王政團(tuán)　張遠(yuǎn)金　楊漢明　閻勇

·臨床研究論著·

三柱固定治療脛骨平臺粉碎性骨折的療效分析

王政團(tuán)張遠(yuǎn)金楊漢明閻勇

目的探討三柱理論指導(dǎo)下三柱固定治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床療效。方法回顧性分析2009年1月至2012年12月收治的脛骨平臺粉碎性骨折40例患者，男25例，女15例；年齡為29～64歲，平均（36.6±3.1）歲。均為三柱骨折，所有患者采用漂浮體位下三柱固定，平臺塌陷處以同種異體骨植入。術(shù)后X線片觀察骨折復(fù)位及愈合程度，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special sur?gery，HSS）膝評分、Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后隨訪2年，所有患者術(shù)后即刻均得到良好固定，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角和后傾角均得到很好糾正，Rasmussen放射學(xué)評分滿意，術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，術(shù)后2年HSS評分優(yōu)良率為95%。2例患者出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其他患者無明顯并發(fā)癥。結(jié)論采用三柱固定理論有利于脛骨平臺粉碎性骨折的臨床治療，主要體現(xiàn)在中期隨訪中，三柱固定可使骨折獲得更好的復(fù)位和牢固的固定，安全性較高，值得臨床推廣。

脛骨；骨折；評價(jià)研究

脛骨平臺骨折是常見的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，高能量損傷所致的粉碎性骨折，若復(fù)位不完全、固定不牢固，將會對膝關(guān)節(jié)形態(tài)和功能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。目前脛骨平臺粉碎性骨折多采用手術(shù)治療，雖然術(shù)式較多，但尚無金標(biāo)準(zhǔn)。骨折的分型是指導(dǎo)臨床手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。Schatzker分型是經(jīng)典的分型方法，其主要依據(jù)X線片，但二維成像對冠狀位的后柱劈裂骨折不能清晰顯示。

羅從風(fēng)等［1］在對脛骨平臺骨折在進(jìn)行CT三維重建的基礎(chǔ)上提出了“三柱理論”，該理論取脛骨平臺俯視圖，以脛骨棘連線中點(diǎn)為中心，分別與脛骨結(jié)節(jié)、脛骨平臺內(nèi)側(cè)棘、腓骨頭前緣連線，將脛骨平臺在橫斷面上分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后側(cè)三柱。該分型首次根據(jù)三維重建對脛骨平臺骨折進(jìn)行分型，突出了后柱在診斷及治療中的重要性。三柱理論強(qiáng)調(diào)對每一柱骨折均需有效固定，對二柱或三柱骨折的固定根據(jù)受傷機(jī)制決定選擇哪種內(nèi)固定材料及采取何種入路。

本研究回顧性分析了我們收治的粉碎性脛骨平臺骨折患者40例病例資料，均為三柱骨折，采用漂浮體位下前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路三柱固定治療，以期探討治療脛骨平臺粉碎性骨折的良好復(fù)位、牢固固定和治療的安全性，為后期的臨床研究提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

術(shù)前行下肢血管彩超檢查，排除血管損傷或血栓形成。術(shù)前MRI檢查排除韌帶部分或完全損傷患者，對合并有半月板損傷患者，可二期行關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)手術(shù)。

選擇2007年12月至2012年12月收治的粉碎性脛骨平臺骨折患者40例，男25例，女15例；年齡為29～64歲，平均（36.6±3.1）歲。均為三柱骨折，按Schatzker分型均為Ⅵ型。均為閉合性骨折。致傷原因：交通事故傷16例，墜落傷18例，其他傷6例。所有患者均采用前外側(cè)聯(lián)合后側(cè)、內(nèi)側(cè)入路三柱固定，合并關(guān)節(jié)面塌陷的行同種異體骨植骨，手術(shù)在傷后7～10 d患肢腫脹消退后進(jìn)行。

