趙玉國(guó)，張建文△，許瑞庭（.郴州市第一人民醫(yī)院普外科，湖南43000；.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，寧夏銀川7500）

胃癌淋巴結(jié)包膜外侵犯與預(yù)后的關(guān)系研究

趙玉國(guó)1，張建文1△，許瑞庭2
（1.郴州市第一人民醫(yī)院普外科，湖南423000；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，寧夏銀川750021）

目的初步探討胃癌淋巴結(jié)包膜外侵犯與預(yù)后的關(guān)系。方法收集郴州市第一人民醫(yī)院2007年1～12月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，以常規(guī)HE染色法觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌包膜外侵犯情況，標(biāo)本經(jīng)常規(guī)病理檢查為陽(yáng)性則認(rèn)為淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移。80例患者均采用電話預(yù)約后門(mén)診復(fù)查登記形式進(jìn)行至少5年隨訪，截至2012年1月或患者死亡、中途失訪。結(jié)果胃癌淋巴結(jié)包膜外侵犯陽(yáng)性47例，陰性33例；淋巴結(jié)包膜外侵犯陽(yáng)性例數(shù)在T分期、N分期、TNM分期方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；胃癌預(yù)后單因素分析表明，患者平均生存時(shí)間與TNM分期、腫瘤大小、術(shù)后化療、CEA水平、包膜外侵犯相關(guān)（P＜0.01或0.05）；多因素分析表明，包膜侵犯為胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.01）。結(jié)論胃癌淋巴結(jié)包膜外侵犯對(duì)判斷胃癌預(yù)后有重要作用，淋巴結(jié)包膜外侵犯陽(yáng)性患者預(yù)后較差。

胃腫瘤；淋巴結(jié)；腫瘤分期；腫瘤侵潤(rùn)；預(yù)后

胃癌是胃腸外科常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，胃癌的預(yù)后和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否有重要關(guān)聯(lián)，作為胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑的淋巴轉(zhuǎn)移目前研究較多，但對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)包膜外侵犯（ECS，是指癌細(xì)胞突破淋巴結(jié)外膜而侵犯其周?chē)难?、神?jīng)、肌肉或脂肪等組織）的機(jī)制及始發(fā)因素與胃癌預(yù)后的關(guān)系臨床上尚存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)郴州市第一人民醫(yī)院胃腸外科2007年1～12月收治的胃癌根治術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，初步研究胃癌ECS與患者預(yù)后的關(guān)系，期望對(duì)胃癌的診療提供較好的理論指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，其中男53例，女27例；年齡22～75歲；腫瘤大于或等于5 cm 35例，＜5 cm 45例；腫瘤分期Ⅰ期0例，Ⅱ期21例，Ⅲ期55例，Ⅳ期4例；腫瘤位置：胃竇53例，胃體22例，胃底5例；低分化69例，高中分化11例；術(shù)后化療者60例，未化療者20例；癌胚抗原（CEA）正常（＜5 ng/mL）73例，升高（≥5 ng/mL）7例；ECS陽(yáng)性47例，陰性33例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理證實(shí)為胃癌者，有完善的術(shù)前檢查資料；（2）術(shù)前評(píng)估分期為cT1～4N1～2M0。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理證實(shí)為胃其他類(lèi)型惡性腫瘤，如胃間質(zhì)瘤、肉瘤、淋巴瘤等；（2）曾行胃切除術(shù)后再次手術(shù)者，如殘胃癌、胃癌復(fù)發(fā)；（3）其他系統(tǒng)、器官原發(fā)惡性腫瘤5年內(nèi)胃癌患者；（4）同時(shí)有2個(gè)以上系統(tǒng)、器官惡性腫瘤者。

1.2方法

1.2.1病理檢查方法（1）切除的新鮮胃癌標(biāo)本立即將可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分離，連同淋巴結(jié)周邊的部分正常組織一并分離。標(biāo)本即刻送病理實(shí)驗(yàn)室，以10%福爾馬林溶液常規(guī)固定，再于脫水機(jī)內(nèi)處理12 h，浸蠟、包埋、風(fēng)干。切片常規(guī)HE染色，切片由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一名病理科主任醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下閱片，明確是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若淋巴結(jié)發(fā)生ECS，則特殊報(bào)告。（2）分離的淋巴結(jié)標(biāo)本行常規(guī)病理檢查。本研究以淋巴結(jié)包膜的完整性破壞，伴結(jié)締組織增生反應(yīng)，或包膜外見(jiàn)腫瘤細(xì)胞為標(biāo)準(zhǔn)，判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生ECS［1］。

1.2.2隨訪手術(shù)當(dāng)天即為隨訪起始時(shí)間，80例患者均采用電話預(yù)約后門(mén)診復(fù)查登記形式進(jìn)行至少5年隨訪，截至2012年1月或患者死亡、中途失訪截止。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，根據(jù)不同類(lèi)型的資料采用相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1各指標(biāo)ECS發(fā)生情況比較結(jié)果ECS陽(yáng)性例數(shù)在不同年齡、性別、分化級(jí)別、腫瘤位置、腫瘤大小、血CEA水平方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在T分期、N分期、TNM分期方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1　各指標(biāo)ECS發(fā)生情況比較

