陳劍鋒，溫艷芳，許小林，陳益璠（郴州市第一人民醫(yī)院ICU二區(qū)，湖南423000）

改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)在危重癥困難氣道患者中的應(yīng)用

陳劍鋒，溫艷芳，許小林，陳益璠
（郴州市第一人民醫(yī)院ICU二區(qū)，湖南423000）

目的探討改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)在危重癥困難氣道患者中的臨床應(yīng)用效果。方法將該院2010年1月至2015年1月收治的120例危重癥困難氣道患者作為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組采用改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)，對(duì)照組予以傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)治療。比較2種不同手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、需切除部分甲狀腺例數(shù)，以及大出血需電凝止血、氣胸、術(shù)中缺氧窒息等發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論危重癥困難氣道患者采取改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療具有更安全、操作簡(jiǎn)單時(shí)間短、手術(shù)損傷較小、并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

氣管切開術(shù)；重癥監(jiān)護(hù)病房；急重??；急癥；氣管

在危重癥患者的搶救中，氣管切開術(shù)作為重要的輔助性治療手段，是建立人工氣道的一種常用方法，可為氣道的通暢、有效引流及機(jī)械通氣提供條件［1］。以往主要采取外科氣管切開術(shù)，因術(shù)中損傷較大、時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥，加重原發(fā)疾病。而經(jīng)皮氣管切開術(shù)作為一種新型手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)勢(shì)［2］。但對(duì)于頸部肥胖短小、甲狀腺腫大、頸前組織肥厚、頸椎骨折體位受限、頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷、頸部瘢痕、面頸部燒傷等困難氣道危重癥患者，傳統(tǒng)外科氣管切開及經(jīng)皮氣管切開均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大、缺氧窒息及大出血風(fēng)險(xiǎn)高，甚至造成包括死亡在內(nèi)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究利用一次性經(jīng)皮氣管切開套裝汲取經(jīng)皮氣管切開的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)危重癥困難氣道患者的傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)實(shí)施一種技術(shù)改良。對(duì)2種手術(shù)方案效果作如下分析。

1　資料與方法

1.1一般資料將本院2010年1月至2015年1月收治的具有氣管切開指征的120例危重癥困難氣道患者作為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組患者中男37例，女23例；年齡18～71歲，平均（52.5± 3.1）歲；急性生理和慢性健康評(píng)分（APECHⅡ評(píng)分）為（21.3±6.3）分；其中頸椎創(chuàng)傷致骨折脫位7例，面頸部嚴(yán)重?zé)齻獾牢胄該p傷5例，甲狀腺疾病及頸部腫瘤壓迫8例，頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷12例，病態(tài)肥胖頸粗短18例，既往頸部手術(shù)史及氣管切開史10例。對(duì)照組患者中男35例，女25例；年齡21～76歲，平均（50.4±5.8）歲；APECHⅡ評(píng)分（19.6±4.2）分；其中面頸部嚴(yán)重?zé)齻獾牢胄該p傷4例，頸椎創(chuàng)傷致骨折脫位8例，甲狀腺疾病及頸部腫瘤壓迫7例，頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷10例，既往頸部手術(shù)史及氣管切開史11例，病態(tài)肥胖頸粗短20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有氣管切開手術(shù)指征的危重癥困難氣道患者；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液疾病患者、明顯凝血功能異?；颊?、妊娠期女性、兒童患者。兩組患者性別、年齡、病例構(gòu)成等一般資料及APECHⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料常規(guī)氣管切開包、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開套裝（Portex公司生產(chǎn)）及合適型號(hào)的氣管切開導(dǎo)管。手術(shù)均由經(jīng)過培訓(xùn)成熟的重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生在局部麻醉下完成。

1.2.2手術(shù)方法所有患者術(shù)前均于床旁予以吸氧及心電監(jiān)測(cè)，清醒及躁動(dòng)患者予以適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，血氧低的患者在條件許可時(shí)可先行氣管內(nèi)插管及呼吸機(jī)輔助通氣，以提高患者的氧儲(chǔ)備，保證在切開過程中的有效供氧。