二、手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉生效后，患者取漂浮體位（圖1 b），患肢大腿根部扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪單。取上身側(cè)位骨盆前傾，內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)至患肢屈側(cè)在上，采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，水平部起于腘窩橫紋（根據(jù)關(guān)節(jié)塌陷部位決定水平切口長度），沿橫紋走向內(nèi)側(cè)，向下垂直部分從半腱肌、半膜肌腱外側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間向遠(yuǎn)端延伸，顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)及后側(cè)柱骨折端，點(diǎn)式復(fù)位鉗夾于內(nèi)外側(cè)柱糾正脛骨髁寬度，然后復(fù)位內(nèi)側(cè)、后側(cè)側(cè)柱，克氏針臨時(shí)固定，“C”型臂X線機(jī)透視滿意后，予重建或3.5 mm的“T”、“L”形鋼板固定，內(nèi)側(cè)、后側(cè)柱固定主要起支撐防滑作用，若采用鎖定鋼板單皮質(zhì)螺釘固定即可達(dá)到強(qiáng)度，不影響外側(cè)柱復(fù)位固定。

內(nèi)側(cè)、后側(cè)柱固定完畢骨折變成相對簡單的骨折。改變體位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋后屈膝約90°，使患側(cè)小腿置于健側(cè)小腿上方，膝下墊好軟枕，切口近端略高于關(guān)節(jié)間隙，沿髕韌帶外側(cè)、脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)縱行切開，遠(yuǎn)端長度由平臺骨折累及骨干程度決定，打開關(guān)節(jié)囊，牽開半月板，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面，若關(guān)節(jié)面塌陷，撬開前方骨折塊或在骨折端下方開窗，頂起塌陷的關(guān)節(jié)面，直視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，下方植入同種異體骨，緊貼關(guān)節(jié)面下方予3根1.5 mm克氏針臨時(shí)固定，“C”型臂X線機(jī)再次透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、內(nèi)外髁是否增寬及骨折端對線情況，若均達(dá)到預(yù)期效果，復(fù)位前方骨折塊或開窗的骨皮質(zhì)，取脛骨近端外側(cè)解剖形或“L”形鎖定板置于脛骨前外側(cè)固定，螺釘應(yīng)對關(guān)節(jié)面起到支撐作用，同時(shí)長度需達(dá)到內(nèi)側(cè)平臺，防止內(nèi)外髁分離。若有后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折后內(nèi)側(cè)切口同時(shí)固定，脛骨結(jié)節(jié)或前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折前外側(cè)切口同時(shí)固定。沖洗縫合，置入引流管引流。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、消腫止痛等對癥治療。術(shù)后第1天臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉，第3天行CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4～6周開始扶拐不負(fù)重行走鍛煉，3個(gè)月后開始部分負(fù)重，以后根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定膝關(guān)節(jié)負(fù)重情況。

四、評價(jià)指標(biāo)

隨訪期間觀察并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。功能及復(fù)位評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用美國特種外科醫(yī)院（hos?pital for special surgery，HSS）膝評分［2］評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能?？?00分，優(yōu)≥85分，良70～84分，中60～69分，差＜60分。采用Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分［3］評價(jià)X線片表現(xiàn)。并測量脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料配對樣本資料采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，均獲2年隨訪。術(shù)后關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)翻角和后傾角得到糾正（圖1），Rasmussen放射學(xué)評分滿意，以上指標(biāo)術(shù)后第2天、6個(gè)月、2年與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且隨訪過程中內(nèi)翻角和后傾角無明顯丟失；術(shù)后6個(gè)月、2年與術(shù)后第2天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。功能逐漸恢復(fù)，效果滿意，術(shù)后6個(gè)月、2年HSS評分與術(shù)后3個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月與2年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。術(shù)后2年HSS評分標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)26例，良12例，可2例，優(yōu)良率達(dá)到95%。

有2例患者出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，此2例患者前期隨訪時(shí)無特異情況，術(shù)后2年隨訪時(shí)出現(xiàn)輕度膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)休息后可好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)口服消炎止痛藥物，對日常生活無影響。其他患者均無切口感染、延遲愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1　患者，男性，45歲，高處墜落傷致脛骨平臺粉碎性骨折累及三柱　a、b：術(shù)前X線片、三維CT片，可見脛骨平臺三柱粉碎性骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面移位；c：漂浮體位及切口示意圖；d：術(shù)后X線片，采用三柱固定，脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角得到糾正，關(guān)節(jié)面平整

