袁雪峰　游洪波　王為　李文凱　劉朝旭　楊勇　張英馳　吳華

·臨床研究論著·

關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建后交叉韌帶療效觀察

袁雪峰游洪波王為李文凱劉朝旭楊勇張英馳吳華

目的觀察關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）的臨床療效。方法回顧性分析自2010年1月至2013年1月對(duì)18例PCL損傷患者在我院行關(guān)節(jié)鏡下保留殘端PCL單束重建術(shù)。記錄并比較患者的Lysholm和國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分。結(jié)果本組患者隨訪時(shí)間24～42個(gè)月，平均31.2個(gè)月?；颊呔窗l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呦リP(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分由術(shù)前的（58.4±4.5）分提高到術(shù)后的（91.6±3.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IKDC評(píng)分由術(shù)前的（52.1±7.6）分提高到術(shù)后的（88.3±6.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建PCL術(shù)后臨床療效良好，功能滿意。

后交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡檢查；修復(fù)外科手術(shù)

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）斷裂后將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)后向、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，嚴(yán)重者可引起膝關(guān)節(jié)病廢。PCL損傷在在普通人群中發(fā)生率為3%，在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占20%［1］。由于PCL有包繞豐富血管的滑膜覆蓋，較前交叉韌帶更容易愈合，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為單純PCL損傷非手術(shù)治療可獲得較好的結(jié)果。然而，經(jīng)過長期隨訪證實(shí)非手術(shù)治療組的關(guān)節(jié)功能隨著時(shí)間推移仍會(huì)逐漸下降，大部分患者最終出現(xiàn)了不同程度持續(xù)性關(guān)節(jié)不穩(wěn)、殘留疼痛、軟骨退變等病癥。故早期積極手術(shù)治療PCL損傷及其合并傷已經(jīng)漸成共識(shí)。

隨著現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，關(guān)節(jié)鏡下PCL重建的生物力學(xué)及臨床的研究不斷增加。然而采用何種技術(shù)重建PCL效果更佳尚無定論。單束重建能較好地維持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性，手術(shù)技術(shù)易掌握、風(fēng)險(xiǎn)低，中遠(yuǎn)期療效與雙束重建差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2，3］。此外，保留殘端重建交叉韌帶可以促進(jìn)移植物的再血管化和本體感覺神經(jīng)的長入，有利于移植物的愈合及膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)。

PCL重建材料分為同種異體肌腱、人工肌腱和自體肌腱。鑒于同種異體肌腱可能存在排異反應(yīng)、傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)，而人工肌腱生物相容性欠佳，存在誘發(fā)滑膜炎及后期松動(dòng)的可能，限制了它們的臨床應(yīng)用。故通常選擇自體肌腱作為PCL重建材料。其中“骨-髕腱-骨”曾經(jīng)是PCL重建的金標(biāo)準(zhǔn)，但重建供區(qū)可能出現(xiàn)股四頭肌肌力下降、膝前區(qū)疼痛、髕股關(guān)節(jié)炎、髕骨骨折等并發(fā)癥［4］。腘繩肌腱取材方便，取材后對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定影響較小，同時(shí)4股腘繩肌腱重建PCL生物力學(xué)強(qiáng)度大，目前使用較為廣泛。

以往重建PCL時(shí)多進(jìn)行髁間窩成型，完全清除肌腱殘端，以便于獲得清楚的關(guān)節(jié)鏡視野，準(zhǔn)確定位肌腱止點(diǎn)方便手術(shù)操作。隨著對(duì)PCL認(rèn)識(shí)的不斷深入，成功的PCL重建不僅要重建其生物穩(wěn)定性，而且要恢復(fù)本體感覺。我院對(duì)PCL損傷患者在關(guān)節(jié)鏡下行保留殘端PCL單束重建術(shù)，探討保留殘端單束重建的療效。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI提示PCL損傷；②關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)PCL損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他韌帶的斷裂；②曾經(jīng)進(jìn)行過患側(cè)肢體手術(shù)；③半月板全切；④膝關(guān)節(jié)軟骨損傷＞Ⅱ度。

