張保健　周紅星　蘭宇斌　成小輝

·臨床研究論著·

關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口治療髕骨骨折的療效評(píng)估

張保健周紅星蘭宇斌成小輝

目的評(píng)價(jià)在關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口治療髕骨骨折的效果。方法對(duì)2005年5月至2010 年9月收治的81例髕骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析，分為兩組：43例髕骨骨折患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下通過有限切口進(jìn)行骨折診斷和治療，38例患者行常規(guī)髕骨骨折手術(shù)治療。兩組患者年齡、性別、骨折性質(zhì)等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)比分析兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫脹程度、愈合時(shí)間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果與常規(guī)組相比，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，術(shù)后組織腫脹輕，平均住院日和平均愈合時(shí)間明顯縮短，胥少汀膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的比例明顯增高，Lysholm評(píng)分的改善程度明顯增高［（89.43±12.43）分/（82.12±13.12）分］，錯(cuò)誤位置覺顯著降低［（2.06±0.56）分/（2.75± 0.73）分］。以上改善與常規(guī)組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論在目前微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展時(shí)期，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療髕骨骨折，對(duì)于減輕術(shù)中并發(fā)癥及提高患者術(shù)后恢復(fù)效果明顯。

髕骨；骨折；關(guān)節(jié)鏡檢查；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

在日常生活和運(yùn)動(dòng)中，以及在遭受外傷時(shí)，髕骨會(huì)承受較大的機(jī)械應(yīng)力，容易損傷發(fā)生骨折。髕骨骨折多由直接或間接暴力所致，占全部骨折損傷的10%［1］。直接暴力多因外力直接打擊髕骨造成，如踢傷、撞傷等，骨折常為粉碎性；間接暴力大多由于股四頭肌猛烈收縮和牽拉所致，如突然跌倒動(dòng)作使膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位，同時(shí)股四頭肌驟然收縮并向上牽拉髕骨，造成骸骨骨折，多為橫行骨折。急性髕骨骨折損傷時(shí)，同時(shí)合并有關(guān)節(jié)內(nèi)積血、軟骨損傷，嚴(yán)重時(shí)半月板和十字韌帶損傷［2］。

臨床治療方法分為保守治療和手術(shù)治療兩種，部分輕微骨折可選擇保守治療，當(dāng)骨折移位較大時(shí)需要手術(shù)治療以達(dá)到解剖復(fù)位［3］。髕骨骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式采用髕骨下緣弧形切口，髕骨爪或張力帶外固定，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的處理大多并不到位，骨折愈合后形成關(guān)節(jié)僵硬，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)［4，5］。髕骨骨折損傷的明確診斷有賴術(shù)中完善，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的全面治療尤有價(jià)值［6］?；颊哧P(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹疼痛，拒絕檢查；半月板和關(guān)節(jié)囊之間有脂肪、滑膜、肌腱、血管和韌帶等組織，在急性損傷時(shí)由于水腫充血，造成MRI成像的假陽性或假陰性［6］，以上情況均會(huì)造成入院前的臨床診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷的誤差。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展為髕骨骨折的手術(shù)改進(jìn)提供了新的契機(jī)［7］。髕骨骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定，關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行關(guān)節(jié)的復(fù)位內(nèi)固定、清創(chuàng)吻合等，具有微創(chuàng)和固定堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，并且可使患者盡早恢復(fù)功能鍛煉，從而減少關(guān)節(jié)粘連、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。在恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，保證了美觀等效果［8］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其具有精確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是目前診斷和治療膝關(guān)節(jié)外傷和疾病的良好選擇［9］。

我院應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切口治療髕骨骨折已久。本研究對(duì)我科收治的髕骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口手術(shù)與常規(guī)手術(shù)方式效果的臨床比較，對(duì)比分析兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫脹程度、愈合時(shí)間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等情況，以期總結(jié)關(guān)節(jié)鏡輔助治療的優(yōu)勢(shì)，為后期研究提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～65歲，單純橫行、縱行髕骨骨折（閉合性或Ⅰ度開放性骨折），粉碎性髕骨骨折，病程＜7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ、Ⅲ度開放性骨折，術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI顯示前交叉韌帶損傷或斷裂，伴關(guān)節(jié)囊或髕韌帶、股四頭肌肌腱擴(kuò)張部撕裂，合并同側(cè)肢體其他部位骨折者，合并影響骨關(guān)節(jié)修復(fù)的嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如糖尿病等。

