蔣玉惠，侯大喬，高英，醋海艷（寶雞市人民醫(yī)院，陜西721000）

基層醫(yī)院腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)86例臨床觀察

蔣玉惠，侯大喬，高英，醋海艷
（寶雞市人民醫(yī)院，陜西721000）

目的探討PK刀在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中的安全性及優(yōu)越性。方法選取2011年11月至2014年11月在該院實施腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)患者86例，將其分為觀察組和對照組，各43例。觀察組和對照組分別采用PK刀及雙極電凝行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，分析比較兩組患者臨床療效。結(jié)果觀察組患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，平均出血量［（60±25）mL］少于對照組［（90±30）mL］，平均手術(shù)時間［（75±15）min］短于對照組［（120±30）min］。結(jié)論PK刀具有止血效果好、熱輻射損傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、操作簡單、易于掌握等優(yōu)勢，可提高在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，有助于基層醫(yī)院開展腹腔鏡技術(shù)。

腹腔鏡術(shù)；子宮切除術(shù)；腹部；PK刀

腹腔鏡在我國開展20多年，以其手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等臨床優(yōu)勢［1］被醫(yī)生和患者廣泛接受。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的成熟和器械的發(fā)展，腹腔鏡在子宮切除術(shù)、盆腔重建術(shù)及早期婦科惡性腫瘤手術(shù)治療的臨床應(yīng)用日趨廣泛，其微創(chuàng)性、安全性受到認可［2］。近十多年，腹腔鏡技術(shù)在我國迅猛發(fā)展和普及，其設(shè)備也在不斷更新，鏡下切割、止血技術(shù)日趨完善，特別是PK刀的應(yīng)用，使腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)性、安全性更上一個層次。本院婦產(chǎn)科采用PK刀在腹腔鏡下對43例患者行子宮次全切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年11月至2014年11月在本院實施腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)患者共86例，將其分為觀察組和對照組，各43例。86例患者年齡32～58歲，平均（44.0±2.8）歲；子宮肌瘤患者67例，子宮大小小于妊娠20周，功能失調(diào)性子宮出血13例，子宮腺肌?。òY）6例；合并貧血者36例（其中輕度貧血22例，中度貧血11例，重度貧血3例）；合并腹部手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、闌尾炎、輸卵管結(jié)扎、異位妊娠、卵巢囊腫手術(shù)等）14例。所有患者行宮頸液基薄層細胞檢測及子宮內(nèi)膜活檢，排除宮頸及內(nèi)膜惡性病變。并檢查肝腎功，凝血功能、心電圖均正常，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。兩組患者在年齡、病變類型、既往手術(shù)史、子宮大小方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1．2.1術(shù)前準備患者生命體征正常，心肺功能及各項化驗檢查、輔助檢查提示可以耐受手術(shù)，宮頸細胞學(xué)排除宮頸病變，B超檢查了解子宮大小、形態(tài)、位置及盆、腹腔情況。術(shù)前陰道沖洗3 d，清潔臍部，備皮，常規(guī)禁食、禁飲6h以上，于術(shù)前1天晚上、當(dāng)日清晨灌腸各1次。1.2.2手術(shù)方法儀器設(shè)備采用日本OLYMPUS腹腔鏡系統(tǒng)，PK刀為英國GyrusGroup生產(chǎn)的Plasmakinet-icTM TissueManagement System。觀察組采用PK刀行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，頭低臀高，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，于臍上緣切開1．0 cm切口進行氣腹穿刺，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力達12mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）后，10mm Trocar穿刺達腹腔，右側(cè)下腹部相當(dāng)于麥氏點處、左側(cè)下腹部麥氏點對應(yīng)部位各置入10mm Trocar、5mm Trocar，恥上2橫指偏左3 cm處行第4穿刺孔置入5mm Trocar。腔鏡置入腹腔檢查盆、腹腔情況，陰道放置舉宮器，協(xié)助暴露術(shù)野，PK刀電凝電切雙側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及雙側(cè)子宮圓韌帶、闊韌帶，單極電切膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁組織，暴露子宮動靜脈；PK刀電凝電切子宮血管，采用1-0可吸收線套扎宮頸1次，旋切器旋切并取出子宮體部至套扎圈上10mm停止，再次套扎宮頸殘端1次，PK刀電凝宮頸管內(nèi)膜、宮頸殘端、子宮血管端斷，沖洗盆腔，可吸收線縫合盆底腹膜。再次沖洗盆腔，取出器械，排凈二氧化碳氣體，腹壁切口皮內(nèi)縫合。對照組患者采用雙極電凝，以剪刀剪切各組織代替PK刀，手術(shù)步驟同上。