2010年1月至2013年1月，我院對(duì)18例PCL損傷患者在關(guān)節(jié)鏡下行保留殘端PCL單束重建術(shù)，術(shù)后隨訪2年以上，現(xiàn)回顧性分析患者臨床資料。其中男13例，女5例；年齡為20～45歲，平均32.5歲。均為單側(cè)損傷。致傷原因：交通傷8例，運(yùn)動(dòng)損傷10例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1周～6個(gè)月，平均6周。其中8例伴有半月板損傷。所有患者均有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)前Lachman試驗(yàn)，反向軸移試驗(yàn)均陽性。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為48～67分，平均（58.4± 4.5）分。術(shù)前國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為45～61分，平均（52.1±7.6）分。

二、手術(shù)方法

采用硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢自然下垂與床邊，大腿根部放置充氣止血帶。作靠近髕韌帶的前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口及低位前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查以明確診斷。明確PCL損傷的位置及程度。對(duì)阻擋視野的殘端漂浮纖維和滑膜稍作處理，保留PCL殘端纖維及滑膜，僅切除髁間窩游離韌帶組織。自同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)作一長約3～4 cm斜形切口，以顯露鵝足腱上緣，進(jìn)而解剖顯露半腱肌腱和股薄肌腱，游離后用取腱器分別將其取出，將取下的半腱肌腱、股薄肌腱編織折疊為4股預(yù)牽張后備用。關(guān)節(jié)鏡下處理合并的半月板損傷，作半月板部分切除成形術(shù)。由前內(nèi)側(cè)口置入股骨端定位器，頂端定位于股骨髁問窩內(nèi)側(cè)壁原PCL前外側(cè)束附著部的中心，經(jīng)皮打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的股骨隧道。沿脛骨后方用剝離器將關(guān)節(jié)囊和瘢痕推開，置入PCL脛骨瞄準(zhǔn)器于脛骨平臺(tái)后正中方關(guān)節(jié)面下方15 mm處，前方位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm，脛骨平臺(tái)下方2.5～3.0 cm，屈膝90°沿導(dǎo)向器打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。在即將鉆通隧道時(shí)改為錘擊法打通隧道，避免空心鉆破壞殘端，增加殘端韌帶及滑膜對(duì)移植腱的包裹覆蓋。將鋼絲從脛骨隧道穿入后關(guān)節(jié)腔、再引入股骨隧道牽出關(guān)節(jié)外。通過引導(dǎo)鋼絲將移植肌腱引入股骨及脛骨隧道，用生物界面螺釘屈膝60°前抽屜位雙固定。最后檢查重建PCL的位置、張力和固定穩(wěn)定性。逐層縫合，關(guān)閉切口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后患膝彈力繃帶加壓包扎，冰敷24 h，伸直位可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具固定。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高等功能鍛煉。2周后開始非負(fù)重下膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，逐步增加屈曲角度：術(shù)后2周為0°～30°；術(shù)后3周為0°～60°；術(shù)后4周為0°～90°；術(shù)后6周為0°～120°，并逐步負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后8周屈伸活動(dòng)應(yīng)接近或達(dá)到正常。術(shù)后3個(gè)月可去除支具正常行走，6個(gè)月后進(jìn)行練習(xí)上樓梯、慢跑等力量恢復(fù)鍛煉，12個(gè)月后根據(jù)情況參加正常體育運(yùn)動(dòng)。

四、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定

觀察患者有無并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后股四頭肌回復(fù)情況和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm和IKDC評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS公司，美國）進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后Lysholm和IK?DC評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為24～42個(gè)月，平均31.2個(gè)月（圖1）。無血管神經(jīng)損傷、切口感染、重建韌帶斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期股四頭肌萎縮明顯，后基本恢復(fù)正常，末次隨訪膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

Lachman試驗(yàn)陰性15例，弱陽性3例；反向軸移試驗(yàn)陰性18例?；颊呦リP(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分由術(shù)前的（58.4±4.5）分提高到術(shù)后的（91.6±3.1）分，IKDC評(píng)分由術(shù)前的（52.1±7.6）分提高到術(shù)后的（88.3±6.2）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖1　關(guān)節(jié)鏡下重建的后交叉韌帶穿過殘余韌帶及滑膜組織

