趙紅衛(wèi)　程云忠　劉揚(yáng)　陳海丹　肖運(yùn)祥　張思勝　董軍峰　劉文俊　劉豐平

·臨床研究論著·

微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)在腰椎微創(chuàng)融合手術(shù)中的應(yīng)用

趙紅衛(wèi)程云忠劉揚(yáng)陳海丹肖運(yùn)祥張思勝董軍峰劉文俊劉豐平

目的探討微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)在腰椎微創(chuàng)融合手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法回顧性研究2011年2月至2014年1月采用微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療的腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥共122例。其中男77例，女45例；年齡45～70歲，平均57.8歲。采用Quadrant微創(chuàng)通道下減壓、椎間融合、微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和/或?qū)?cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方式，統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后椎間融合情況，記錄手術(shù)前后的疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），按Suk標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估植骨融合情況和Nakai分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果122例患者均完成手術(shù)。其中112例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～33個(gè)月，平均16.5個(gè)月。術(shù)后1、6、12個(gè)月VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。按Suk標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：107例椎間骨性融合（95.54%），3例可能融合（2.68%），2例未融合（1.79%）。根據(jù)Nakai分級(jí)：優(yōu)83例（74.11%），良20例（17.86%），可6例（5.36%），差3例（2.68%），優(yōu)良率為91.96%。結(jié)論微創(chuàng)通道下減壓椎間融合結(jié)合微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療腰椎退行性疾病。

腰椎；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)固定器；脊柱融合術(shù)

2001年Foley等［1］首先報(bào)道了Sextant經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)的應(yīng)用。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)最初主要用于無(wú)神經(jīng)損傷且后凸畸形不明顯的胸腰椎骨折的治療［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，主要應(yīng)用于有脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定、脊柱矯形、椎體感染等［3］。目前經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)作為一項(xiàng)基本微創(chuàng)技術(shù)與其他微創(chuàng)手段相結(jié)合，使越來(lái)越多的脊柱疾病能夠進(jìn)行微創(chuàng)化手術(shù)治療［4］。該技術(shù)更多地被應(yīng)用到腰椎退行性疾病的微創(chuàng)手術(shù)之中［5］。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)置釘準(zhǔn)確，腰骶對(duì)患者創(chuàng)傷輕，術(shù)后腰背肌力恢復(fù)好［6］。但其需要全程在“C”型臂X線機(jī)透視下保證精確定位，醫(yī)患接受的射線量比傳統(tǒng)置釘方式大［7］。

近年來(lái)微創(chuàng)減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)已成為臨床廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)融合術(shù)式［8］。與這種微創(chuàng)術(shù)式相結(jié)合的椎弓根螺釘置入方法，其非減壓側(cè)置釘多采用上述經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，而減壓側(cè)的置釘則存在一定的局限性［9］。后路內(nèi)窺鏡（X?Tube）的置釘手術(shù)中，由于解剖結(jié)構(gòu)顯露不夠充分和鏡下操作空間有限，特別是內(nèi)鏡金屬工作通道的阻擋，無(wú)法在X線透視下進(jìn)行正位的置釘。因此內(nèi)窺鏡下椎弓根螺釘?shù)闹萌氪嬖谝欢ǖ睦щy，甚至?xí)?nèi)固定植入失敗。尤其是在行L5S1間隙手術(shù)時(shí)，常因髂后上棘的影響而使套筒位置不佳，更增加了手術(shù)難度［10］；另外因內(nèi)窺鏡下手術(shù)操作空間和二維手術(shù)視野的限制，操作器械的深度難以判斷準(zhǔn)確［11］；并且目前使用的內(nèi)窺鏡工作通道的直徑為18 mm，椎間融合器難以安全置入，只能進(jìn)行單純椎間植骨，從而使椎體間的支撐作用顯著降低，椎間隙高度恢復(fù)不夠理想［11］?？蓴U(kuò)張管通道微創(chuàng)系統(tǒng)的通道內(nèi)置釘，雖然可以在“C”型臂X線機(jī)直視下進(jìn)行置釘，但是由于通道的限制置釘操作也并不容易，而且為顯露椎弓根入點(diǎn)切口需要廣泛擴(kuò)張，擴(kuò)大了對(duì)組織的損傷，甚至出現(xiàn)皮緣缺血壞死、不利于切口愈合［12］。

