王宗洪（什邡市人民醫(yī)院乳腺外科，四川618400）

納米炭在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用

王宗洪
（什邡市人民醫(yī)院乳腺外科，四川618400）

目的探討納米炭注射液在乳腺癌前哨淋巴結活檢術（SLNB）中的應用價值。方法采用納米炭和亞甲藍作對照研究，回顧性分析2011年1月至2015年7月在該院行SLNB術的乳腺癌患者132例，分為亞甲藍組80例，納米炭組52例。分別在腫瘤四周和乳暈區(qū)皮下組織注射亞甲藍注射液和納米炭注射液，行SLNB。比較兩組的檢出率、準確性、假陰性率和靈敏度。結果納米炭組前哨淋巴結檢出率為94.23%，準確性92.31%，假陰性率為3.33%，靈敏度93.33%；亞甲藍組前哨淋巴結檢出率為82.50%，準確性88.75%，假陰性率為4.76%，靈敏度92.86%。兩組前哨淋巴結檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組準確性、假陰性率和靈敏度這3個評價指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論用納米炭行SLNB與亞甲藍比較，前哨淋巴結檢出率更高，手術可操作性更好。以納米炭作為示蹤劑行SLNB是一種很好的方法，值得推廣。

乳腺腫瘤；前哨淋巴結活組織檢查；假陰性反應；敏感性與特異性；碳

乳腺癌前哨淋巴結活檢術（SLNB）是乳腺癌綜合治療中的一個里程碑式的進展。根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）乳腺癌診治指南，通過SLNB正確評估腋窩淋巴結情況，如腋窩淋巴結無轉移可不行腋窩淋巴結清掃術，這已是乳腺癌綜合治療形成的共識［1］。目前，乳腺癌SLNB采用的常見方法包括核素示蹤（99mTc-硫膠體）、熒光顯影劑示蹤（顯影劑吲哚菁綠）和染料示蹤（常用亞甲藍），以及以上方法的聯合使用［2］。放射性核素示蹤和熒光顯影劑示蹤因示蹤劑和設備的獲取有一定限制，無法普及。國內開展SLNB的醫(yī)院有很大一部分使用的是染料示蹤法，常使用亞甲藍、納米炭作為示蹤劑，而其中亞甲藍使用最為廣泛。但淋巴管對亞甲藍引流很快、容易引起背景藍染等因素，使亞甲藍在SLNB中對術者的要求較高，術者手術經驗對結果有一定的影響，有研究結果表明，亞甲藍法SLNB成功率與操作者熟練度相關［3］。故找到一種更方便的手術操作和普及的染料法示蹤劑在SLNB中有一定的實際意義。納米炭近期開始廣泛使用于臨床，并在乳腺癌SLNB中作為新型示蹤劑使用，但臨床研究中數據還較少。本研究旨在通過對比納米炭和亞甲藍在SLNB中的優(yōu)劣，以期為納米炭在SLNB中應用提供數據論證，現報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取本院2011年1月至2015年7月收治的132例乳腺癌患者，分為亞甲藍組80例，納米炭組52例。入組標準：（1）女性原發(fā)性乳腺癌（術前空心針穿刺病理活檢確診）；（2）非炎性乳腺癌；（3）CT或MRI示無肺、肝、骨等遠處轉移灶；（4）無腋窩手術史；（5）無術前化療、腋窩放療史。全部患者均為女性，年齡最大86歲，最小34歲，平均（43.5±5.3）歲。術后病理組織學類型：浸潤性導管癌105例，浸潤性小葉癌12例，黏液癌3例，髓樣癌2例，神經內分泌癌2例，導管內癌8例。

1．2儀器與試劑納米炭混懸注射液（商品名：卡納琳，規(guī)格：1 mL∶50 mg，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批號不詳）。1%亞甲藍注射液（規(guī)格：2 mL∶20 mg，江蘇濟川制藥集團公司，批號不詳）。

