，根據(jù)患者情況選擇急診或擇期手術(shù)；對于生命體征不穩(wěn)定或合并其他部位嚴重損傷者待情況平穩(wěn)后手術(shù)；對于生命體征穩(wěn)定，合并其他部位損傷可同時急診或擇期手術(shù)治療。

患者均采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。取仰臥位，患肩墊高。作鎖骨遠端橫行切口，長約6～9 cm，逐層切開達鎖骨表面，顯露骨折端，清理斷端軟組織，不剝離骨膜，復位骨折塊及斷端。用1枚克氏針或拉力螺釘前后位斜形固定骨折遠近端（不能影響鋼板的放置和固定），選擇一定長度鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板適度塑形，置于復位后鎖骨表面，鋼板遠端盡量向外但不超越肩鎖關(guān)節(jié)，2把直鉗分別固定鋼板和鎖骨遠近端。先固定最遠端1枚鎖定螺釘，檢查該螺釘不能進入肩鎖關(guān)節(jié)，而后固定最近側(cè)鎖定螺釘，2枚螺釘固定完成后，松開固定鋼板2把直鉗，輕微調(diào)整骨折端，滿意后鋼板遠端再固定1～3枚鎖定螺釘，近側(cè)再固定2枚鎖定螺釘，各鎖釘直徑均為3 mm，遠端螺釘至少有2枚且均穿透鎖骨雙側(cè)皮質(zhì)，中間碎骨塊可復位后使用絲線環(huán)扎，縫合三角肌及斜方肌在鎖骨遠端的止點，未行喙鎖韌帶修復。術(shù)中X線透視及被動活動肩關(guān)節(jié)滿意后，沖洗逐層縫合并縫合傷口。

三、術(shù)后處理

患肢三角巾懸吊，麻醉消退后開始肘關(guān)節(jié)遠側(cè)主動活動；術(shù)后3 d后開始逐步患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，出院前X線檢查；術(shù)后3周開始患肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉；術(shù)后4～6周后可去除三角巾懸吊，逐步開始參加日?；顒?。

四、手術(shù)評價標準

患者定期隨診復查，出院后前3個月每個月復查X線，此后每2個月復查，直至骨折愈合。功能評價按照Neer肩關(guān)節(jié)評分標準［6］，從疼痛（35分）、功能（30分）、運動限制（25分）、解剖復位（10分）四個方面評價術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復。術(shù)后評價總分：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成，手術(shù)平均時間為1 h?；颊呔@隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均12個月。骨折愈合時間為10～16周，平均12周。所有患者無骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合的發(fā)生。未出現(xiàn)鎖骨遠端解剖鋼板松動或斷裂。所有患者術(shù)中無血管神經(jīng)損傷，無感染發(fā)生，術(shù)后隨訪切口均順利愈合（圖1）。

有3例患者于手術(shù)1年后取出內(nèi)固定物，其中1例為患者要求取出；1例因肩部出現(xiàn)不適感，肩部活動幅度較大時疼痛，行內(nèi)固定取出，術(shù)中見鋼板位置偏外，未能完全貼附鎖骨，遠端螺釘位置近肩鎖關(guān)節(jié)面，內(nèi)植物取出后，患者癥狀消失，活動無障礙；1例患者為瘦長體型，肩部常背包工作，自感內(nèi)置鋼板與切口瘢痕處摩擦，取出鋼板后改善。其余6例在隨訪期間均未提出要求取出內(nèi)固定材料。

本組9例患者按照Neer肩關(guān)節(jié)評分標準：優(yōu)5例，良3例，可1例。

討論

一、鎖骨遠端解剖鎖定鋼板的優(yōu)點

圖1　患者，男，32歲，摔傷致右鎖骨遠端骨折，Neer分型Ⅱ型　a、b：術(shù)前肩部X線及CT三維重建示右鎖骨遠端骨折；c：內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X線片；d～f：術(shù)后隨訪半年，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展上舉功能良好，左右側(cè)對比無明顯差異；g、h：術(shù)后1年取出內(nèi)固定后肩關(guān)節(jié)X線片，并與健側(cè)對比，顯示骨折愈合

①鎖骨遠端鎖定鋼板為解剖型設(shè)計，符合鎖骨遠端的弧形生理曲度，可在遠端進行多枚鎖定螺釘?shù)墓潭ǎ岣吖钦鄣墓潭◤姸?，能達到早期功能鍛煉的目的；②手術(shù)操作不涉及肩袖組織及肩鎖關(guān)節(jié)，鋼板放置簡單，避免了肩峰撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期促進肩關(guān)節(jié)功能恢復；③術(shù)中不修復喙鎖韌帶，縮短了手術(shù)時間，減少了出血量。本組患者術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)再骨折及脫位，肩關(guān)節(jié)活動正常［5］。