2.2胃癌預(yù)后單因素分析患者平均生存時(shí)間在不同腫瘤TNM分期、不同腫瘤大小、術(shù)后化療與否、不同CEA水平、ECS發(fā)生與否等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；而在性別、年齡、分化類(lèi)型方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3胃癌預(yù)后多因素分析單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果引入Cox回歸模型，結(jié)果顯示，ECS為胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表2　胃癌預(yù)后單因素分析（±s，月）

表2　胃癌預(yù)后單因素分析（±s，月）

項(xiàng)目年齡（歲）n 生存時(shí)間t P ≥5 0 ＜5 0 0 . 0 0 7 ＞0 . 0 5性別男女0 . 6 0 3 ＞0 . 0 5分化級(jí)別1 . 6 2 8 ＞0 . 0 5腫瘤位置低分化中分化胃竇胃體胃底4 9 3 1 5 3 2 7 6 9 1 1 5 3 2 2 3 . 0 2 9?。? . 0 5 T分期5 1 1 4 2 8 . 1 8 3?。? . 0 1 N分期2 1 . 6 6 3?。? . 0 1 T N M分期T 1 T 2 T 3 T 4 N 1 N 2 N 3Ⅱ期3 8 . 7 1 7?。? . 0 1 E C S 1 6 . 3 5 9 ＜0 . 0 1 C E A （n g / m L）Ⅲ期Ⅳ期陰性陽(yáng)性＜5 ≥5 1 0 . 3 4 9 ＜0 . 0 1術(shù)后化療5 . 0 2 4 ＜0 . 0 5腫瘤大小（c m）是否＜5 ≥5 3 4 3 1 2 0 2 9 3 1 2 1 5 5 4 3 3 4 7 7 3 7 6 0 2 0 4 5 3 5 4 2 . 5 2 9 ± 3 . 0 2 3 4 2 . 3 3 5 ± 3 . 5 9 9 4 1 . 9 5 5 ± 2 . 9 1 6 4 3 . 2 5 8 ± 3 . 7 6 2 4 1 . 9 6 2 ± 2 . 4 3 1 4 5 . 5 1 5 ± 6 . 8 4 3 4 5 . 0 1 2 ± 2 . 6 4 5 3 3 . 9 7 7 ± 4 . 7 4 3 5 3 . 7 3 3 ± 6 . 4 3 5 6 0 . 0 0 0 ± 0 . 0 0 0 6 1 . 0 0 0 ± 0 . 0 0 0 4 7 . 8 7 2 ± 2 . 6 1 7 2 7 . 4 5 2 ± 3 . 6 3 6 5 7 . 8 0 0 ± 2 . 7 6 4 4 1 . 5 4 6 ± 3 . 8 3 4 3 3 . 2 1 2 ± 3 . 4 8 0 6 0 . 6 3 1 ± 1 . 1 0 7 3 7 . 6 7 5 ± 2 . 6 3 8 1 1 . 7 5 0 ± 4 . 8 0 2 5 3 . 1 5 7 ± 2 . 7 7 6 3 5 . 0 0 8 ± 2 . 9 6 5 4 4 . 1 4 6 ± 2 . 3 6 0 2 5 . 0 0 0 ± 6 . 7 8 6 4 8 . 8 1 3 ± 1 . 9 6 7 2 3 . 3 0 0 ± 5 . 1 3 0 4 8 . 3 8 3 ± 2 . 8 5 6 3 4 . 6 7 9 ± 3 . 3 6 8 1 9 . 7 2 4 ＜0 . 0 1

表3　胃癌預(yù)后多因素分析

3　討　論

胃癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人們的生命。在我國(guó)，因?qū)ξ赴┑暮Y查未普及，多數(shù)胃癌患者確診時(shí)已是中期或中晚期，雖經(jīng)以手術(shù)為主的綜合治療，但總體預(yù)后仍差，而淋巴轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的主要因素之一。在國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的胃癌N分期標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)，并未考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)本身的受侵范圍，對(duì)胃癌預(yù)后的判斷可能欠準(zhǔn)確、合理［2］。本研究結(jié)果表明，ECS與胃癌N分期密切相關(guān)，是影響胃癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wreesmann等［3］在對(duì)頭頸部鱗狀細(xì)胞癌疾病特異性生存率和多因素分析中發(fā)現(xiàn)，無(wú)ECS的患者預(yù)后明顯較好，而有明顯ECS患者較微小ECS患者的生存率明顯降低，微小ECS患者與無(wú)ECS患者生存率比較無(wú)顯著差異，時(shí)間依賴(lài)的受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析將ECS 1.7 mm作為判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。本組研究結(jié)果也表明，胃癌ECS患者預(yù)后明顯較差，但是本研究未對(duì)ECS程度的不同進(jìn)行進(jìn)一步分析和討論，今后的研究應(yīng)逐步完善。有報(bào)道顯示，在其他系統(tǒng)和消化器官惡性腫瘤患者中也有ECS的現(xiàn)象，如乳腺癌、口腔癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌等［4-9］?？梢酝茰y(cè)，ECS可能是惡性腫瘤的一種特殊轉(zhuǎn)移方式，與傳統(tǒng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制可能存在不同。即便如此，當(dāng)前的胃癌N分期系統(tǒng)中還是缺少對(duì)ECS的考慮。作者認(rèn)為應(yīng)該將ECS納入胃癌分期系統(tǒng)，同時(shí)建議UICC分期系統(tǒng)將ECS納入腫瘤分期體系［10-12］。