1.3方法

1.3.1手術方法所有患者術前已經確診為原發(fā)性乳腺癌，術前已擬定治療計劃，先行SLNB，后行乳腺癌改良根治術［4］。采用全身靜脈麻醉，按改良根治術消毒鋪巾，亞甲藍組和納米炭組分別注射亞甲藍注射液和納米炭注射液，用1 mL注射器，于距離腫瘤1 cm的周圍4個點（3、6、9、12點）皮下組織［5］和乳暈區(qū)皮下組織中注射1 mL亞甲藍注射液或1 mL納米炭注射液，然后按壓注射點并輕輕按摩15 min使亞甲藍或納米炭充分彌散和被淋巴管吸收。然后取腋窩沿皮紋切口，切開皮膚，在乳腺邊緣外側到腋窩的脂肪組織中，仔細找到染色的淋巴管，沿淋巴管追蹤，找到的第1個（組）淋巴結，為前哨淋巴結，完整切除該組染色的所有前哨淋巴結（SLN，通常為1～4個不等），單獨送快速冰凍病理檢查和術后常規(guī)石蠟切片病理學檢查。止血，縫合手術切口，再行乳腺癌改良根治術。

1.3.2評價指標按照國內外常用的美國Louisville大學的SLN評價標準［6］，計算方法：（1）檢出率=檢出SLN例數/總例數×100%；（2）靈敏度=SLN轉移陽性例數/腋窩淋巴結轉移陽性例數×100%；（3）準確性=（SLN有轉移真陽性例數+真陰性例數）/總例數×100%；（4）假陰性率=SLN假陰性例數/腋窩淋巴結轉移陽性例數×100%。

1．4統(tǒng)計學處理應用SPSS19統(tǒng)計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

132例患者中共檢出SLN 243枚，其中亞甲藍組檢出120枚，每個病例檢出1～3枚，平均每個病例檢出1.50枚。納米炭組檢出123枚，每個病例檢出1～5枚，平均每個病例檢出2.36枚。納米炭組SLN檢出率明顯優(yōu)于亞甲藍組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組準確性、假陰性率和靈敏度這3個評價指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者SLN檢出率、假陰性率、靈敏度、準確性比較［%（n/n）］

3　討　論

國內外多組多中心對比研究結果顯示，SLNB可以準確判斷腋窩淋巴結狀態(tài)，SLN無轉移的乳腺癌患者，行與不行腋窩淋巴結清掃，兩組間無病生存期、總生存期和局部復發(fā)率方面并無明顯差異［7］，然而未行腋窩淋巴結清掃術的患者，術后不會發(fā)生疼痛、患肢水腫等腋窩淋巴結清掃術并發(fā)癥，患者術后生活質量大大提高［8］。通過SLNB評估腑窩淋巴結有無轉移，腋窩淋巴結無轉移的乳腺癌患者可不行腋窩淋巴結清掃已是乳腺癌綜合治療的共識［9］。

然而SLNB技術對示蹤劑和示蹤方法卻使各級別層次的醫(yī)院選擇有所不同，目前常用的方法有核素法、染料法和熒光示蹤法，或者以上方法的聯合使用。核素示蹤前哨淋巴結方法由于示蹤劑具有放射性的特殊性，其制備、管理在基層較難，基層醫(yī)院一般無法開展。熒光劑示蹤法由于設備和試劑昂貴，目前在國內開展熒光示蹤劑SLNB的醫(yī)院也較少，相關研究的數據也較少，使得基層醫(yī)院也暫時不能廣泛普及。作者對照研究了納米炭和亞甲藍在SLNB中的效果評價，通過數據可以得出，納米炭示蹤SLNB法具有較亞甲藍法更高的檢出率。分析原因可能有以下幾點。