二、應(yīng)用注意事項

①在手術(shù)前應(yīng)行CT三維重建并測量骨折遠端距離，理論上骨折遠端長度應(yīng)＞2 cm，以確保鋼板遠端的有效固定，若為粉碎性骨折，鎖骨遠端鎖定鋼板需要慎用；②在骨折臨時復位后，應(yīng)先將鋼板放于鎖骨上方進行攝片，以確保鋼板遠端沒有跨越肩鎖關(guān)節(jié)，行內(nèi)固定時注意螺釘位置、長短及方向不進入肩鎖關(guān)節(jié)面，不進行骨折端雙皮質(zhì)固定；③因鎖骨遠端骨折為干骺端骨折，骨質(zhì)較疏松，外側(cè)骨折段較小，在手術(shù)中要求盡量一次固定，避免反復變換位置及旋入螺釘；④術(shù)后三角巾懸吊4～6周，為遠端骨折愈合提供足夠的時間；⑤因鎖骨遠端鎖定鋼板在臨床還未廣泛普及，在合適的患者中，亦可折去鎖骨鉤鋼板遠端鉤部，利用近端發(fā)揮鎖定鋼板的作用［7］。本組有1例行此內(nèi)固定，恢復良好。

綜上所述，鎖骨遠端鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折臨床療效顯著，同時還可以作為鎖骨遠端骨折不愈合的替代治療方案。但本組患者較少，隨訪時間較短，需要更大的樣本量及更長時間的隨訪來進一步明確其臨床療效。

［1］Nordqvist A，Petersson C.The incidence of fractures of the clavi?cle［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，（300）：127?132.

［2］王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：723.

［3］Stegeman SA，Nacak H，Huvenaars KH，et al.Surgical treatment of Neer type?Ⅱfractures of the distal clavicle：a meta?analysis［J］. Acta Orthop，2013，84（2）：184?190.

［4］Tauber M.Management of acute acromioclavicular joint disloca?tions：current concepts［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133 （7）：985?995.

［5］Oh JH，KimSH，Lee JH，et al.Treatment of distal clavicle fracture：a systematic review of treatment modalities in 425 fractures［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（4）：525?533.

［6］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.Ⅰ.Classifica?tion and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077?1089.

［7］Klein SM，Badman BL，Keating CJ，et al.Results of surgical treat?ment for unstable distal clavicular fractures［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（7）：1049?1055.

Distal clavicular anatomical locking plate for the treatment of Neer typeⅡdistal clavicle fractures without fixing ligament.

YANG Yin，ZHANG Yanping，CAO Junjun，LIANG Chen.The Second Department of Orthopaedics，Xi’an Central Hospital，Xi’an 710003，China

YANG Yin，E?mail：yydoctor@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of Neer typeⅡdistal clavicle fractures treated with distal calvicular anatomical locking plates.MethodsThe clinical data of 9 patients with Neer typeⅡdistal clavicle fractures from January 2012 to June 2014 were analyzed retrospectively.There were 6 males and 3 females with an average age of 43 years（range，21?61 years）.The coracoclavicular ligaments were not sutured intraoperatively.All the cases were treated by open reduction and internal fixation with calvicular anatomical locking plates.X?ray examinations were done in the regular follow?up to confirm the bone union.The shoulder joint function was evaluated by Neer shoulder function score system.ResultsOperations were suc?cessfully completed.All 9 cases were followed up for average 12 months（range，6?18 months）.There was no in?fection or no?union.There was no vascular or nerve injury perioperatively.Bone union occurred in all cases with roentgenographic evidence during 10?16 weeks after operation（average，12 weeks）.The effect was excellent in 5 cases，good in 3 cases and not good in 1 case according to Neer shoulder function score system.Conclusion Internal fixation with the distal clavicular anatomical locking plate is an effective treatment for Neer typeⅡdis?tal clavicle fractures.Patients have less shoulder pain and better shoulder motion，which is in favor of early exer?cise.

Clavicle；Fractures；Fracture fixation，internal；Internal fixators

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.009

西安市科技計劃項目［SF1512（4）］

710003西安，西安市中心醫(yī)院骨二科

楊寅，E?mail：yydoctor@126.com

（2015?01?16）