二、一般資料

按照上述篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2005年5月至2010年9月來我科治療的患者進(jìn)行篩選，有81例髕骨骨折患者符合，按照入院時(shí)間分為兩組，分別采取膝關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口手術(shù)和常規(guī)手術(shù)。

1.關(guān)節(jié)鏡組43例，男21例，女22例；年齡為18～64歲，平均（43.2±10.3）歲。致傷原因：跌倒傷24例，車禍傷16例，其他原因3例。骨折分型：橫行骨折29例，斜行骨折12例，粉碎性骨折2例。骨折均為閉合性。

2.常規(guī)組38例，男20例，女18例；年齡為19.0～64.5歲，平均（45.0±11.1）歲。致傷原因：跌倒傷20例，車禍15例，打擊傷3例。骨折分型：橫行骨折24例，斜行骨折12例，粉碎性骨折2例。骨折均為閉合性。

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者入院后均給予物理檢查、膝關(guān)節(jié)X線和MRI檢查予以確診。

三、手術(shù)方法

（一）關(guān)節(jié)鏡組

在關(guān)節(jié)鏡輔助下，行有限切口對(duì)髕骨骨折進(jìn)行探查和治療。

患者采用仰臥位，常規(guī)患肢大腿中上段置氣壓止血帶，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。常規(guī)前內(nèi)、前外上入路，用30°廣角關(guān)節(jié)鏡（Smith?Nephew，美國）、動(dòng)力系統(tǒng)和2000 ArthroCare Systerm（2000 ACS），沿雙側(cè)膝眼首先對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行全面的常規(guī)檢查，從髕上囊、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室到髁間窩，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血。若關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生明顯，嚴(yán)重影響視野，先用剖削刀和射頻汽化清理增生肥厚的滑膜組織，鏡下檢查關(guān)節(jié)軟骨、滑膜組織、半月板和交叉韌帶，如有損傷則一并處理。沿髕骨做縱行切口，依次切開皮膚、筋膜，顯露髕骨，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，用髕骨爪（威高，威海）或張力帶克氏針（百得，江蘇）固定骨折線，再次用內(nèi)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)髕骨關(guān)節(jié)面對(duì)位對(duì)線情況。清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘存游離物質(zhì)，退出內(nèi)鏡。雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合。

術(shù)中監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無需引流，大棉墊固定下肢，給予冰塊冷敷等對(duì)癥治療。

（二）常規(guī)組

患者采用仰臥位，常規(guī)患肢大腿中上段置氣壓止血帶，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。髕下蛇形瓣切開，翻轉(zhuǎn)皮膚向上，分離皮下組織，剝離至髕骨面，直視下髕骨復(fù)位，從髕韌帶擴(kuò)張部另外切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，用手指大概觸摸關(guān)節(jié)面平整度，用布巾鉗固定，髕骨爪或張力帶固定。雙氧水，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合。術(shù)后給予冷敷等對(duì)癥治療。

術(shù)后2～3 d拔除引流管，拔管后允許患者在無負(fù)重條件下行患膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)鍛煉，4周內(nèi)達(dá)正?；顒?dòng)范圍；術(shù)后第2天開始行股四頭肌肌力鍛煉，逐漸患肢承重。X線檢查示骨折愈合后，患肢可完全負(fù)重鍛煉。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后12個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，12個(gè)月后每4個(gè)月復(fù)查1次。術(shù)后隨訪2年，參照胥少汀等［10］的方法評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)的功能。術(shù)前和術(shù)后定期隨訪膝關(guān)節(jié)功能，根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［11］評(píng)分。

