高凱章，楊　錦，高永香（天全縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川雅安625500）

經(jīng)肘肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)治療兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折近期療效觀察

高凱章，楊錦，高永香（天全縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川雅安625500）

目的探討經(jīng)肘關(guān)節(jié)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)治療兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折的療效。方法選取2014年4月至2015年3月該科收治的兒童肱骨髁上骨折患兒256例，其中103例GartlandⅢ型骨折采用手法復(fù)位小夾板外固定治療失敗，緊迫轉(zhuǎn)行經(jīng)肘關(guān)節(jié)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定治療。結(jié)果該組103例患兒均獲隨訪，隨訪時間2～9個月，平均4個月。103例均愈合，骨折愈合時間1.5～8.0個月，平均2個月。按Flynn功能評定標準：優(yōu)76例，良17例，可8例，差2例，優(yōu)良率90.3%。結(jié)論經(jīng)肘關(guān)節(jié)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)治療難復(fù)性兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折具有復(fù)位精準，固定安全可靠，肘內(nèi)翻發(fā)生率低，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞伸肘裝置，緊迫手術(shù)肢體腫脹消退快，可早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)較好，是較理想的手術(shù)方式。

肱骨骨折；外科手術(shù)；兒童

2014年4月至2015年3月本科共收治兒童肱骨髁上骨折患者256例。其中153例屬Gartland分型［1］Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型簡單骨折，順利實施手法復(fù)位外固定治療至功能愈合，未納入本研究。其余103例GartlandⅢ型骨折采用手法復(fù)位小夾板外固定治療失敗，緊迫（24 h內(nèi)）轉(zhuǎn)行經(jīng)肘關(guān)節(jié)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組103例患兒中男64例，女39例；年齡最小1.5歲，最大14.0歲，平均7.3歲，但集中于5～9歲年齡段；左側(cè)61例，右側(cè)42例；伸直型85例，屈曲性18例；開放性13例，閉合性90例；合并橈神經(jīng)損傷9例；無血管損傷。受傷原因：踏滑板車摔傷2例，騎自行車摔傷4例，墜床9例，運動傷29例，走路摔傷或跌落傷59例。受傷至手術(shù)時間3 h至3 d（部分市外患兒路途遙遠）。

1.2方法

1.2.1治療方法患兒平臥于手術(shù)床上。手術(shù)對側(cè)放置頭架，調(diào)節(jié)其高度使患肢能屈肘平放于其上，這是復(fù)位內(nèi)固定時備用體位之一。不使用止血帶。臂叢或臂叢復(fù)合靜脈全身麻醉成功后，患肢略外展，首先捫清尺骨鷹嘴、肱骨外髁及內(nèi)上髁等體表標志，初步判斷骨折移位方式。沿肱骨外髁向上在肱三頭肌外側(cè)肌間隙切開長約3 cm，如需探查橈神經(jīng)，延長切口并用拉鉤向前牽開，即可顯露穿過外側(cè)肌間隔走行于肱肌與肱橈肌之間的橈神經(jīng)。顯露、清理骨折端，初步復(fù)位，填塞紗布止血并保護肘前血管神經(jīng)。屈肘外旋外展患肢，捫清肱骨內(nèi)上髁，沿肱骨內(nèi)上髁向上在肱三頭肌內(nèi)側(cè)肌間隙切開長約2.5 cm，如無尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無需顯露和游離尺神經(jīng)。常見內(nèi)側(cè)肌間隔存在堅韌的膜狀結(jié)構(gòu)將肱骨遠端內(nèi)髁向前內(nèi)上方牽拉妨礙復(fù)位，必要時可以切斷。顯露尺側(cè)柱骨折端，清理斷端?？稍诨贾椒磐庹贵w位下復(fù)位內(nèi)固定。也可將患肢前屈上舉屈肘平放于頭架上，經(jīng)拔伸牽引、端提捺正、旋前旋后等手法完全糾正短縮、前后、側(cè)方、成角、旋轉(zhuǎn)等移位，實現(xiàn)骨折的精準解剖復(fù)位。助手維持前臂體位，術(shù)者以一手拇指和示中指臨時固定骨折處并利用其本體感覺，引導(dǎo)克氏針（1.5、1.0、2.0mm）分別從內(nèi)外髁鉆入越過骨折線在骨折近端交叉內(nèi)固定，進針方向與肱骨冠狀面呈10°左右前傾角，與肱骨干縱軸成45°左右角穿出對側(cè)骨皮質(zhì)（角度與骨折線的高低相關(guān)），考慮克氏針埋于骨膜外需退回少許，以克氏針經(jīng)折彎剪斷敲擊后出對側(cè)骨皮質(zhì)1～2 mm為佳。2根克氏針交叉固定后，被動屈伸肘關(guān)節(jié)，如骨折仍不穩(wěn)定，需再次置入克氏針至穩(wěn)定為止，但不宜在同一部位反復(fù)穿刺。如骨折固定穩(wěn)定，術(shù)后不需外固定，次日即可開始屈伸肘鍛煉；如術(shù)中無法穩(wěn)定固定骨折，術(shù)后輔以外固定2～3周后漸進肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2臨床功能評定標準按Flynn臨床功能評定標準［2］，提攜角和屈伸功能喪失在0°～＜5°為優(yōu)，5°～＜10°為良，10°～15°為可，＞15°為差。