表1　40例患者各評價(jià)指標(biāo)比較

表1　40例患者各評價(jià)指標(biāo)比較

觀察時(shí)間術(shù)前（1）術(shù)后第2天（2）術(shù)后3個(gè)月（3）術(shù)后6個(gè)月（4）術(shù)后2年（5 ）t 1 ，2 / P 1 ，2 t 1 ，4 / P 1 ，4 t 1 ，5 / P 1 ，5 t 3 ，4 / P 3 ，4 t 3 ，5 / P 3 ，5 t 4 ，5 / P 4 ，5內(nèi)翻角（° ）1 0 2 . 3 ± 2 . 3 8 5 . 2 ± 3 . 3 -8 5 . 9 ± 2 . 7 8 6 . 1 ± 2 . 8 5 . 2 2 9 / 0 . 0 3 2 6 . 6 0 2 / 0 . 0 2 1 6 . 3 9 0 / 0 . 0 4 0 --3 . 8 1 2 / 0 . 9 9 8后傾角（° ）1 6 . 2 ± 1 . 3 1 0 . 7 ± 1 . 4 -1 0 . 5 ± 1 . 7 1 0 . 3 ± 2 . 1 6 . 3 2 1 / 0 . 0 1 7 6 . 3 6 8 / 0 . 0 0 9 6 . 6 6 2 / 0 . 0 2 3 --3 . 3 2 1 / 0 . 0 6 9 R a s m u s s e n放射學(xué)評分（分）6 . 2 ± 2 . 1 1 7 . 2 ± 2 . 5 -1 6 . 9 ± 3 . 2 1 6 . 3 ± 2 . 7 8 . 5 9 7 / 0 . 0 1 4 8 . 5 8 7 / 0 . 0 3 6 9 . 2 1 4 / 0 . 0 2 6 --1 . 2 1 0 / 0 . 1 2 5 H S S評分（分）--6 1 . 9 ± 1 0 . 2 8 8 . 1 ± 1 2 . 1 8 6 . 2 ± 1 2 . 8 ---3 2 . 2 1 4 / 0 . 0 0 3 3 3 . 1 4 7 / 0 . 0 1 5 5 . 2 4 7 / 0 . 3 2 1

討論

脛骨平臺骨折的治療方法一直是創(chuàng)傷骨科臨床研究的熱點(diǎn)之一。2009年羅從風(fēng)教授提出了“三柱理論”，該理論強(qiáng)調(diào)對每一柱骨折均需有效固定，指導(dǎo)明確，臨床操作相對簡單［4，5］。Potocnik等［6］也對累及三柱的脛骨平臺骨折采用三柱固定治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS評分均良好，與本研究的結(jié)果相一致的。目前臨床上對脛骨平臺骨折的治療方法較多，如：單一外側(cè)鋼板，內(nèi)側(cè)擠壓螺釘固定，治療方法雖然簡單，但對于粉碎性骨折較易發(fā)生膝內(nèi)翻和移位；內(nèi)外側(cè)雙髁鋼板不能很好地固定后柱，導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)面角度丟失、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本研究采用后內(nèi)外鎖定鋼板三柱固定，可有效防止上述并發(fā)癥。