3.12種染料本身特性的不同，導致手術可操作性的差異。傳統(tǒng)染料亞甲藍，化學式：C16H18N3ClS，化學名稱：3，7-雙（二甲氨基）吩噻嗪-5-翁氯化物，相對分子質量為319.9×103，因為其是親水性試劑，相對分子質量較小，可同時被毛細血管和淋巴管吸收，淋巴引流快，排泄速度也很快，淋巴結染色后褪色很快，而且容易造成背景藍染。作者在實際手術中發(fā)現，注射亞甲藍后，幾分鐘內亞甲藍即可通過淋結管進入淋巴結出現染色，30 min后淋巴結就明顯褪色，這要求術者在較短的時間內做出正確的估計，并準確快速進行SLNB手術，如果術者手術經驗不足，手術時間過長淋巴結已經褪色，或者術中切破淋巴管導致亞甲藍外溢，或出現組織背景藍染，術中尋找SLN困難，或不能找齊全部哨淋巴結，導致SLN檢出率下降。這對初學者較為困難，這需要一個嚴格學習曲線和對手術熟練度要求，初學者早期可能因為SLNB技能的不熟練導致SLN檢出率下降，影響治療效果，不利于普及［10］。

納米炭注射液卡納琳的制備工藝是將活性炭打磨成21 nm顆粒，加進聚乙烯吡咯烷酮（PVP）生理鹽水中制成的混懸液，主要形式為碳顆粒［11］，非分子結構，納米炭顆粒較大，其平均粒徑為150 nm，毛細血管直徑為20～50 nm，毛細淋巴管的直徑為120～500 nm［12］，納米碳顆粒的這種性質，決定其注射入組織后，被吞噬細胞所吞噬的特異性，導致其不容易進入血管，只被淋巴管吸收，而且在淋巴結中停留的時間較長，并清楚地顯示淋巴結，因其不容易被毛細血管吸收，故不容易造成背景黑染［13］。納米炭褪色時間較長，所有入組病例手術期間（時間10～60 min）黑染的淋巴結均無明顯褪色。瞿歡等［14］建立的大兔乳腺癌模型研究結果也表明，淋巴結吸收亞甲藍后，褪色很快，而使用納米炭，淋巴結染色后不易褪色，完全褪色的時間其文獻表明大約為105 min。在實際手術中，作者發(fā)現通過納米炭行SLNB，術者有充足的時間尋找SLN，而且更容易找到黑染的淋巴管和SLN，即使是切破了淋巴管，納米炭外溢也不多，不會對尋找SLN造成明顯的影響。納米炭操作簡單，這有利于初學者很快掌握SLNB的技術要求。

3.2淋巴結檢出數量。本研究中132例患者共檢出SLN共243枚，其中亞甲藍組檢出120枚，每個病例檢出1～3枚，平均每個病例檢出1.50枚；納米炭組檢出123枚，每個病例檢出1～5枚，平均每個病例檢出2.36枚。納米炭組因納米碳顆粒被吞噬細胞吞噬后，通過淋巴管引流入淋巴結，染色較深，在淋巴結中停留的時間較長，不易褪色，術者有充足的時間慢慢尋找SLN。而亞甲藍組，術者有可能在還未找到SLN前，亞甲藍已經快速通過淋巴組織，或是淋巴結染色已經較淡，術中不易透過覆蓋于淋巴結前面的脂肪組織發(fā)現藍染的淋巴結，而導致檢出數量下降。通過本研究數據得知，納米炭組無論在檢出淋巴結的總數上還是每例病例平均檢出淋巴結數上，均高于亞甲藍組，這使得術后病理切片中，發(fā)現送檢的SLN中有癌細胞轉移的機會增大，導致檢出率的差異［15］。

本研究通過對比2種染料納米注射液和亞甲藍注射液在SLNB中的各項評價指標，可以得出，在SLNB中采用納米炭注射液，較亞甲藍注射液能更好地被淋巴吸收，染色穩(wěn)定，褪色慢，使用方便，便于初學者很快掌握SLNB技術，手術可操作性也更好。納米炭注射液可以替代亞甲藍在SLNB中使用，值得臨床應用推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.040

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