1.2.2.1觀察組觀察組患者實(shí)施改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)?；颊呷⊙雠P位（頸椎骨折等禁忌者除外），使頭頸保持中線。常規(guī)消毒鋪巾后局部浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)頸正中線取切口，從環(huán)狀軟骨下緣至胸骨以上兩橫指，將頸淺筋膜、皮下組織及頸闊膜，保持兩側(cè)作對(duì)稱拉開，將皮下組織淺靜脈切斷?？v向鈍性分離頸前肌群，拉鉤兩側(cè)作對(duì)稱拉開充分暴露甲狀腺峽部，鼠齒鉗向上牽拉甲狀腺峽部，此時(shí)可捫及氣管。選擇1～2氣管軟管環(huán)為穿刺點(diǎn)。打開一次性經(jīng)皮氣管切開包，使用已抽好2 mL生理鹽水的穿刺套針，在捫及的氣管環(huán)正中，向胸骨切跡、與冠狀面成45°方向進(jìn)針，進(jìn)針始終保持負(fù)壓。有突破感并回抽見氣泡確認(rèn)穿刺針及套管鞘進(jìn)入氣道后，拔除穿刺針芯并經(jīng)套管鞘置入導(dǎo)絲，隨后退出套管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張子依次擴(kuò)張氣管前壁。隨后經(jīng)導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗置入，進(jìn)一步擴(kuò)張氣管前軟組織和氣管創(chuàng)口。充分?jǐn)U張后，經(jīng)導(dǎo)絲將配套氣管切開套管置入氣管，最后將管芯、導(dǎo)絲撤出，視切口情況適當(dāng)縫合傷口，有效固定氣管切開導(dǎo)管。

1.2.2.2對(duì)照組對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)局部麻醉后，經(jīng)頸正中線取切口，從環(huán)狀軟骨下緣直至胸骨上窩兩橫指，將頸淺筋膜、皮下組織及頸闊膜，將皮下組織淺靜脈切斷?？v向鈍性分離頸前肌群，拉鉤兩側(cè)作對(duì)稱拉開充分暴露甲狀腺峽部，鼠齒鉗向上牽拉甲狀腺峽部，鈍性分離顯示氣管環(huán)，將氣管正中線切開，置入氣管套管，兩側(cè)切口縫合后固定氣管切開導(dǎo)管。部分患者因充分暴露氣管及方便置管，需擴(kuò)大切口、切除部分甲狀腺及電凝止血等。

1.2.3觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，氣胸、切除部分甲狀腺、電凝止血、缺氧窒息等發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、需切除部分甲狀腺例數(shù)，以及大出血需電凝止血、氣胸、術(shù)中缺氧窒息等發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

3　討　論

困難氣管切開是指因解剖異常、創(chuàng)傷、特殊體質(zhì)等客觀原因致使耳鼻喉頭頸外科高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師未能在常規(guī)時(shí)間內(nèi)完成氣管切開術(shù)，或因手術(shù)操作困難導(dǎo)致包括死亡在內(nèi)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［3-4］。困難氣管切開常見的原因有：（1）面頸部燒傷合并吸入性損傷。由于頸部皮膚燒傷后腫脹及焦痂形成，氣管切開時(shí)解剖標(biāo)志不清，水腫組織質(zhì)脆易出血導(dǎo)致手術(shù)操作困難，時(shí)間延長(zhǎng)；容易誤傷大血管、神經(jīng)及重要組織，同時(shí)會(huì)厭水腫、氣管黏膜損傷更易出現(xiàn)喉痙攣、急性缺氧窒息致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大［5］。（2）頸椎骨折、脫位及頸椎術(shù)后。頸椎損傷及術(shù)后患者，由于患者頸椎不穩(wěn)定，在擺體位及手術(shù)操作過程中易加重頸髓損傷；同時(shí)由于患者頭后仰受限致氣管暴露不佳，氣管位置較深使切開難度增加。該類患者特別是高位頸髓損傷一般伴呼吸表淺、咳痰能力減退，相對(duì)術(shù)中缺氧及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也高。（3）頜面部及頸部嚴(yán)重創(chuàng)傷。重度顱腦損傷患者中并發(fā)頜面部及頸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者不在少數(shù)，對(duì)于該類患者，常并發(fā)頜面部嚴(yán)重出血、氣道保護(hù)性差，同時(shí)局部組織腫脹、損傷致解剖結(jié)構(gòu)不清也加大了氣管切開的難度。加之患者頜面部口腔出血、重度顱腦損傷氣道清除分泌物及積血的能力下降，也進(jìn)一步增加了誤吸及急性窒息的風(fēng)險(xiǎn)。（4）既往頸部手術(shù)史及氣管切開史。該類患者因既往的頸部手術(shù)及氣管切開史致頸部瘢痕組織增生、局部組織粘連及解剖層次不清。同時(shí)既往行氣管切開的患者氣管壁多有增厚及異常血管增生，出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。（5）頸部及甲狀腺腫瘤、肥胖頸粗短。單純甲狀腺腫大、甲狀腺功能腫瘤及頸部腫瘤均可直接壓迫、牽拉、包繞氣管，使氣管移位，常規(guī)切口有時(shí)不易找到氣管；也可因長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管致氣管軟化使術(shù)中觸摸氣管困難。而頸部及甲狀腺腫瘤因局部侵犯致頸部組織廣泛粘連，解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別困難。同時(shí)腫大的甲狀腺致使氣管暴露困難，常需切除部分甲狀腺，使手術(shù)難度增大、出血風(fēng)險(xiǎn)增加。肥胖頸粗短者氣管位置相對(duì)較深、手術(shù)術(shù)野不佳同樣使誤傷血管及重要器官的風(fēng)險(xiǎn)增加。