2　結(jié)　果

2.1本組103例患兒均獲隨訪，隨訪時間2～9個月，平均4個月。術(shù)后次日復(fù)查X線片骨折解剖復(fù)位。本組患兒無骨筋膜室綜合征和缺血性肌攣縮出現(xiàn)。103例均愈合，骨折骨性愈合時間1.5～8.0個月，平均2個月。隨訪時間越長，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。2例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形（提攜角小于0°），均是尺側(cè)柱粉碎，骨折難以牢固固定，術(shù)后骨折再移位，但肘關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常。所有患者無皮膚激惹征。2例手術(shù)切口感染，經(jīng)擴創(chuàng)治愈。9例合并橈神經(jīng)損傷探查無斷裂，神經(jīng)功能在3～6個月完全恢復(fù)，無醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。一般術(shù)后2～3個月解除內(nèi)固定，無內(nèi)固定器殘留體內(nèi)。

2.2Flynn臨床功能評定按Flynn臨床功能評定標準，優(yōu)76例，良17例，可8例，差2例，優(yōu)良率90.3%。優(yōu)良率較低的原因與隨訪時間較短，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差關(guān)系密切，與提攜角減小關(guān)系不大。

2.3典型病例3例典型病例X線片（圖1～3）如下。圖1、2為2例藏族和漢族患兒，骨折在術(shù)后2個月時愈合并解除克氏針，隨訪6個月肘關(guān)節(jié)無畸形，屈伸功能正常，F(xiàn)lynn臨床功能評定為優(yōu)。圖3、4是失敗病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨遠端尺側(cè)柱及橈側(cè)柱粉碎、骨折塊細小并缺損，復(fù)位固定十分困難，經(jīng)植骨內(nèi)固定術(shù)后雖次日X線片滿意，但隨訪8個月（圖4）出現(xiàn)骨折延遲愈合，內(nèi)固定松動，斷裂，肘內(nèi)翻畸形；功能正常，F(xiàn)lynn臨床功能評定為差。

圖1　患兒，男，13歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，3根鋼針固定，術(shù)前術(shù)后X線片。

圖2　患兒，男，10歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，2根鋼針固定，術(shù)前術(shù)后X線片。

圖3　患兒，男，9歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，多根鋼針固定，術(shù)前和術(shù)后次日X線片。