針對(duì)微創(chuàng)減壓融合內(nèi)固定術(shù)的置釘問(wèn)題，我們提出了微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的概念，將經(jīng)皮置釘技術(shù)分為兩類(lèi)：①基本技術(shù)，即標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，是指皮膚、肌肉及骨結(jié)構(gòu)完整情況下的經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)；②擴(kuò)展技術(shù)，即微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，是指微創(chuàng)減壓融合后，椎管已被打開(kāi)，撤除通道利用已形成的切口在影像輔助下置入椎弓根螺釘?shù)奈?chuàng)技術(shù)。我科將微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用于微創(chuàng)減壓融合術(shù)后減壓側(cè)的置釘，并聯(lián)合非減壓側(cè)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，完成腰椎微創(chuàng)減壓融合內(nèi)固定術(shù)。

資料與方法

一、篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)正規(guī)保守治療癥狀不緩解甚至加重者；②單節(jié)段腰椎管狹窄合并不穩(wěn)，伴單側(cè)癥狀或雙側(cè)癥狀者；③雙節(jié)段腰椎管狹窄合并不穩(wěn)，伴有單側(cè)癥狀或雙側(cè)癥狀者；④腰椎滑脫癥（Ⅰ、Ⅱ度）伴或不伴神經(jīng)癥狀者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；②合并有其他脊柱疾病患者，如腰椎結(jié)核、腫瘤等；③三節(jié)段及以上的腰椎管狹窄，重度腰椎滑脫（Ⅲ、Ⅳ度）。

二、一般資料

根據(jù)上述篩選標(biāo)準(zhǔn)，我科于2011年2月至2014 年1月將微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用于微創(chuàng)減壓融合術(shù)后減壓側(cè)的置釘，并聯(lián)合非減壓側(cè)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，完成腰椎微創(chuàng)減壓融合內(nèi)固定術(shù)122例。其中男77例，女45例；年齡為45～70歲，平均57.8歲。腰椎管狹窄癥79例：L3/4椎管狹窄合并椎間盤(pán)源性腰痛3例，L4/5退行性椎管狹窄伴不穩(wěn)38例，L5S1椎管狹窄伴不穩(wěn)15例，L3/4、L4/5椎管狹窄合并不穩(wěn)7例，L4/5、L5S1椎管狹窄合并不穩(wěn)16例；腰椎滑脫癥43例：L3椎體退行性Ⅰ度滑脫2例，L4椎體退行性Ⅰ度滑脫24例，L4椎體峽部裂Ⅱ度滑脫伴不穩(wěn)7例，L5椎體退行性Ⅰ度滑脫6例，L5椎體發(fā)育性Ⅱ度滑脫伴不穩(wěn)4例。

三、臨床表現(xiàn)

患者有腰痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，間歇性跛行，感覺(jué)及肌力減退等癥狀。單側(cè)癥狀68例（55.74%），雙側(cè)癥狀45例（36.89%），單純腰痛9例（7.38%）。122例患者中間歇性跛行49例（40.16%），感覺(jué)減退36例（29.51%），肌力減退12例（9.84%）。

四、影像學(xué)檢查

本組病例均常規(guī)拍攝腰椎X線正側(cè)位片和動(dòng)力位片，了解腰椎不穩(wěn)和滑脫程度。常規(guī)行腰椎CT及MRI檢查，了解椎管狹窄程度、黃韌帶厚度及椎間盤(pán)退變突出情況等（圖1 a～e）。