1.2.3評價指標比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組43例患者手術(shù)均取得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，均于術(shù)后12 h拔出尿管，能自解小便；其中7例患者于術(shù)后1 d內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，低于38.3℃，考慮由于術(shù)后吸收熱所致，均經(jīng)物理降溫后恢復(fù)正常。觀察組患者均在術(shù)后1d內(nèi)下床活動，其中28例患者在術(shù)后第1天通氣、進食，15例患者均在術(shù)后第2天內(nèi)通氣、進食。觀察組患者均痊愈出院，隨訪3～6個月，無一例并發(fā)癥發(fā)生。對照組43例患者中，1例因剖宮術(shù)盆腔粘連緊密中轉(zhuǎn)開腹，2例術(shù)后殘端出血再次住院止血治療。觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較

3　討論

3.1腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的開展現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和對策隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡下子宮切除術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛。手術(shù)者必須具備深厚的手術(shù)功底，又能熟練應(yīng)用腹腔鏡操作，才能做到腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)同樣嫻熟和預(yù)期效果同樣好，使微創(chuàng)手術(shù)造福于更多的婦科腫瘤患者［3-5］?；鶎俞t(yī)院常因設(shè)備差，人才培養(yǎng)跟不上，進修培訓(xùn)后的醫(yī)生常常只能進行附件等良性病變的簡單處理，遇到子宮類疾病，懼怕術(shù)中、術(shù)后大出血或損傷輸尿管、膀胱而常常放棄開展腹腔鏡技術(shù)。要解決這一難題，基層醫(yī)院必須購買成套設(shè)備，選送人才到具有培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院進修，使操作者掌握腹腔鏡手術(shù)的操作過程，熟練掌握腹腔鏡儀器設(shè)備和器械的正確使用、保養(yǎng)及常見故障的判斷、處理［6-7］，確保術(shù)中全套設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)，掌握腹腔鏡手術(shù)指征，熟悉腹部病理改變及解剖變異。手術(shù)者需有獨立處理腹部手術(shù)意外及并發(fā)癥的能力，另外需要考慮患者心肺功能對頭低臀高位二氧化碳氣腹的耐受狀況。術(shù)前應(yīng)做好充分準備及評估，排除廣泛致密粘連和惡性腫瘤疾病給予實施手術(shù)，選擇合適的病例，循序漸進地開展業(yè)務(wù)，盡量避免中轉(zhuǎn)開腹的可能，減少醫(yī)療糾紛。

