李巨春，李　琦，易勛平，李德勝（.開縣中醫(yī)院放射科，重慶0500；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶0006；.奉節(jié)縣中醫(yī)院，重慶0600；.銅梁區(qū)中醫(yī)院，重慶0560）

細支氣管肺泡癌的CT診斷與鑒別

李巨春1，李琦2，易勛平3，李德勝4（1.開縣中醫(yī)院放射科，重慶405400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016；3.奉節(jié)縣中醫(yī)院，重慶404600；4.銅梁區(qū)中醫(yī)院，重慶402560）

目的綜合分析細支氣管肺泡癌（BAC）的CT表現(xiàn)，以提高對該病的認識。方法分析2002年6月至2014年6月在開縣中醫(yī)院經(jīng)纖維支氣管鏡活檢或手術(shù)穿刺證實為BAC的29例患者的CT表現(xiàn)。結(jié)果BAC分為孤立結(jié)節(jié)型、浸潤實變型、廣泛型3型。孤立結(jié)節(jié)型19例，占65.5%，其中表現(xiàn)為磨玻璃密度征5例，細支氣管通氣征10例，蜂窩征2例，血管集束征2例，19例中胸膜凹陷征10例。浸潤實變型3例，占10.3%，蜂窩征和細支氣管通氣征各2例，磨玻璃密度征1例。廣泛型7例，占24.1%，7例均表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影、磨玻璃密度影及實變影，結(jié)節(jié)有融合傾向。結(jié)論BAC的CT征象多樣，對各型的征象進行深入分析，掌握各型的典型表現(xiàn)，可提高對該病的診斷水平。

腺癌，細支氣管肺泡；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；診斷，鑒別

細支氣管肺泡癌（BAC），又稱肺泡癌，是肺腺癌的一個亞型，占原發(fā)肺腫瘤的1.5%～6.5%，發(fā)病率有逐年上升和年輕化的傾向，女性占30%，且與吸煙無直接關(guān)系。BAC的臨床癥狀、生物學(xué)行為非常特殊，世界衛(wèi)生組織將BAC定義為沿著肺泡壁擴散，血管、胸膜、基質(zhì)未受累的肺癌，由于其影像學(xué)表現(xiàn)不具明顯特征，因此極易誤診［1-4］。本研究分析了開縣中醫(yī)院2002年6月至2014年6月29例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢或手術(shù)穿刺證實為BAC患者的CT表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組29例患者均經(jīng)纖維支氣管鏡活檢或手術(shù)穿刺證實，其中男17例，女12例；年齡28～73歲，中位年齡49歲。主要臨床癥狀：15例有咳嗽伴咳少量白色泡沫樣痰，其中3例伴有長時間低熱；14例痰中帶血或咯血。

1.2方法采用美國GE公司生產(chǎn)的Prospeed FI全身螺旋CT機掃描，掃描野從肺尖至肺底，層厚10 mm，層間距10 mm，螺距為1.0，對病變中心部位加做薄層掃描，2 mm層厚，2 mm層間距。其中有5例患者做增強檢查，采用非離子型對比劑碘佛醇320 mgI/mL，100 mL，流速2.0～3.0 mL/s，注射對比劑后20 s開始掃描。

2　結(jié)　果

29例BAC患者中，孤立結(jié)節(jié)型19例，占65.5%，浸潤實變型3例，占10.3%，廣泛型7例，占24.1%。各型的影像學(xué)表現(xiàn)如下。

2.1孤立結(jié)節(jié)型右肺上葉尖段1例，前段2例，后段5例，右肺中葉內(nèi)側(cè)段2例，右肺下葉外基底段1例，后基底段2例，左肺上葉尖后段3例，前段2例，左肺下葉前內(nèi)基底段1例。CT表現(xiàn)：磨玻璃密度征5例，細支氣管通氣征10例，蜂窩征2例，血管集束征2例，19例中10例有胸膜凹陷征。

2.2浸潤實變型僅有3例，其中右肺上葉2例，左肺上下葉1例。CT表現(xiàn)：蜂窩征2例，磨玻璃密度征1例（圖1a），細支氣管通氣征2例（圖1b），血管集束征2例。

2.3廣泛型共7例，其CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影，呈不均勻分布，以中下肺野為主，上肺野較少；大小不一，多數(shù)直徑在1～5 mm，1.0 cm以上比較少見；以外周部或胸膜下為主，大的結(jié)節(jié)部分發(fā)生融合，呈中心或偏心性高密度影，邊緣模糊（圖1c、1d）。部分結(jié)節(jié)有空泡征，表現(xiàn)為中心或偏心性。

