汪勇剛　徐林軍　胡偉　許永濤

·臨床研究論著·

后正中入路腰椎間融合與脊柱骨盆平衡相關性研究

汪勇剛徐林軍胡偉許永濤

目的探討采用經(jīng)后正中入路腰椎間融合（posterior lumber interbody fusion，PLIF）治療腰椎退變性疾病時對脊柱骨盆矢狀面平衡的影響。方法回顧性分析2011年2月至2012年6月我院通過PLIF治療腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥的患者40例，以常用的脊柱骨盆平衡參數(shù)中的骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）及腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）為觀察指標，分別測量患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1年、術(shù)后2年的脊柱骨盆平衡參數(shù)。予以比較這些參數(shù)的變化，從而評估PLIF手術(shù)對脊柱骨盆平衡的影響。并采用日本骨科協(xié)會（Jap?anese Orthopaedic Association，JOA）腰腿痛評分標準對患者手術(shù)前后腰腿痛進行評分，評估患者癥狀及體征改善情況。結(jié)果患者術(shù)前、術(shù)后的LL、SS、PT比較，LL從術(shù)前的38.6°±5.2°增加到術(shù)后的46.8°±7.3° （t=2.904，P=0.01），SS由術(shù)前的28.2°±6.7°增加到術(shù)后的33.4°±5.3°（t=3.608，P=0.038），PT由術(shù)前的21.6°±7.8°減小到術(shù)后的18.2°±9.4°（t=3.062，P=0.041）；而術(shù)后不同時間段的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。35例患者的JOA評分較術(shù)前增加，由術(shù)前的（12.5±1.8）分升至末次隨訪的（21.6±3.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論PLIF術(shù)式能緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量；并且可以有效地改善腰椎前凸的病理狀態(tài)，恢復腰椎正常的生理前凸，從而對維持脊柱骨盆矢狀面平衡具有重要意義。

腰椎；骨盆；椎間盤退行性變；脊柱融合術(shù)

經(jīng)后正中入路腰椎間融合（posterior lumber in?terbody fusion，PLIF）是被廣泛運用于治療腰椎退變性疾病的經(jīng)典手術(shù)方式之一［1］，以往關于PLIF的研究大多集中在療效與并發(fā)癥方面［2］，隨著國內(nèi)外對脊柱疾患認識的加深，脊柱骨盆矢狀位序列在脊柱骨盆平衡方面的維持的重要作用得到了廣泛關注。脊柱骨盆矢狀面平衡參數(shù)對脊柱退行性疾病的進展、手術(shù)方案選擇及脊柱疾病預后有重要影響［3?6］。脊柱平衡一般涉及脊柱矢狀面排列和脊柱骨盆排列平衡。脊柱平衡是評價脊柱病理改變、制定手術(shù)方案、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

脊柱畸形患者由于軀干的失衡常導致軀干在矢狀面上前傾或后仰，軀體需要做出一定的代償以維持直立狀態(tài)，從而肌肉、韌帶等負荷增加，導致疲勞、疼痛、活動障礙等。當軀體由于畸形所致的功能障礙顯著時，常需要外科手術(shù)介入，以矯正畸形、恢復功能。

目前對脊柱骨盆平衡的研究重點在脊柱畸形患者的矯正。對于存在脊柱骨盆平衡的患者進行手術(shù)時，卻忽視了手術(shù)可能造成脊柱骨盆平衡丟失，如脊柱后路內(nèi)固定時節(jié)段性彎棒未重視生理弧度的恢復，尤其是短節(jié)段腰椎內(nèi)固定時。從而將患者腰椎固定在非正常的矢狀面狀態(tài)，以致患者腰椎前凸丟失形成平背畸形或完成正?；顒訒r需要軀體代償，例如直立時增加髖關節(jié)的過伸、下蹲時抬高足跟并增加膝關節(jié)的向前屈曲來代償?shù)取６低俗冃约膊≌技怪饪萍膊?shù)量越來越多，且腰椎退變性疾病一般以矢狀位平衡欠佳為主，故需重視腰椎病患者脊柱矢狀面平衡。