五、手術(shù)操作

（一）Quadrant通道下椎管減壓和椎間植骨融合

單側(cè)癥狀患者全身麻醉成功后俯臥于手術(shù)臺(tái)上，“C”型臂X線機(jī)透視下克氏針定位，取病變節(jié)段上下椎弓根體表投影的上緣作橫向連線，取兩側(cè)椎弓根體表投影的外緣作縱向連線，在縱向連線與橫向連線相交的部分中央設(shè)計(jì)切口線，單節(jié)段病變切口長(zhǎng)3 cm，雙節(jié)段長(zhǎng)4 cm。然后消毒鋪巾，逐層切開(kāi)皮膚，在腰背筋膜處用尖刀切一小口，用初級(jí)擴(kuò)張管鈍性分離肌肉，然后逐級(jí)擴(kuò)張，放置通道管，用自由臂固定，連接光源，適當(dāng)撐開(kāi)上下通道管葉片，安裝側(cè)方擋板完成工作通道的安裝，再次透視確認(rèn)通道管的位置無(wú)誤。直視下行微創(chuàng)手術(shù)（圖1 f），將上下關(guān)節(jié)突及部分椎板切除，神經(jīng)根徹底減壓，然后牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，切除椎間盤(pán)，處理軟骨終板。用試摸測(cè)試選擇大小合適的Cage，反復(fù)沖洗椎間隙，使用植骨漏斗向椎間隙前方植入減壓所得骨粒并夯實(shí)，然后置入填滿骨粒的Cage，透視確認(rèn)Cage置入的深度滿意。

圖1　患者，男性，63歲，腰痛伴雙下肢麻木2年余，加重2個(gè)月　a、b：腰椎正側(cè)位X線片，提示L4Ⅱ度滑脫；c、d：腰椎動(dòng)力位X線片，提示L4椎體不穩(wěn)；e：腰椎CT提示雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、增生，雙側(cè)側(cè)隱窩及椎管狹窄；f：Quadrant通道下減壓椎間融合；g：減壓完成后撤除通道采用微切口經(jīng)皮技術(shù)置釘，先行上位椎弓根穿刺；h：穿刺成功后插入導(dǎo)針；i：置入上位釘后行下位椎弓根穿刺；j：完成椎弓根螺釘置入，上連接棒鎖緊固定；k：對(duì)側(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮技術(shù)穿刺置釘；l：下方為微切口經(jīng)皮置釘切口，上方為標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮置釘切口；m、n：術(shù)后X線片；o：術(shù)后12個(gè)月CT提示椎間骨性融合

雙側(cè)癥狀45例患者中38例采用同樣的方法在對(duì)側(cè)置入通道，通過(guò)下關(guān)節(jié)突及部分椎板切除進(jìn)行減壓，不再置入Cage；7例采用潛行減壓的方法，通過(guò)傾斜通道管，高速磨鉆磨除棘突基底部至對(duì)側(cè)椎板，切除對(duì)側(cè)增厚黃韌帶及增生關(guān)節(jié)突減壓。

（二）經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定

1.減壓側(cè)微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)內(nèi)固定

減壓和椎間融合完成后撤除工作通道，利用已形成的切口，采用微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)置釘（螺釘使用銳植RS8MISS和威高UpassⅡ）。具體手術(shù)操作為：先置上位釘，術(shù)者用食指通過(guò)微切口觸摸椎體附件結(jié)構(gòu)，并將手指擋于椎管外側(cè)（穿刺針內(nèi)側(cè)），引導(dǎo)穿刺針到達(dá)橫突基底關(guān)節(jié)突外側(cè)行椎弓根穿刺，將穿刺針穿入骨質(zhì)2～3 mm穿刺針?lè)€(wěn)住后撤出手指透視，正位透視針尖應(yīng)位于椎弓根投影2點(diǎn)（或10點(diǎn)），側(cè)位透視應(yīng)位于椎弓根軸線上，在側(cè)位透視引導(dǎo)下將穿刺針逐漸穿過(guò)椎弓根到達(dá)椎體后緣，再正位透視穿刺針應(yīng)位于椎弓根投影的中點(diǎn)。確認(rèn)穿刺針位置良好后，將穿刺針進(jìn)一步穿入椎體內(nèi)，取出針芯，將1.5 mm導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針外管插入椎體，沿導(dǎo)絲放置組織保護(hù)套，在保護(hù)套內(nèi)攻絲，然后取除保護(hù)套順導(dǎo)絲植入中空椎弓根螺釘。同樣方法植入下位釘。透視確認(rèn)螺釘深度滿意后，測(cè)量所需棒的長(zhǎng)度，通過(guò)螺釘延長(zhǎng)至皮外的延長(zhǎng)部置入連接棒，確認(rèn)連接棒到位后，鎖緊螺釘，最后拆斷螺釘尾端延長(zhǎng)部完成固定（圖1 g～k）。放置引流管從切口旁引出，縫合切口。