3.2腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)操作技巧及體會子宮次全切除術(shù)可切除原發(fā)病灶，保留宮頸功能完整性，并保持陰道和盆底結(jié)構(gòu)的完整性，提高了患者生活質(zhì)量。操作者必須掌握一定的鏡下操作技巧，通過3年多的操作技巧學(xué)習(xí)，作者認為要在基層醫(yī)院順利開展腹腔鏡技術(shù)，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)從以下3個方面入手：（1）在初期邀請省內(nèi)外專家親臨現(xiàn)場把關(guān)、指導(dǎo)，避免損傷和失誤，通過反復(fù)操作，做到精確、穩(wěn)準，迅速提高操作技巧。（2）獨自操作并提高術(shù)中團隊協(xié)作能力。（3）嚴格把關(guān)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，絕對避免手術(shù)禁忌證的患者納入。作者的操作體會如下：（1）采用30°腹腔鏡，調(diào)節(jié)光線方向，有利于子宮血管、直腸后窩、宮旁組織、陰道壁、粘連帶的暴露，縮短手術(shù)時間。（2）辨清粘連帶與正常組織的粘連點，分離正常組織，恢復(fù)盆腔各器官的正常解剖結(jié)構(gòu)，減少副損傷。（3）處理附件，盡量遠離宮體，處理子宮血管前，充分分離宮旁疏松組織，逐層電凝，以避免血管損傷出血。（4）宮頸殘端保留過長，子宮次全切除演變成大子宮變成小子宮。（5）套扎的可吸收線遇熱有收縮、離斷的特性，因此，電刀操作要與其保持安全距離。（6）離斷子宮頸要把握好電鉤或旋切器角度，絕對不能楔形切除宮頸，因為這樣易致圈套滑脫。（7）處理子宮血管最易損傷同側(cè)輸尿管，若殘端出血，不要盲目止血，應(yīng)看清解剖結(jié)構(gòu)，果斷縫扎止血。（8）電凝輻射極易影響到輸尿管組織，止血后常規(guī)檢查輸尿管，術(shù)后注意是否有發(fā)熱、腎區(qū)叩擊痛、腸功能恢復(fù)緩慢等情況；檢查腎臟、輸尿管超聲，及時了解病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，可在輸尿管壞死、腎功能衰竭前進行補救，避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

2011年11月至2014年11月，本院完成腔鏡下PK刀行子宮次全切除術(shù)共43例，隨訪3～6個月，無一例并發(fā)癥發(fā)生，患者生活質(zhì)量明顯提高；而對照組患者中1例中轉(zhuǎn)開腹，2例術(shù)后殘端出血再次住院止血治療。觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3PK刀的原理和其在腹腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢雙極電凝存在組織凝固不均、過度碳化、電凝鉗容易與組織粘連等缺點，因而術(shù)中止血不理想，這往往使基層醫(yī)院醫(yī)生在腹腔鏡下行子宮手術(shù)時望而生畏；而PK刀的應(yīng)用解決了這一難題。PK刀是一種兼顧凝固和切割為一體的新型手術(shù)器械，PK刀電凝時，以汽化脈沖電凝，只輸出組織所需能量，保持組織及表面的濕潤。因此，減少了粘連、煙霧和熱損傷，熱擴散在2mm以內(nèi)，腹腔鏡下可閉合7mm的血管，同時監(jiān)測反饋電路，有數(shù)字和聲音提供凝與切的時間，組織完全凝結(jié)時，系統(tǒng)及時提供視覺和聽覺反饋，以達到最佳的凝結(jié)效果，便于控制組織凝固程度。其手術(shù)精度可以控制在1mm之內(nèi)，在局部組織產(chǎn)生的溫度更低（40～70℃），對深層組織無影響，對組織熱損傷最小，對人體組織的損傷最低［8］。PK刀彌補了單極、雙極的電凝不足，具有雙極的特性，但又有雙極電凝沒有的獨特功能，運行比單極安全可靠，使用范圍廣，又具有組織凝固后可直接電切斷組織，比雙極電凝可靠，簡單、省時，且術(shù)中煙霧少，焦痂形成少，增加了手術(shù)安全性。此外，PK刀有電凝、切割、鈍性分離、抓、拉等多種功能，醫(yī)生操作自如，無需更換器械，簡化了手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時間［9］。

總之，腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)是婦科常用的一種手術(shù)方式，不僅需要掌握腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的適應(yīng)證和操作技巧，而且手術(shù)組成員之間要默契配合，以保證基層醫(yī)院用PK刀行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)的安全及可靠。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.041

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1009-5519（2016）10-1546-03

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