圖4　患兒術(shù)后8個月X線片，骨折愈合，肘內(nèi)翻畸形，部分鋼針松動和斷裂，術(shù)后3個月已取出松動鋼針。

3　討　論

直視下精準復(fù)位、固定骨折，實現(xiàn)骨折解剖復(fù)位和牢固固定，是預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的重要措施。肱骨髁上骨折經(jīng)肘部肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口入路手術(shù)治療，顯露充分，可以從骨折的內(nèi)外側(cè)兩緣、前后兩面等不同角度觀察和把握，防止出現(xiàn)短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方、前后、成角等移位（尤其是手法難以精確整復(fù)的旋轉(zhuǎn)移位），較易實現(xiàn)骨折的精準解剖復(fù)位。同時，由于明確了肱骨下端的前后和左右界，固定時確保克氏針在理想的部位一次性成功置入，避免了克氏針對肱骨遠端橈側(cè)柱和尺側(cè)柱的反復(fù)損傷。對影響穩(wěn)定的骨碎塊可以單獨固定，增強了整體穩(wěn)定性。初步固定完成后，屈伸肘關(guān)節(jié)，檢查骨折端的穩(wěn)定情況，如仍有不穩(wěn)定表現(xiàn)，可以繼續(xù)加用克氏針固定，直至活動肘關(guān)節(jié)時骨折斷端穩(wěn)定，實現(xiàn)牢固固定的目的。如果存在明顯的骨缺損，可以按需植骨。固定和復(fù)位同等重要，重復(fù)位輕固定可能導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后骨折再移位，或需加用外固定，不利于早期功能鍛煉，因此，二者不可偏廢。

楊建平等［3］學(xué)者曾報道，閉合復(fù)位、石膏托或夾板外固定治療完全移位的肱骨髁上骨折其肘內(nèi)翻發(fā)生率為24%～58%；尺骨鷹嘴牽引治療肘部嚴重腫脹、不可復(fù)性骨折或粉碎骨折其肘內(nèi)翻發(fā)生率為25%～57%；切開復(fù)位內(nèi)固定治療開放性骨折需血管神經(jīng)探查者及不可復(fù)性骨折，其肘內(nèi)翻畸形也高達25%～33%。但本研究中肘內(nèi)翻發(fā)生率［1.94%（2/103）］低于上述報道，且均為尺側(cè)柱粉碎難以精準復(fù)位或雖復(fù)位但難以牢固固定，術(shù)后制動也不足。此數(shù)據(jù)與文獻［3］報道存在一些差異，可能還與骨折嚴重程度、肘內(nèi)翻認定標準的不同及隨訪時間短和病例數(shù)少等因素有關(guān)。

肱骨髁上骨折GartlandⅢ型移位方式十分復(fù)雜。矢狀面有向前或向后的移位，冠狀面有尺偏或橈偏的移位，水平面有旋轉(zhuǎn)移位，縱軸上還有短縮或牽張的移位，呈多維畸形?；純壕驮\時由于肘部腫脹多較明顯，配合度及耐受力也較差，實現(xiàn)精準手法整復(fù)有一定難度；或骨折后由于尺側(cè)柱和橈側(cè)柱力學(xué)穩(wěn)定性的改變，外固定難以維持穩(wěn)定。本組患者均因從醫(yī)20年以上中醫(yī)骨傷專家手法整復(fù)不滿意或骨折再移位而緊迫中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位很常見，即使橈側(cè)柱已解剖復(fù)位，但尺側(cè)柱仍呈旋前或旋后移位；或一側(cè)柱斜行，另一側(cè)柱粉碎，或雙柱粉碎，堅強內(nèi)固定尚且困難，外固定難度加大。為避免反復(fù)手法整復(fù)對骨與軟組織的醫(yī)源性損傷或反復(fù)C臂投照所致潛在損傷，采取切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)是選項之一。目前，越來越多的學(xué)者認為，肘內(nèi)翻是冠狀面上復(fù)位不良的結(jié)果；肱骨遠端有限的生長能力不足以在傷后幾個月內(nèi)造成畸形，所以不會因為內(nèi)側(cè)生長停滯造成肘內(nèi)翻［4］。因此，在閉合復(fù)位不滿意或外固定不滿意的情況下，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療是明智的。