2.非減壓側(cè)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)內(nèi)固定

首先將穿刺針針尖置于椎弓根投影的外緣皮膚上進(jìn)行穿刺點(diǎn)的定位，在其旁開(kāi)約0.5 cm處用尖刀作一小切口，插入穿刺針進(jìn)行椎弓根穿刺，正確的穿刺點(diǎn)應(yīng)位于椎弓根投影的2點(diǎn)（或10點(diǎn)），側(cè)位透視在椎弓根軸線上，然后在側(cè)位透視引導(dǎo)下將穿刺針穿過(guò)椎弓根到達(dá)椎體后緣，再正位透視穿刺針應(yīng)位于椎弓根投影的中點(diǎn)。確認(rèn)穿刺針位置良好后，將穿刺針進(jìn)一步穿入椎體內(nèi)，取出針芯，插入導(dǎo)絲。然后沿導(dǎo)絲切長(zhǎng)約1 cm的縱形切口，順導(dǎo)絲用擴(kuò)張管擴(kuò)張軟組織，放入組織保護(hù)套攻絲，去除保護(hù)套順導(dǎo)絲植入椎弓根螺釘。同樣方法植入同側(cè)另1枚椎弓根螺釘。透視確認(rèn)螺釘深度良好后，通過(guò)螺釘延長(zhǎng)至皮外的延長(zhǎng)部于皮膚及肌肉下穿棒，確認(rèn)連接棒到位后鎖緊螺釘，拆斷螺釘尾端延長(zhǎng)部完成固定，每切口全層縫合1針，不放引流管（圖1 l）。

六、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)在減壓側(cè)放置引流條，術(shù)后24 h拔出，術(shù)后1周內(nèi)酌情使用脫水（甘露醇或甘油果糖）、激素（地塞米松）和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（神經(jīng)節(jié)苷脂），以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫和加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。臥床1～2周后帶支具下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)限制其彎腰和過(guò)度活動(dòng)。術(shù)后1、6、12個(gè)月定期攝X線片復(fù)查，直至達(dá)到骨性融合。

七、觀察指標(biāo)（一）手術(shù)情況手術(shù)情況包括手術(shù)后切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等。

（二）療效評(píng)估

術(shù)后1、6、12個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visu?al analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Os?westry disability index，ODI）進(jìn)行評(píng)分。12個(gè)月時(shí)采用Nakai分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并按Suk標(biāo)準(zhǔn)［13］評(píng)估植骨融合情況。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、手術(shù)情況

單節(jié)段患者：手術(shù)切口長(zhǎng)度為3.0～3.5 cm，平均3.2 cm；手術(shù)時(shí)間為105～247 min，平均137 min；出血量為60～250 ml，平均106 ml。

雙節(jié)段患者：手術(shù)切口長(zhǎng)度為4.0～4.5 cm，平均4.2 cm；手術(shù)時(shí)間為156～294 min，平均188 min；出血量為90～380 ml，平均157 ml。

本手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后放置引流條，術(shù)后24 h拔出，引流量無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