采用Cybex?330型等速測(cè)試系統(tǒng)（CSMI公司，美國）進(jìn)行本體感覺測(cè)試。本體感覺能力的測(cè)定對(duì)于關(guān)節(jié)損傷的功能評(píng)定至關(guān)重要。在臨床研究中，關(guān)節(jié)本體感覺的測(cè)量主要采用以下三種方法：角度重建法、閾值測(cè)量法和視覺模型法。本研究主要采用閾值測(cè)量法測(cè)試本體感覺變化。統(tǒng)計(jì)兩組各樣本的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫脹程度、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為從切開皮膚到縫合完畢的時(shí)間。關(guān)節(jié)腫脹程度等于患側(cè)過髕骨中點(diǎn)的周長(zhǎng)減去健側(cè)同一平面的肢體周長(zhǎng)（假定正常時(shí)雙側(cè)肢體對(duì)稱）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后組織腫脹、患者的住院日、平均愈合時(shí)間、Lysholm和錯(cuò)誤位置覺評(píng)分等定量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，胥少汀法膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

圖1　a：關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)中探查可見關(guān)節(jié)內(nèi)積血，髕骨關(guān)節(jié)面骨折移位等；b：經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清理積血，小切口復(fù)位后，關(guān)節(jié)探查可見關(guān)節(jié)面平整；c：關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)前X線片；d：髕骨爪固定，恢復(fù)期X線復(fù)查可見骨折及關(guān)節(jié)面對(duì)位良好

圖2　a：常規(guī)組術(shù)前X線片；b：術(shù)后X線片可見圖片關(guān)節(jié)面毛糙

一、隨訪基本情況

81例患者均獲得門診復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間為12～37個(gè)月，平均21.4個(gè)月。門診復(fù)查患者膝關(guān)節(jié)腫脹、功能活動(dòng)、骨折愈合情況等（圖1、2）。

二、手術(shù)相關(guān)情況和住院日統(tǒng)計(jì)比較

與常規(guī)組相比，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)切口縮短80%，手術(shù)時(shí)間縮短36%，術(shù)后組織腫脹減輕23%。關(guān)節(jié)鏡輔助有限切口治療，縮短了患者住院日，平均住院日為4 d，平均愈合時(shí)間為24 d。兩組之間以上指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

三、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

（一）胥少汀法

關(guān)節(jié)鏡組：優(yōu)36例（83.7%），良5例（11.6%），差2例（4.7%），優(yōu)良率為95.3%。常規(guī)組：優(yōu)28例（73.7%），良8例（21.1%），差2例（5.3%），優(yōu)良率為94.7%。關(guān)節(jié)鏡組評(píng)分為優(yōu)的比例高于常規(guī)組。

（二）Lysholm評(píng)分

關(guān)節(jié)鏡組和常規(guī)組患者術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種術(shù)式均促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后與術(shù)前比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后的比較顯示，關(guān)節(jié)鏡組患者評(píng)分的改善程度明顯高于常規(guī)組（表2）。

（三）本體感覺測(cè)試錯(cuò)誤位置覺

關(guān)節(jié)鏡組和常規(guī)組患者術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種術(shù)式術(shù)后錯(cuò)誤位置覺檢測(cè)結(jié)果均顯著降低，能夠改善患者的本體感覺水平；對(duì)手術(shù)前后的比較顯示，關(guān)節(jié)鏡組患者的改善程度明顯好于常規(guī)組（表2）。

表1　兩組患者手術(shù)一般情況比較

討論

一、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在髕骨骨折治療中的優(yōu)勢(shì)

本研究證實(shí)，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行切開復(fù)位內(nèi)固定的方法處理髕骨骨折，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面［8，12］：

1.切口較常規(guī)切口明顯小，關(guān)節(jié)粘連明顯減輕，縱行切口對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍血管損傷較少，術(shù)后出現(xiàn)皮下出血情況較少，髕下隱神經(jīng)損傷明顯降低，無髕前麻木感。

2.應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可了解髕骨關(guān)節(jié)面骨折對(duì)位對(duì)線情況，根據(jù)對(duì)位對(duì)線情況調(diào)整髕骨爪或張力帶位置，基本達(dá)到解剖復(fù)位。

3.合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷可一并處理，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡檢查可以進(jìn)行補(bǔ)充診斷，有利于避免髕骨骨折合并軟骨、韌帶損傷的治療。目前關(guān)節(jié)鏡探查髕骨骨折半月板損傷因關(guān)節(jié)內(nèi)積血，MRI檢查為Ⅰ度或Ⅱ度損傷患者，回旋擠壓試驗(yàn)陰性的，探查半月板外形正常，未見破裂，考慮受傷時(shí)半月板擠壓，可能微觀下有水腫，MRI較敏感，關(guān)節(jié)鏡探查無破裂的情況較多；Ⅲ度損傷的查體搖擺試驗(yàn)陰性，探查未破裂，一期清理關(guān)節(jié)內(nèi)淤血，半月板大部分未縫合，可明確半月板損傷程度。