根據(jù)三柱固定的需要，術(shù)中我們采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形聯(lián)合前外側(cè)雙切口能清晰地顯露三柱骨折端，后內(nèi)側(cè)切口同時(shí)暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)、后側(cè)柱，前外側(cè)切口可以顯露外側(cè)柱及部分后外側(cè)柱。固定時(shí)根據(jù)受傷機(jī)制選擇主力鋼板，脛骨平臺三柱骨折的受傷機(jī)制為屈曲內(nèi)翻或屈曲外翻，若為屈曲外翻型損傷多伴有外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的劈裂塌陷，前外側(cè)為主力鋼板，需選用鎖定排筏鋼板，起到支撐關(guān)節(jié)面防止塌陷的作用，后內(nèi)側(cè)柱固定起到支撐作用即可；若為屈曲內(nèi)翻型損傷多伴有內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)平臺的劈裂，且內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)為2個(gè)骨塊，固定主力鋼板應(yīng)在內(nèi)后側(cè)，應(yīng)選用鎖定鋼板，螺釘應(yīng)超過骨折線，同時(shí)起到固定及角度穩(wěn)定作用，此時(shí)外側(cè)平臺多為劈裂骨折固定起到支撐作用即可。本組術(shù)后內(nèi)翻角和后傾角均得到很好糾正，隨訪過程中關(guān)節(jié)面角度無丟失，Rasmussen放射學(xué)評分比較無明顯差異。東靖明等［7］用前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路治療68例復(fù)雜脛骨平臺骨折，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角、股脛角與1年后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HSS評分優(yōu)良率達(dá)到88.2%。本研究采用漂浮體位，避免了傳統(tǒng)仰臥位手術(shù)時(shí)對后側(cè)平臺劈裂骨折復(fù)位的不完全，從而使三柱都得到良好固定。另外，術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，術(shù)中顯露清晰，避免了傳統(tǒng)后側(cè)切口容易損傷后方血管神經(jīng)的缺點(diǎn)，另外通過屈曲膝關(guān)節(jié)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可以直接顯露并復(fù)位后外側(cè)關(guān)節(jié)面，避免了外側(cè)切口對腓總神經(jīng)、腓動(dòng)脈的損傷［8，9］。同時(shí)隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)所有均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，說明三柱固定是安全的。這與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇關(guān)系密切，我們在術(shù)前均囑患者抬高患肢、應(yīng)用甘露醇脫水，待組織水腫炎性反應(yīng)消退后進(jìn)行手術(shù)，從而避開了外傷后的炎癥及水腫高峰期，降低了術(shù)后感染，切口愈合不佳等情況［10］。

綜上所述，前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路三柱固定治療脛骨平臺粉碎性骨折可使骨折獲得更好的復(fù)位和牢固的固定，同時(shí)具有很好的安全性。但是由于本研究病例數(shù)有限，這可能會造成分析結(jié)果偏倚，且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步隨訪。

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Effectiveness of three?column fixation in the treatment of comminuted fracture of tibial plateau.

WANG Zhengtuan*，ZHANG Yuanjin，YANG Hanming，YAN Yong.*Department of Orthopaedics，The Coal Mining Work?ers Hospital of Huangshi，Huangshi 435000，China

WANG Zhengtuan，E?mail：wangzt76@163.com

ObjectiveTo investigate the the clinical effect of three?column fixation in the treatment of comminuted tibial plateau fracture under the guidance of three?column theory.MethodsForty cases of commi?nuted fracture of tibial plateau from January 2009 to December 2012 were collected，including 25 males，and 15 females with age ranging 29?64 years old（average，36.6±3.1 years old）.All patients were subjected to three?col?umn fixation，and tibial plateau depression was treated with bone graft.After postoperative follow?up of 2 years，fracture reduction and healing were observed by X?ray examination，and HSS score and Rasmussen score were compared.At the same time the complications were observed.ResultsThe fixation was good，post?operative knee varus angle and dip angle were well corrected，and Rasmussen score was satisfied.There was sig?nificant difference before and after operation（P＜0.05）.Knee joint function was restored.According to HSS score，the effective rate of knee joint function was 95%at 2nd year postoperation.There were no obvious compli?cations except 2 patients with traumatic arthritis.ConclusionThree?column fixation theory is conducive bene?ficial in clinical treatment of comminuted tibial plateau fracture，mainly in the medium?term follow?up.Three?column fixation can obtain better fracture reduction and stable fixation with high security.

Tibia；Fractures；Evaluation studies

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.007

435000湖北黃石，黃石煤炭礦務(wù)局職工醫(yī)院骨科（王政團(tuán)、楊漢明、閻勇）；黃石市中心醫(yī)院骨科（張遠(yuǎn)金）

王政團(tuán)，E?mail：wangzt76@163.com

（2015?05?25）