二、并發(fā)癥情況

本組患者中7例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.2%。不全性神經(jīng)損傷2例，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥治療；硬脊膜破裂1例，術(shù)后抬高患者床位平臥3～5 d；術(shù)后臀上皮神經(jīng)炎2例，1例采用物理療法配合局部封閉（2%利多卡因4 ml、強(qiáng)的松龍1.2 mg，每周1～2次，3～4次為一個(gè)療程）；1例保守治療效果不佳，行內(nèi)鏡下臀上皮神經(jīng)消融術(shù)治療；交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良1例，行腰椎交感神經(jīng)阻滯術(shù)；術(shù)后手術(shù)切口感染1例，行清創(chuàng)灌注沖洗治療。經(jīng)處理后，7例患者轉(zhuǎn)歸良好。

三、隨訪及療效評(píng)估

采用定期門(mén)診、電話聯(lián)系隨訪，10例患者失訪，其余112例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～33個(gè)月，平均16.5個(gè)月（圖1 m～n）。末次隨訪時(shí)，2例不全性神經(jīng)損傷均完全恢復(fù)，2例臀上皮神經(jīng)炎和1例交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀也明顯改善，1例手術(shù)切口感染治愈。術(shù)前VAS評(píng)分平均（8.3±0.7）分、ODI平均（54.7±10.5），術(shù)后的VAS評(píng)分［術(shù)后1個(gè)月（2.3±0.6）分，6個(gè)月（1.9±0.9）分，12個(gè)月（2.1±1.0）分］和ODI值［術(shù)后1個(gè)月（26.8±11.6），6個(gè)月（24.6±12.9），12個(gè)月（23.8±10.4）］均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。按Suk標(biāo)準(zhǔn)，107例椎間骨性融合（95.5%），3例可能融合（2.7%），2例未融合（1.8%），未發(fā)生融合器移位和內(nèi)置物松動(dòng)斷裂。Nakai分級(jí)：優(yōu)83例（74.1%），良20例（17.9%），可6例（5.4%），差3例（2.7%），優(yōu)良率為92.0%。

討論

一、微創(chuàng)減壓融合內(nèi)固定術(shù)的置釘問(wèn)題的解決辦法

我們將經(jīng)皮置釘技術(shù)分為基本技術(shù)和擴(kuò)展技術(shù)，其特征為：微創(chuàng)手術(shù)后已形成2～4 cm的微小皮肌切口、不顯露椎弓根入點(diǎn)、借助于影像輔助置釘。本組122例微創(chuàng)減壓融合術(shù)病例，在微創(chuàng)通道手術(shù)側(cè)均采用微切口經(jīng)皮技術(shù)置釘，而非減壓側(cè)采用基本經(jīng)皮技術(shù)置釘，未發(fā)生嚴(yán)重置釘并發(fā)癥，取得了良好的臨床療效。我們?cè)谑中g(shù)中體會(huì)到，撤出微創(chuàng)通道后的微切口經(jīng)皮置釘技術(shù)，可以輕松地在3 cm的微切口內(nèi)置入2枚螺釘，或在4 cm的微切口內(nèi)置入3枚螺釘，無(wú)需內(nèi)鏡下繁瑣的操作，避免了通道對(duì)置釘?shù)南拗坪蛯?duì)皮膚的過(guò)度撐開(kāi)，置釘操作順暢且更加微創(chuàng)化，是一種理想的微創(chuàng)減壓手術(shù)后的微創(chuàng)椎弓根螺釘置釘方法，與基本經(jīng)皮置釘技術(shù)相結(jié)合可很好的解決微創(chuàng)減壓融合術(shù)的置釘問(wèn)題。

二、微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)操作要點(diǎn)