手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞伸肘裝置，可早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)較好。目前對于兒童肱骨髁上骨折的治療，閉合復(fù)位、經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定仍是備受推崇的治療方法［3，5，6］。但是，對于GartlandⅢ型骨折，骨皮質(zhì)已無接觸，骨膜完全剝離，骨膜的鉸鏈作用已破壞，屈曲和伸直都極不穩(wěn)定，或有血管、神經(jīng)及肌肉組織卡鎖的病例，不可能通過閉合獲得滿意復(fù)位［7］。排斥手術(shù)治療，最大的擔憂是其對周圍軟組織和血供的進一步破壞進而影響骨折愈合。作者認為，暴力作用的強度和方式是影響骨折端血供和周圍軟組織完整性的最重要因素。術(shù)中常發(fā)現(xiàn)骨折端骨膜大片剝脫退縮，前方的肱二頭肌肱肌挫傷斷裂，骨折端粉碎壓縮，遠近端完全移位。這些病理變化，手術(shù)前即已存在。銳性切開肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙，其手術(shù)路徑無重要血管神經(jīng)，如不探查內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)和前外側(cè)的橈神經(jīng)則無需顯露；不需切斷剝離周圍肌組織；且可縫合修復(fù)損傷的骨膜；因此，其副損傷是有限的，不足以造成骨折端血供障礙?，F(xiàn)代微創(chuàng)理念已深入人心，但微創(chuàng)不等于無創(chuàng)；同時應(yīng)該看到，反復(fù)手法整復(fù)對周圍軟組織及骨組織仍有潛在損傷，未必就是微創(chuàng)。

兒童肱骨髁上骨折傳統(tǒng)手術(shù)入路較多，如經(jīng)后側(cè)肱三頭肌蛇形瓣或“V”形切斷入路，雖然皮膚只有一個切口，但深部顯然破壞了肱三頭肌的完整性，術(shù)后肌肉斷面纖維化、粘連攣縮，甚或異位骨化，對肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)極為不利。后側(cè)縱行切開經(jīng)皮下潛行剝離從肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，顯然需擴大切口長度和廣度，并造成肱三頭肌與切口周圍的廣泛粘連，同樣不利于術(shù)后功能康復(fù)。近來有前側(cè)入路［7］，單獨內(nèi)側(cè)［8］或外側(cè)入路［9］，雖然保持了肱三頭肌的完整性，但顯露有限，不能直視對側(cè)骨折斷端，增加了復(fù)位難度，尤其是較難把握對側(cè)旋轉(zhuǎn)移位是否完全糾正，可能會導(dǎo)致復(fù)位效果的不確定性。肘后正中入路需劈開肱三頭?。?0］，比較起來，同樣存在破壞肱三頭肌完整性和顯露不充分的劣勢。作者并非否定單側(cè)入路，其對部分患兒是有效的、微創(chuàng)的，但由于骨折的復(fù)雜性和個體性，單側(cè)入路有其局限性。肱骨髁上骨折經(jīng)肘部肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙雙切口入路手術(shù)治療，由于其良好的術(shù)野顯露，并保持了伸肘裝置的完整性，有利于復(fù)位、固定及早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)好，值得推廣。

急診或緊迫手術(shù)肢體腫脹消退快，有益于康復(fù)。通過對本組患者的觀察，作者認為對于兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，只要無麻醉禁忌證，全身情況允許，應(yīng)急診手術(shù)或緊迫手術(shù)，不必太在乎局部軟組織條件，更不必等待局部腫脹或水泡消退，應(yīng)盡早手術(shù)，以恢復(fù)骨、血管、神經(jīng)、肌肉等的正常解剖關(guān)系。術(shù)后解除了血管迂曲卡壓痙攣，解除了神經(jīng)的牽拉、挫壓，解除了對肌組織的頂壓挫滅，阻斷了細胞缺血缺氧的惡性循環(huán)，同時阻止了血管活躍出血和骨斷面滲血，清除了血腫的占位和壓迫，水腫液直接從切口外滲，可以安放引流等這些因素，將有利于迅速減輕肢體腫脹，恢復(fù)肢體血供，預(yù)防骨筋膜室綜合征，避免和減輕繼發(fā)損傷，迅速解除疼痛，對功能康復(fù)有積極作用。

本研究的不足之處在于：肘部內(nèi)外側(cè)雙切口并不隱蔽，影響了美觀，部分患兒瘢痕比較明顯，對患兒心理有負面影響；對肘前血管及正中神經(jīng)探查顯露不足及極個別尺側(cè)柱破壞嚴重?zé)o法解剖復(fù)位或有效固定的病例，術(shù)后仍出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形；由于患兒家長觀念及經(jīng)濟原因?qū)е码S訪時間較短，有的并發(fā)癥可能未發(fā)現(xiàn)和預(yù)見，數(shù)年后是否出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，目前并未得出結(jié)論。

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