目前常用的脊柱骨盆矢狀面參數(shù)主要有腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骨盆傾斜角（pelvic inci?dence，PI）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）和骨盆入射角（pelvic incidence，PI）等，故本研究中對腰椎退變性疾病患者選擇以上參數(shù)為研究值。其中PI為解剖學參數(shù)，是脊柱矢狀位平衡的關鍵參數(shù)，不受個體體位變化的影響，一般在兒童及青春期，PI會隨年齡的增長而增大，成年后維持在穩(wěn)定的數(shù)值［7］。PT 和SS為姿勢相關性參數(shù)，用來描述骨盆的三維空間方位，受個體的體位和姿勢的影響，PT在用來反映脊柱畸形代償程度的同時也能反映骨盆的傾斜程度。同時PI、PT及SS三者之間緊密相聯(lián)（PI≈PT+ SS）。LL是影響退變性脊柱畸形患者生活質(zhì)量重要的脊柱矢狀面平衡指標，邱勇［8］認為退變性脊柱側(cè)凸多發(fā)生于腰骶椎，因此術(shù)后恢復正常LL是重建矢狀面平衡的關鍵所在，也是改善此類患者生活質(zhì)量的重要因素。

因此，研究腰椎退變性疾病患者的脊柱骨盆序列及形態(tài)具有重要的臨床意義。本研究通過測量手術(shù)前、后影像學參數(shù)，旨在探討PLIF對脊柱骨盆參數(shù)的影響及意義。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2011年2月至2012年6月我科收治的行PLIF治療腰椎退變性疾病患者40例，男16例、女24例；年齡為37～61歲，平均45歲。其中腰椎間盤突出19例，腰椎管狹窄5例，腰椎退變性滑脫8例，退變性腰椎側(cè)凸3例，腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄5例。所有患者術(shù)前均行腰椎X線、腰椎CT及腰椎MRI等影像學檢查明確診斷。所有手術(shù)均由同一組豐富經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師完成。

二、主要觀察指標

脊柱骨盆平衡參數(shù)LL、PI、SS及PI。患者術(shù)前、末次隨訪時的日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰腿痛評分，對患者進行癥狀詢問及體格檢查后按JOA評分標準得出分值。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，各矢狀面參數(shù)以表示，對手術(shù)前后參數(shù)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

患者均獲隨訪，隨訪時間為22～34個月，平均26個月（圖1，表1）。

本組患者中，有35例患者末次隨訪時JOA評分較術(shù)前增加，由術(shù)前的（12.5±1.8）分升至末次隨訪的（21.6±3.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中31例獲得了顯著的治療效果，顯效率為77.5%。3例患者JOA評分與術(shù)前分值相等。2例患者JOA評分由術(shù)前的10.5分減至術(shù)后的7.5分。

術(shù)后LL、SS、PT和術(shù)前進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LL、SS術(shù)后較術(shù)前增加，PT術(shù)后較術(shù)前減小；而同一參數(shù)術(shù)后不同時間段的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

術(shù)后7 d，PI平均數(shù)為50.1°±12.7°，PT平均數(shù)為18.2°±9.4°，SS平均數(shù)為33.4°±5.3°?？梢娡粫r間段，PI≈PT+SS。

表1　脊柱骨盆矢狀面參數(shù)及JOA評分

表1　脊柱骨盆矢狀面參數(shù)及JOA評分

注：t值、P值為術(shù)后7 d與術(shù)前比較

項目術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后1年術(shù)后2年t值P值LL（°）38.6±5.2 46.8±7.3 46.3±9.2 45.1±8.0 2.904 0.01 SS（°）28.2±6.7 33.4±5.3 34.2±4.7 34.4±8.1 3.608 0.038 PT（°）21.6±7.8 18.2±9.4 17.9±10.1 18.3±7.0 3.062 0.041 PI（°）49.6±7.2 50.1±12.7 50.6±9.3 51.1±7.6 3.146 0.064 JOA（分）11.6±2.1 20.4±4.5 -21.6±3.2 12.35 0.032

圖1　患者，男，61歲，退變性腰椎側(cè)凸　a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片，可見腰椎側(cè)凸；c、d：術(shù)后X線正側(cè)位片，可見腰椎矯正情況良好

討論

脊柱骨盆矢狀面的失衡在脊柱退變性疾病的進程起著重要作用，大多脊柱疾病患者自訴的臨床癥狀與脊柱-骨盆矢狀面失衡密切相關［9，10］。Jean［9］研究發(fā)現(xiàn)當年齡＞60歲，有慢性腰痛的患者與相同年齡無腰痛患者相比，PI值明顯增加。Chaléat?Valayer等［10］研究表明下腰痛和腰椎間盤退變患者常有SS 和LL減少、PT增大。Rajnics等［11］通過對患有腰背痛的人群與正常人群的對比研究發(fā)現(xiàn)脊柱的矢狀面的整體平衡和脊柱、骨盆的相關參數(shù)具有明顯相關性，脊柱骨盆矢狀面失衡可能導致頑固性腰痛等。Glassman等［12］和Schwab等［13］的研究表明脊柱矢狀面失平衡的增加會顯著影響到自我生活功能的評價，即便是較輕微的矢狀面失衡即可引起患者生存質(zhì)量的改變。