采用微切口經(jīng)皮技術(shù)置釘要充分認(rèn)識(shí)微切口經(jīng)皮技術(shù)的特點(diǎn)。微切口經(jīng)皮置釘時(shí)椎管已被打開(kāi)，皮膚切口已成形，是利用已形成的皮膚切口行椎弓根穿刺，穿刺針易滑入椎管損傷神經(jīng)及硬膜囊，因此微切口經(jīng)皮置釘神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)性比標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮置釘技術(shù)要大。以下操作要點(diǎn)有利于安全實(shí)施微切口經(jīng)皮置釘?shù)牟僮鳎孩俪浞掷梦⑶锌冢檬持赣|摸椎體附件結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)進(jìn)行椎弓根穿刺，在穿刺針尚未穿入椎弓根之前用手指擋于椎管外側(cè)阻擋穿刺針滑入椎管，可顯著提高椎弓根穿刺的安全性；②充分利用影像輔助，經(jīng)皮置釘時(shí)在穿刺針和螺釘未進(jìn)入椎體前均有誤入椎管的可能性，故操作時(shí)要非常謹(jǐn)慎，對(duì)穿刺針或釘?shù)奈恢梅灿幸蓡?wèn)時(shí)一定用“C”型臂X線機(jī)透視檢查，不要貿(mào)然操作，避免置釘錯(cuò)誤；③椎弓根穿刺時(shí)需要耐心選擇好初始入點(diǎn)，如果入點(diǎn)選擇不當(dāng)而椎弓根針道已形成，再改入點(diǎn)將比較困難，反復(fù)椎弓根穿刺也會(huì)破壞椎弓根結(jié)構(gòu)，影響椎弓根釘置入后的強(qiáng)度；④控制好導(dǎo)絲深度，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，置釘過(guò)程中要特別注意導(dǎo)絲深度變化，避免絲攻或螺釘將導(dǎo)絲帶入過(guò)深，損傷椎體前方大血管或內(nèi)臟器官；⑤先行上位椎弓根穿刺置釘，再置入下位釘，是因?yàn)樯衔会數(shù)娜朦c(diǎn)通常在切口緣的上方，由于切口的限制穿刺和置釘困難一些，而下位釘?shù)娜朦c(diǎn)通常在切口的中下段，附件觸摸和置釘較易，先置上位釘由于無(wú)下位釘?shù)母蓴_，操作空間大，可以減小上位釘?shù)闹冕旊y度；⑥置釘過(guò)程中術(shù)者要避免在X線透視下的直接操作，透視時(shí)術(shù)者及其他醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)撤至鉛屏背后，盡量減少X線的影響。

三、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)結(jié)果分析

Brodano等［14］報(bào)道了30例患者手術(shù)情況，平均手術(shù)時(shí)間為144 min，術(shù)中平均出血量為230 ml。Zairi等［15］報(bào)道了40例患者平均手術(shù)時(shí)間為170 min，術(shù)中平均出血量為148 ml。王建等［16］報(bào)道了172例患者平均手術(shù)時(shí)間為132 min，術(shù)中平均出血量為310 ml。本組單節(jié)段融合手術(shù)時(shí)間為105～247 min，平均時(shí)間為137 min；術(shù)中出血量60～250 ml，平均106 ml，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量?jī)?yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道。

Wu等［17］對(duì)16篇開(kāi)放后路腰椎椎體間融合術(shù)及8篇微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)開(kāi)放后路腰椎椎體間融合術(shù)的椎間融合率90.9%，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的椎間融合率為94.8%。Seng等［18］發(fā)現(xiàn)隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)椎間融合率不斷升高，術(shù)后5年均增加至97.5%。本組患者末次隨訪時(shí)107例到達(dá)椎間骨性融合，椎間融合率為95.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。