圖1　CT影像圖

3　討　論

BAC是肺腺癌的一個亞型，起源于細支氣管黏膜上皮或肺泡上皮，故又稱為細支氣管肺泡細胞癌。癌細胞沿著肺泡壁及肺泡管壁呈單層或多層生長、擴展，有時也沿著細支氣管壁生長，形成乳頭狀改變，大多數(shù)不累及肺泡間隔，故肺泡輪廓無明顯變化。常分布于胸膜下區(qū)，女性多見，發(fā)病率較低，多數(shù)細胞分化程度較高，生長緩慢，可經(jīng)過支氣管播散，淋巴和血行轉(zhuǎn)移常常發(fā)生較晚。最常見的癥狀為咳嗽，據(jù)文獻報道，50%以上患者咳出大量白色泡沫樣痰，并認為這是BAC患者具有特異性的臨床癥狀，少數(shù)患者痰中帶血、低熱和胸痛［5-6］。BAC的影像學(xué)最常見分型為3型：孤立型、多發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫型［1］。

3．1孤立結(jié)節(jié)型該型在BAC中發(fā)病率最高。本組29例患者中表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)的有19例，病灶好發(fā)于胸膜下區(qū)、外周部，病灶形態(tài)不規(guī)則，主要表現(xiàn)為空泡征或細支氣管充氣征、磨玻璃密度征、蜂窩征、血管集束征、胸膜凹陷征。（1）BAC空泡征與細支氣管充氣征的出現(xiàn)概率最高，這與腫瘤的生長方式密切相關(guān)。BAC常發(fā)生于上皮細胞，呈伏壁式生長，癌細胞通過肺泡壁浸潤，形成正常肺組織類似的腺泡樣結(jié)構(gòu)。因為未破壞腫瘤的支架結(jié)構(gòu)，能夠保留細支氣管，所以大多數(shù)患者并不伴有節(jié)段性肺不張，且腫瘤周邊纖維結(jié)締組織增生，引起周圍含氣氣腔擴張，從而導(dǎo)致細支氣管擴張或局限性肺氣腫。（2）磨玻璃密度征是指病灶或病灶的一部分呈淺淡密度影，呈磨玻璃狀，其內(nèi)肺血管紋理尚能夠顯示，病灶邊緣尚清楚，其病理基礎(chǔ)為癌細胞浸潤肺泡壁，致其增厚，但肺泡腔不受累及，其內(nèi)可見少許黏液或脫落的腫瘤。（3）蜂窩征是蜂窩狀的空泡聚在一起，病理基礎(chǔ)為肺泡壁受累及后而肺泡腔未累及，肺泡腔內(nèi)充滿黏液而擴張。磨玻璃密度征及蜂窩征同時出現(xiàn)，對診斷BAC有特征性意義，與潘紀戊等［3］、李鐵一［4］的研究相一致。（4）血管集束征是由于腫瘤纖維結(jié)締組織增生，周圍血管受牽拉向腫瘤方向移位，或者血管卷入腫瘤中，其征象表現(xiàn)為周圍血管向腫瘤聚攏，其走行僵硬，腫瘤遠端血管常擴張。（5）胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)是腫瘤的成纖維反應(yīng)，牽拉臟層胸膜向腫瘤方向移位。其CT表現(xiàn)為腫瘤臨近的臟層胸膜向內(nèi)凹陷形成一個三角形隱窩，其內(nèi)有液體充填，三角形的頂指向腫瘤，當(dāng)掃描層面方向與凹陷中心的角度關(guān)系不同，可以表現(xiàn)為喇叭形或線狀影等［7-9］。