Jiang等［13］認(rèn)為，ECS與胃癌的侵略性存在密切相關(guān)，是一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，明顯降低了胃癌患者無(wú)病生存率和總體存活率，也是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是腹膜復(fù)發(fā)，選擇全身術(shù)后輔助治療（靜脈或動(dòng)脈）和腹腔區(qū)域治療可能是一個(gè)合理的方法。Kumagai等［14］研究表明，結(jié)外淋巴結(jié)侵犯患者有更高的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率，多因素分析顯示，ECS與肝轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肝轉(zhuǎn)移的下一個(gè)最重要的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，胃癌預(yù)后與ECS、TNM分期、腫瘤大小、術(shù)后化療、CEA水平相關(guān)，胃癌患者ECS陽(yáng)性者預(yù)后明顯低于陰性者，表明ECS陽(yáng)性組較ECS陰性組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間明顯更早，而腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是胃癌患者死亡的重要因素；多因素分析結(jié)果表明，ECS為胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素之一。因此，胃癌ECS能夠初步判斷胃癌患者預(yù)后是否不良。但本組研究結(jié)果表明，胃癌預(yù)后與腫瘤分化程度無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），可能與本組標(biāo)本數(shù)量較少有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本對(duì)此進(jìn)行研究。

綜上所述，作者認(rèn)為，胃癌ECS對(duì)判斷胃癌預(yù)后有重要作用，能夠指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后制訂更加合理的治療方案：（1）針對(duì)術(shù)前包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的評(píng)估高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至包膜外侵犯的患者，制訂合理的術(shù)前新輔助放、化療方案，使腫瘤降期和減少術(shù)后ECS的陽(yáng)性率；術(shù)中如病理能夠證實(shí)ECS，則可對(duì)淋巴結(jié)外軟組織實(shí)行更廣泛的切除，力求腫瘤達(dá)到R0切除。（2）對(duì)于術(shù)后病理證實(shí)ECS的患者，則可盡早制訂術(shù)后以放、化療為主的綜合治療方案，以提高術(shù)后生存率。但目前臨床上對(duì)胃癌ECS的研究報(bào)道較少，對(duì)于胃癌ECS的確切機(jī)制尚不完全清楚。如果對(duì)胃癌患者的治療能充分考慮ECS這一因素，能夠?qū)ξ赴┗颊咝g(shù)前分期、術(shù)后分期、術(shù)后治療和預(yù)后判斷提供更多的指導(dǎo)，對(duì)患者術(shù)后生存時(shí)間做出更加準(zhǔn)確的評(píng)估，使胃癌患者受益。

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Study on relationship between extracapsular spread of lymph node with prognosis in gastric cancer

Zhao Yuguo1，ZhangJianwen1△，Xu Ruiting2（1.Department of General Surgery，Chenzhou Municipal First People′s Hospital，Chenzhou，Hunan 423000，China；2.Department of Minimally Invasive Surgery，Ningxia Hui Autonomous Region People′s Hospital，Yinchuan，Ningxia 750021，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between the extracapsular spread of lymph node with prognosis in gastric cancer.MethodsTotally 80 cases conformed to the inclusion criterion were collected from Chenzhou Municipal First People′s Hospital.The routine HE staining method was used to observe the extracapsular spread situation of lymph nodes in gastric cancer，the samples of the positive routine pathological examination were considered to be lymph nodes metastasis.All 80 cases were followed up for at least 5 years up until January 2012 or death of patient and loss to follow up at halfway by the pattern of outpatient department reexamination and registration after telephone appointment.ResultsThe extracapsular spread of lymph nodes was found to be positive in 47 cases and negative in 33 cases.The cases number of extracapsular spread of lymph nodes had statistical difference in the aspects of the T staging，N staging and TNM staging，and the differences were statistically significant （P＜0.01）；the single factor analysis of gastric cancer prognosis showed that the average survival time was correlated with the TNM stage，tumor size，postoperative chemotherapy，CEA concentration and extracapsular spread（P＜0.01 or 0.05）；the multivariate analysis showed that the extracapsular spread of lymph node was an independent prognostic factor for gastric cancer.Conclusion

The extracapsular spread of lymph node has an important role for judging the prognosis of gastric cancer，and the prognosis in the patients with extracapsular spread of lymph node is poor.

Stomach neoplasms；Lymph nodes；Neoplasm staging；Neoplasm invasiveness；Prognosis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.014

A

1009-5519（2016）05-0678-03

趙玉國(guó)（1974-），碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸癌治療及預(yù)后的研究。

△，E-mail：iamdoczhjw119@sohu.com。

（2015-12-05）