四、手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)問(wèn)題

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥有：神經(jīng)根刺激癥狀、硬脊膜破裂致腦脊液漏、傷口感染、內(nèi)固定植入失敗，出血及血管損傷等［19，20］。本組112例手術(shù)的并發(fā)癥有7例，發(fā)生率為6.2%。不全性神經(jīng)損傷2例，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥治療，末次隨訪時(shí)2例不全性神經(jīng)損傷均完全恢復(fù)；硬脊膜破裂1例，術(shù)后抬高患者床位平臥3～5 d后腦脊液漏停止；術(shù)后手術(shù)切口感染1例，行清創(chuàng)灌注沖洗治療后切口治愈良好；術(shù)后臀上皮神經(jīng)炎2例，1例采用物理療法配合局部封閉（2%利多卡因4 ml、強(qiáng)的松龍1.2 mg，每周1～2次，3～4次為一個(gè)療程），1例保守治療效果不佳，行內(nèi)窺鏡下臀上皮神經(jīng)消融術(shù)治療，末次隨訪時(shí)癥狀明顯改善；交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良1例，行腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)后癥狀緩解；未出現(xiàn)內(nèi)固定植入失敗的病例。本研究并發(fā)癥發(fā)生的原因主要有減壓分離神經(jīng)根操作和Cage置入時(shí)對(duì)神經(jīng)根存在牽拉和刺激；病變存在硬脊膜嚴(yán)重粘連時(shí)，分離過(guò)程中造成硬膜囊撕裂等。黎華等［19］報(bào)道了125例微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)并發(fā)癥有8例次（6.4%），其中神經(jīng)根刺激癥狀1例，傷口感染1例，腦脊液漏1例，泌尿系統(tǒng)疾病1例，消化道系統(tǒng)疾病1例，心肺系統(tǒng)疾病2例，內(nèi)固定并發(fā)癥例。Bagan等［21］研究顯示微創(chuàng)組的并發(fā)癥發(fā)生率為18%，傳統(tǒng)為37%。本組112例手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為6.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道總體相當(dāng)。

綜上所述，微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)與基本經(jīng)皮置釘技術(shù)相結(jié)合可很好的解決微創(chuàng)減壓融合術(shù)的置釘問(wèn)題，微切口經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)通道下減壓椎間融合治療腰椎退行性疾病，可獲得滿意的臨床療效。

［1］Foley KT，Gupta SK，Justis JR，et al.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine［J］.Neurosurg Focus，2001，10（4）：E10.

［2］Ni WF，Huang YX，Chi YL，et al.Percutaneous pedicle screw fixa?tion for neurologic intact thorcolumbar burst fractures［J］.J Spine Disord Tech，2010，23（8）：530?537.

［3］王善金，楊明杰，潘杰，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（5）：479?481.

［4］Choi UY，Park JY，Kim KH，et al.Unilateral versus bilateral per?cutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforami?nal lumbar interbody fusion［J］.Neurosurg Focus，2013，35（2）：E11.

［5］Villavicencio AT，Burneikiene S，Roeca C，et al.Percutaneous ver?sus open transforaminal lumbar interbody fusion：safety and out?come.Proceedings of the NASS 21st Annual Meeting.

［6］Kim JS，Choi WG，Lee SH.Minimally invasive anterior lumbar in?terbody fusion followed by percutaneous pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis：minimum 5?year follow?up［J］.Spine J，2010，10（5）：404?409.

［7］Castro Castro J，Rodino Padin J，Pinzón Millán A，et al.［Posterior lumbar fusion using the O?arm surgical imaging system：initial ex?perience］［J］.Neurocirugia（Astur），2013，24（1）：1?8.

［8］Foley KT，Holly LT，Schwender JD.Minimally invasive lumbar fu?sion［J］.Spine（Phila Pa 1976），2003，28（15 suppl）：S26?S35.

［9］Starkweather AR，Witek?Janusek L，Nockels RP，et al.The multi?ple benefits of minimally invasive spinal surgery：results compar?ing transforaminal lumber interbody fusion and posterior lumbar fu?sion［J］.J Neurosci Nurs，2008，40（1）：32?39.

［10］周躍，初同偉，王建，等.內(nèi)窺鏡下（X?Tube）經(jīng)神經(jīng)孔入路行腰椎減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)（MI?TLIF）——附42例臨床報(bào)道［N］.第三屆脊柱外科學(xué)術(shù)論壇，2007.

［11］周躍，王建，初同偉，等.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定、內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓、椎間融合的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17 （5）：333?336.

［12］Musacchio M，Patel N，Bagan B，et al.Minimally invasive lumbar laminectomy via a dual?tube technique：evaluation in a cadaver model［J］.Surg Neurol，2007，67（4）：348?352.