3.2浸潤實變型該型可表現(xiàn)為斑片狀或亞肺段、肺段甚至肺葉形態(tài)分布，早期可呈粟粒狀，大小在2～5mm，分布不均勻，以雙肺胸膜下、外帶居多，病灶呈空泡狀，周圍密度高，中心密度低，此時影像學(xué)表現(xiàn)容易與肺炎相混淆，鑒別點在于肺炎常常可以見到低密度壞死區(qū)。有文獻認為，病灶呈磨玻璃密度征、蜂窩征及病灶周圍多發(fā)小結(jié)節(jié)影等多種影像表現(xiàn)同時出現(xiàn)對該病的正確診斷有很高的價值［9-10］。本組患者中，蜂窩征2例，磨玻璃密度征1例，與劉文軍等［10］結(jié)果一致。結(jié)節(jié)大小不等或相等，分布不均或同一肺葉內(nèi)分布均勻，每個結(jié)節(jié)形態(tài)與孤立型BAC相仿。另外，浸潤實變型的肺組織可以分泌很多黏液，因此，病灶密度常較低，病灶中的血管影在較低密度病灶襯托下平掃就可以顯示，增強后血管影明顯強化，顯示更為清晰，稱為“CT血管造影征”［10］，本研究患者中未出現(xiàn)此征象。

3.3廣泛型該病變侵犯一個以上肺段、一個或數(shù)個肺葉，無數(shù)小結(jié)節(jié)或斑片影彌漫分布于兩肺，部分可呈多個肺段或肺葉的炎癥樣實變，故又稱肺炎樣型，結(jié)節(jié)可以是實性也可以是部分實性伴周圍的磨玻璃密度影，本組患者中廣泛型7例，其中4例結(jié)節(jié)有融合，其內(nèi)密度不均勻，3例未見融合征象。病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞伏壁式生長或分泌黏液，原來多數(shù)學(xué)者認為彌漫型BAC的多發(fā)結(jié)節(jié)是經(jīng)氣道轉(zhuǎn)移或癌性淋巴管炎所引起，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者支持多克隆假說，即不是由肺內(nèi)轉(zhuǎn)移所致。表現(xiàn)為雙肺多發(fā)不對稱分布、大小不等的結(jié)節(jié)影，以中下肺為主。小結(jié)節(jié)多數(shù)為邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)，有時表現(xiàn)為小葉增厚及小葉間隔下結(jié)節(jié)影，這是腫瘤沿著淋巴道轉(zhuǎn)移引起癌性淋巴管炎的原因，少數(shù)結(jié)節(jié)可融合形成實變影，其實變影表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀病灶周圍可見斑片狀稍高密度影，部分呈磨玻璃密度影，有時可見分葉征及空泡征［11］。

3.4鑒別診斷

3.4.1孤立結(jié)節(jié)型BAC需要與以下疾病鑒別：（1）結(jié)核球，病變部分常位于上葉尖后段及下葉背段，邊緣光整，其內(nèi)可見弧形或塊狀鈣化灶，周圍可有衛(wèi)星病灶。（2）炎性假瘤，密度較高，均勻，邊緣光整，周圍可見片狀滲出與紊亂的纖維條索影，無空泡征與磨玻璃密度征。

3.4.2浸潤實變型BAC需要與大葉性肺炎、干酪性肺炎鑒別。（1）大葉性肺炎，以葉間裂為分界的大片狀病灶，其內(nèi)可見支氣管充氣征，但管壁光滑，無管壁增厚，臨床上有淋雨、勞累后寒戰(zhàn)、高熱等臨床表現(xiàn)。（2）干酪性肺炎，多種形態(tài)病灶并存，其內(nèi)可見多發(fā)細小空洞，內(nèi)壁光整，在病灶附近、同側(cè)以致對側(cè)往往可見到播散病灶，有低熱、食欲減退等臨床癥狀，痰檢抗酸桿菌陽性。

3.4.3廣泛型BAC需要與轉(zhuǎn)移性肺癌、粟粒型肺結(jié)核鑒別。（1）轉(zhuǎn)移性肺癌，表現(xiàn)為多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，密度比較均勻，其分布不均勻，以下肺多見，臨床上常有原發(fā)惡性腫瘤病史。（2）急性粟粒型肺結(jié)核，表現(xiàn)為分布均勻，大小均勻，密度均勻。慢性粟粒型結(jié)核，大小不均勻，以雙上肺多見，斑片狀、纖維條索、鈣化影并存，病灶新老不一，上肺病灶多較陳舊［12-13］。

綜上所述，BAC患者的CT表現(xiàn)千變?nèi)f化。磨玻璃密度征、空泡征或蜂窩征對診斷早期BAC具有特異性，而當(dāng)表現(xiàn)為多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)或斑片狀實變影時，鑒別診斷十分困難，此時密切結(jié)合臨床特征對疾病的正確診斷具有重要意義，細致分析BAC的影像學(xué)表現(xiàn)對正確診斷該病有十分重要的價值。

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