PLIF是治療腰椎退變性疾病最常用的手術(shù)方式，其優(yōu)勢在于改善臨床癥狀的同時可以恢復脊柱正常的矢狀面曲線，改善脊柱的生物力學。有研究表明PLIF治療腰椎退變性疾病，如腰椎滑脫時，PT、SS均較術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義［14，15］。PLIF不僅為手術(shù)節(jié)段提供了可靠的內(nèi)固定，同時也可以通過不同弧度的固定棒改變腰椎的前凸。本研究中術(shù)前測量的LL為38.6°±5.2°，術(shù)后增加到46.8°±7.3°，腰椎前凸改善明顯。與李危石等［16］報道的健康成人LL 為48.3°±11.1°相比，本研究中術(shù)前測量的LL要小，作者分析造成此差異除了與地域、種族差異有關外，可能主要與本研究中納入對象年齡較大，平均年齡45歲，而李危石等［16］的研究對象僅23.5歲，且無腰椎退變癥狀有關。從本組數(shù)據(jù)術(shù)前術(shù)后結(jié)果分析可見，PLIF術(shù)后LL、SS、PT均得到明顯改善。因此，通過PLIF術(shù)式，不但可以恢復腰椎的生理前凸，同時也可以改變脊柱的其它有關參數(shù)，從而改善脊柱整體的平衡性。

恢復脊柱骨盆平衡時，需注意以下：PT不宜過大（PT＜25°）；確保LL與PI之間較為均衡的比例（LL=PI+9°）。本研究中，患者獲得了較好的脊柱骨盆平衡參數(shù)。

本研究中患者JOA評分的改變說明了PLIF術(shù)式在神經(jīng)減壓后，能緩解患者的臨床癥狀。其中5 例JOA評分無明顯改善的患者系腰椎滑脫2例、多節(jié)段腰椎管狹窄3例。我們分析造成此結(jié)果的原因：這5例患者入院時無明顯腰背痛，以間歇性跛行、下肢麻木為主，而術(shù)后患者增加了腰背痛，且患者下肢麻木無明顯改善。這提示我們，腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)所造成的腰背痛、長時間神經(jīng)受壓后麻木難以恢復是臨床值得重視的問題。

綜上所述，PLIF術(shù)式不僅能緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，還能有效改善腰椎前凸，對維持脊柱骨盆矢狀面的平衡有重要的積極意義。

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Correlation of posterior lumbar interbody fusion procedures with spinal and pelvic balance.

WANG Yonggang*，XU Linjun，HU Wei，XU Yongtao.*Department of Orthopaedics，Jingzhou Third Central Hospital，Jingzhou 434020，China

XU Yongtao，E?mail：xyt7512@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the effect of posterior lumbar interbody fusion（PLIF）procedures on the sagittal balance of spine and pelvis in treatment of lumbar degenerative diseases.MethodsForty cases of lumbar disc herniation，lumbar spondylolisthesis or lumbar spinal stenosis admitted to our department from February 2011 to June 2012 and treated with PLIF procedures were retrospectively analyzed.The parameters of spinal the pelvic balance（SS，PT，PI，and LL）were measured before and after surgery，one year and two years af?ter surgery，respectively.Meanwhile，JOA scores were recorded to assess the improvement of symptoms and signs of low back pain.All the data were analyzed by SPSS 17.0 software package for the significance test.The P value was set at 0.05.ResultsThere was significant difference in LL，SS and PT before and after operation （P＜0.05）.The lumbar lordosis and sacral slope was increased respectively from 38.6°±5.2°，28.2°±6.7°to 46.8°±7.3°，33.4°±5.3°，and the pelvic incidence was decreased from 21.6°±7.8°to 18.2±9.4°，but there was no significant difference between different postoperative periods.As compared with the preoperation，the JOA scores in 35 patients at the final follow?up were increased from（12.5±1.8）to（21.6±3.2）（P＜0.05）.Conclu?sionPLIF procedure can relieve symptoms and improve quality of life of patients.PLIF procedure can effec?tively improve lumbar lordosis，and the recovery to lumbar normal lordosis has a positive effect on the mainte?nance of sagittal balance of spine and pelvis.

Lumbar vertebrae；Pelvis；Intervertebral disc degeneration；Spinal fusion

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.006

434020湖北荊州，荊州市中心醫(yī)院骨三科（汪勇剛、胡偉、許永濤）；石首市人民醫(yī)院骨科（徐林軍）

許永濤，E?mail：xyt7512@medmail.com.cn

（2015?02?27）