4.術(shù)后患者功能鍛煉早，關(guān)節(jié)僵硬明顯減輕。因此，髕骨骨折后關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口治療，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，以最大程度的減少并發(fā)癥。

二、本研究采用術(shù)式的特點(diǎn)

關(guān)節(jié)鏡下空心釘張力帶內(nèi)固定等手法，也被證實(shí)改善髕骨骨折患者的康復(fù)。空心釘張力帶內(nèi)固定的方式，適用于橫斷骨折及非粉碎性骨折患者，但是如果患者存在髕骨下級(jí)骨折或小碎片骨折，由于空心釘直徑較粗，則存在將骨折塊打碎的可能?？招尼攦r(jià)格較昂貴，可吸收釘適用患者范圍相對(duì)更窄，對(duì)于小塊骨折固定不佳，對(duì)抗股四頭肌力量效果更差，單純herbert釘對(duì)抗股四頭肌較張力帶無明顯優(yōu)勢(shì)，閉合復(fù)位對(duì)粉碎性骨折處理效果一般。本研究結(jié)合臨床實(shí)際情況，選擇易于推廣的固定等方法，而且采用可皮內(nèi)縫合的有限切口，具有不影響美觀，應(yīng)用范圍廣，費(fèi)用低，關(guān)節(jié)粘連度小，便于早期下床負(fù)重活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)。

表2　兩組患者功能學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

表2　兩組患者功能學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

組別關(guān)節(jié)鏡組常規(guī)組t值P值例數(shù)43 38 --Lysholm評(píng)分（分）術(shù)前65.31±10.26 66.45±12.23 -0.47 0.64術(shù)后89.43±12.43 82.12±13.12 2.60 0.01錯(cuò)誤位置覺（°）術(shù)前3.72±0.82 3.69±0.79 0.07 0.95術(shù)后2.06±0.56 2.75±0.73 79.00 0.00

本研究證實(shí)關(guān)節(jié)鏡輔助小切口手術(shù)治療髕骨骨折，較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有顯著的優(yōu)越性，并制定了較為便于推廣的手術(shù)方式，以期有利于髕骨骨折患者的治療和康復(fù)。

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Clinical effectiveness of arthroscopy assisted minimally invasive surgery for patellar fracture.

ZHANG Baojian，ZHOU Hongxing，LAN Yubin，CHENG Xiaohui.Department of Orthopaedics，152nd Hospital of Jinan Military Command，Pingdingshan 467002，China

ZHOU Hongxing，E?mail：hongxingzhou67@163.com

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of arthroscopy assisted minimally invasive sur?gery in treating patellar fracture.MethodsA retrospective analysis was performed on 81 patients with patellar fracture enrolled in our department between May 2005 and September 2010.Forty?three patients with patellar fracture were subjected to the arthroscopy assisted minimally invasive surgery，and other 38 cases were given routine surgery as controls.There was no significant difference between the two groups in foundational data such as age，sex and types of fracture（P＞0.05）.Statistical analysis was performed to compare the size of sec?tion，duration of operation，wound swelling，healing time and the recovery of joint function.ResultsAs com?pared with control group，minimally invasive surgery assisted by arthroscopy could reduce the section size and shorten operation duration，alleviate the tissue edema after surgery，shorten the hospital stay and recovery time. Meanwhile，the functional recovery of knee joints was reflected by Xu Shaoting Scoring and Lysholm scoring. All displayed statistically significant differences.ConclusionThe arthroscopy assisted minimally invasive surgery is a good choice to treat patellar fracture，which can reduce the complication and improve the functional recovery of patients.

Patella；Fractures，bone；Arthroscopy；Surgical procedures，minimally invasive

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.008

467002河南平頂山，濟(jì)南軍區(qū)第一五二醫(yī)院骨科

周紅星，E?mail：hongxingzhou67@163.com

（2015?02?10）