討論

Laupattarakasem等［5］通過保留殘端重建PCL可以增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)移植腱愈合。Kim等［6］通過比較單束PCL重建聯(lián)合后外結(jié)構(gòu)重建與PCL保殘重建聯(lián)合后外結(jié)構(gòu)重建，發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、后向松弛、IKDC評(píng)分上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但Tegn?er運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分，主觀IKDC評(píng)分上，保殘組與不保殘組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等［7］通過經(jīng)脛骨保留殘端重建PCL，隨訪至少2年，Lysholm、Tegner及IKDC評(píng)分都較術(shù)前明顯提高，本體感覺恢復(fù)到接近正常，MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡下觀察顯示重建韌帶完全骨腱愈合。本組患者均采用保留殘端單束重建PCL，術(shù)中在清理髁間窩時(shí)盡量少用刨刀，在擴(kuò)大脛骨隧道時(shí)采用錘擊法，較少破壞殘端，增加移植腱表面覆蓋，術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀均消失，隨訪行Lysholm和IKDC評(píng)分，患者關(guān)節(jié)功能及主觀感受較術(shù)前明顯改善，療效滿意。

我們認(rèn)為保留殘端重建PCL具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1.保留本體機(jī)械感受器殘端纖維中存在多種提供膝關(guān)節(jié)本體感覺的機(jī)械感受器，如Rumni、Pa?cinian和Golgi小體等，這些本體感受器多位于PCL脛骨止點(diǎn)及滑膜層，機(jī)械感受器的數(shù)量與膝關(guān)節(jié)的本體感覺正相關(guān)［8］。

2.有利于移植物的再血管化殘端的滑膜組織有利于為移植腱提供血運(yùn)并重建神經(jīng)感受器。Ada?chi等［9］通過組織學(xué)研究表明，ACL中機(jī)械感受器的數(shù)量與膝關(guān)節(jié)本體感覺關(guān)系密切。因ACL殘端具有豐富的血液供應(yīng)，保留殘端，有利于移植腱血管爬行長入，可縮短肌腱缺血性壞死、再血管化過程。促進(jìn)移植腱神經(jīng)感受器的長入，從而恢復(fù)本體感覺，達(dá)到真正的生物學(xué)重建。

3.避免關(guān)節(jié)液向骨道內(nèi)滲入，促進(jìn)腱骨愈合Fink等［10］研究表明ACL重建后，移植肌腱與骨隧道間存在微動(dòng)現(xiàn)象，關(guān)節(jié)液會(huì)從微動(dòng)形成的“死腔”進(jìn)入，對(duì)肌腱和骨隧道形成沖刷和侵襲效應(yīng)，導(dǎo)致骨隧道擴(kuò)大溶解，造成腱骨難以愈合。通過保留殘端重建PCL，可以減少“滑液浸泡效應(yīng)”及炎癥因子介導(dǎo)的溶骨作用，促進(jìn)腱骨愈合。

綜上所述，保留殘端腘繩肌單束重建PCL術(shù)保留了本體機(jī)械感受器，有助于移植物的再血管化，有利于膝關(guān)節(jié)本體覺的建立，可防止滑液外滲，有利于腱骨愈合，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

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Effectiveness of arthroscopic single?bundle posterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation.

YUAN Xuefeng，YOU Hongbo，WANG Wei，LI Wenkai，LIU Chaoxu，YANG Yong，ZHANG Ying?chi，WU Hua.Department of Orthopaedics，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Sci?ence and Technology，Wuhan 430030，China

WU Hua，E?mail：wuhua360@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the clinical effectiveness of arthroscopic single?bundle posterior cruciate ligament（PCL）reconstruction with remnant preservation.MethodsA total of 18 patients underwent arthroscopic PCL reconstruction with remnant preservation between January 2010 and January 2013.The pa?tients were assessed by means of the Lysholm score and IKDC subjective knee score.ResultsAll patients were followed up for 31.2 months on average（range，24?42 months）.Clinical outcomes and posterior instability were improved significantly.The mean Lysholm score was increased from 58.4±4.5 to 91.6±3.1，and the mean IKDC subjective knee score from 52.1±7.6 to 88.3±6.2.ConclusionArthroscopic single?bundle PCL recon?struction with remnant preservation resulted in satisfactory clinical and functional outcomes.

Posterior cruciate ligament；Arthroscopy；Reconstructive surgical procedures

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.004

國家自然科學(xué)基金（51077065）

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科

吳華，E?mail：wuhua360@aliyun.com

（2015?03?22）