［13］Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after de?compression spondylolytic spondylolisthesis［J］.Spine（Phila Pa 1976），1997，22（2）：210?219；discussion 219?220.

［14］Brodano GB，Martikos K，Lolli F，et al.Transforaminal lumbar in?terbody fusion in degenerative disk disease and spondylolisthesis gradeⅠ：minimally invasive versus open surgery［J］.J Spinal Dis?ord Tech，2013，28（10）：E559?E564.

［15］Zairi F，Arikat A，Allaoui M，et al.Transforaminal lumbar inter?body fusion：comparison between open and mini?open approaches with two years follow?up［J］.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2013，74（3）：131?135.

［16］王建，周躍，張正豐，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的臨床研究［J］.中華外科雜志，2011，49（12）：1076?1080.

［17］Wu RH，F(xiàn)raser JF，H?rtl R.Minimal access versus open transfo?raminal lumbar interbody fusion：meta?analysis of fusion rates［J］. Spine（Phila Pa 1976），2010，35（26）：2273?2281.

［18］Seng C，Siddiqui MA，Wong KP，et al.Five?year outcomes of mini?mally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion：a matched?pair comparison study［J］.Spine（Phila Pa 1976），2013，38（23）：2049?2055.

［19］黎華，李榮祝，韋建勛，等.后路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)后路開(kāi)放腰椎椎體間融合術(shù)并發(fā)癥比較分析［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2014，7（8）：696?700.

［20］周躍.腰椎滑脫癥的微創(chuàng)減壓、復(fù)位與融合內(nèi)固定術(shù)［J］.中華骨科雜志，2011，31（10）：1175?1180.

［21］Bagan B，Patel N，Deutsch H，et al.Perioperative complications of minimally invasive surgery（MIS）：comparison of MIS and open in?terbody fusion techniques［J］.Surg Technol Int，2008，17：281?286.

Clinical application of lumbar interbody fusion through the Quadrant channel combined with microin?cision percutaneous pedicle screw fixation in treatment of lumbar degenerative disease.

ZHAO Hongwei，CHENG Yunzhong，LIU Yang，CHEN Haidan，XIAO Yunxiang，ZHANG Sisheng，DONG Junfeng，LIU Wenjun，LIU Fengping.Institute of Spine and Trauma，China Three Gorges University，Yichang，443003，China

ZHAO Hongwei，E?mail：zhnet@sina.com

ObjectiveTo evaluate the effect of surgical treatment of lumbar canal decompression，in?terbody fusion through the Quadrant channel combined with microincision percutaneous pedicle screw fixation in patients with lumbar degenerative disease.Methods122 patients，including 77 males and 45 females，were treated in our department between February 2011 and January 2014.Their mean age was 57.8 years（range 45?70 years）.Lumbar canal decompression，interbody fusion through the Quadrant channel combined with microin?cision percutaneous pedicle screw fixation was applied in all patients.Results112 patients were followed up for 12?33 months（average，16.5 months）.107 cases got bony fusion（95.54%），poor bony fusion occurred in 3cases（2.68%）and no bony fusion in 2 cases（1.79%）.Postoperative VAS scores and ODI were decreased sig?nificantly as compared with those pre?operation（P＜0.05）.According to the Nakai criteria，the clinical effect was excellent in 83 cases（74.11%），good in 20 cases（17.86%），fair in 6 cases（5.36%）and bad in 3 cases （2.68%）.ConclusionOur minimally invasive surgery was available for clinical choice in treatment of lumbar degenerative disease，which can obtain a satisfactory clinical effect.

Lumbar vertebrae；Surgical procedures，minimally invasive；Internal fixators；Spinal steno?sis

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.002

湖北省自然科學(xué)基金（2015CFB575）

443003湖北宜昌，三峽大學(xué)脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所三峽大學(xué)附屬中心人民醫(yī)院脊柱外科

趙紅衛(wèi)，E?mail：zhnet@sina.com

（2015?07?13）