困難氣道患者在行傳統(tǒng)外科氣管切開時(shí)，為能充分暴露氣管，常常需要擴(kuò)大切口、切除部分甲狀腺及應(yīng)用電凝止血，同時(shí)因氣管顯露不佳而向下過度剝離氣管前筋膜的過程中極易損傷胸膜，從而導(dǎo)致氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)各種原因?qū)е吕щy氣道患者頸部解剖結(jié)構(gòu)不清，局部組織粘連時(shí)，分離暴露氣管過程中誤傷血管、神經(jīng)及重要器官的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。而對(duì)于氣管較深和難以充分暴露者，往往造成置管困難、置管時(shí)間延長(zhǎng)等，直接增加了患者缺氧、窒息等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是血氧欠佳的危重癥患者，往往導(dǎo)致心肺驟停甚至死亡。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及需切除部分甲狀腺例數(shù)等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［4］。行改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)時(shí)，對(duì)氣管暴露的要求大大降低，術(shù)中只需捫及氣管軟骨即可，避免了切口擴(kuò)大化、部分甲狀腺切除及向下過度剝離氣管前筋膜等，降低了誤傷血管神經(jīng)、大出血、氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)由于對(duì)氣管暴露的要求降低，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了缺氧窒息的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于缺氧耐受性差的危重癥患者意義重大。對(duì)肥胖頸粗短、甲狀腺腫大及氣管解剖不清晰的患者，單純經(jīng)皮氣管切開術(shù)往往不確切、穿刺成功率低需反復(fù)穿刺，大出血、誤傷甲狀腺、神經(jīng)及重要器官的風(fēng)險(xiǎn)大大增加［6-7］。而改良經(jīng)皮氣管切開是在明確捫及氣管軟骨后再穿刺，避免了單純經(jīng)皮氣管切開的盲目性，誤傷甲狀腺、大血管、神經(jīng)及胸膜的概率大大降低。

綜上所述，危重癥困難氣道患者可以選擇改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)建立人工氣道，可以降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)損傷，且安全性高，值得臨床推廣使用。

［1］潘云芳，林肖琴，陳海麗，等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)危重病患者預(yù)后影響的比較［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（3）：304-305.

［2］李文雄，陳慧德，王小文，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在危重病人中的應(yīng)用［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2000，20（11）：660-661.

［3］覃綱，楊洪斌，葉惠平，等.困難氣管切開的原因及對(duì)策［J］.華西醫(yī)學(xué)，2007，22（2）：244-245.

［4］Mukadam GA，Hoskins E.Aberrant brachio-cephalic artery precluding placement of tracheostomy［J］.Anaesthesia，2002，57（3）：297-298.

［5］李如暄.大面積燒傷患者氣管切開的時(shí)機(jī)選擇［J］.中國誤診學(xué)雜志，2005，5（6）：1073-1074.

［6］Sims CA，Berger DL.Airway risk in hospitalized trauma patients with cervical injuries requiring halo fixation［J］.Ann Surg，2002，235（2）：280-284.

［7］陳新國，徐建國，徐敏.經(jīng)皮氣管切開術(shù)［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻喉科學(xué)，2006，21（5）：291-292.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.041

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1009-5519（2016）05-0746-02

（2015-11-09）