戴佩琳，吳文琤（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510260）

集束干預(yù)維護(hù)策略預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床療效分析

戴佩琳，吳文琤
（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510260）

目的探討集束干預(yù)策略（CLB）在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CVC-RI）中的臨床療效。方法將2013年7月至2014年6月重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的留置中心靜脈導(dǎo)管（CVC）并實(shí)施常規(guī)維護(hù)的611例患者設(shè)為對(duì)照組；將2014年7月至2015年6月ICU收治的留置CVC并實(shí)施CLB的650例患者設(shè)為研究組。觀察兩組患者每千個(gè)導(dǎo)管日CVC-RI發(fā)生率和護(hù)理人員CLB依從性的達(dá)標(biāo)率。結(jié)果研究組與對(duì)照組患者CVC-RI發(fā)生率分別為2.32/1 000導(dǎo)管日、6.89/1 000導(dǎo)管日，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.95，P＜0.05），CLB依從性達(dá)標(biāo)率分別為84.26%、45.46%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=209.9，P＜0.05）。結(jié)論CLB可明顯降低CVC并發(fā)癥發(fā)生率及置管后不良反應(yīng)發(fā)生率，可大大提高護(hù)理人員CLB的依從性。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；感染；集束干預(yù)策略維護(hù)；護(hù)理

集束干預(yù)策略（CLB）是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用以處理某種難治的臨床疾患。在臨床工作中，一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行CLB的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中1～2項(xiàng)措施來執(zhí)行［1］。CLB就是執(zhí)行一系列有循證依據(jù)的措施來預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CVC-RI）的發(fā)生［2］。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）用于危重患者的長期靜脈滴注、輸血、標(biāo)本采集，經(jīng)靜脈治療、胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈監(jiān)測、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、血液透析、化療和心血管疾病的介入診治等［3］，但由于中心靜脈穿刺置管是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，且入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，其全身免疫功能減低，由此與CVC相關(guān)的感染也逐漸增多，成為ICU內(nèi)引起醫(yī)院內(nèi)感染的最常見原因之一［4］。2014年7月至2015年6月，作者對(duì)650例CVC患者實(shí)施CLB，經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理管理手法后效果明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2015年6月本院ICU收治的留置CVC患者1 261例。其中將2013年7月至2014年6月收治的留置CVC患者611例作為對(duì)照組，年齡18～70歲，平均（41.1±6.7）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）15～48分，平均（23± 5.72）分。將2014年7月至2015年6月收治的留置CVC患者650例作為試驗(yàn)組，年齡20～82歲，平均（52.3± 8.3）歲；APACHEⅡ評(píng)分13～45分，平均（25.17±6.88）分。兩組患者在年齡、APACHEⅡ評(píng)分等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1．2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1對(duì)照組患者給予常規(guī)維護(hù)。CVC維護(hù)時(shí)使用安爾碘棉簽消毒輸液接頭、穿刺點(diǎn)及周圍皮膚；敷料使用3 M無菌透明敷料；CVC固定方向未統(tǒng)一；護(hù)理人員以遵醫(yī)囑方式來實(shí)施置管維護(hù)。

1.2.1.2成立中心靜脈治療小組本科靜脈治療小組于2014年5月成立，負(fù)責(zé)對(duì)全科護(hù)士CVC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。小組包括輔導(dǎo)員4名（科護(hù)長、病區(qū)護(hù)長和?？谱o(hù)士）、組長1名（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）、組員11名（高級(jí)和初級(jí)責(zé)任護(hù)士）。成立初期由本院靜脈治療小組輔導(dǎo)員對(duì)組員進(jìn)行CVC相關(guān)知識(shí)的深入培訓(xùn)及考核，通過者才可對(duì)本科的CVC進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.1.3試驗(yàn)組患者給予CLB后，每天15：00（P班接班時(shí)）由中心靜脈治療小組成員按照《廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU中心靜脈置管維護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表格》（簡稱評(píng)價(jià)表）質(zhì)控各置管CLB的落實(shí)情況。

1.2.1.4CLB（1）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作［5］，規(guī)范手衛(wèi)生；（2）乙醇棉片用力擦洗輸液接頭15 s；（3）每8小時(shí)1次用A-C-L手法規(guī)范沖封CVC各路管腔；（4）2%氯己定消毒液消毒皮膚；（5）輸液接頭連接處用無菌治療巾包裹及票尾夾固定；（6）延長管的末端（近三通段），做好微泵藥物標(biāo)識(shí)；（7）普通置管每3天1次更換3M無菌透明敷料，使用中的血液透析置管每天更換，使用無張力性粘貼手法；（8）敷料固定前U型擺放CVC；（9）每天評(píng)估患者留置CVC的必要性；（10）使用專門設(shè)計(jì)的CVC換藥車更換敷料。

1.2.2CVC-RI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》作為醫(yī)院內(nèi)感染的診斷。符合下列3條之一可診斷為CVC-RI：（1）靜脈穿刺部位有膿性液體排出或伴彌散性紅斑；（2）導(dǎo)管的皮下走行部位有非外在因素導(dǎo)致的疼痛性或彌散性紅斑；（3）經(jīng)血管介入性的操作導(dǎo)致發(fā)熱大于38℃并伴壓痛且無其他原因可解釋。

1.2.3觀察指標(biāo)（1）觀察兩組患者CVC-RI發(fā)生率；（2）觀察護(hù)理人員CLB依從性達(dá)標(biāo)率：每24小時(shí)對(duì)全科每條CVC檢查1次，只有CVC-RI CLB維護(hù)中10項(xiàng)均做到，才視為達(dá)標(biāo)，10項(xiàng)中任意1項(xiàng)未做到，均視為不達(dá)標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者CVC-RI發(fā)生率比較試驗(yàn)組患者CVCRI發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者CVC-RI發(fā)生率比較

2.2兩組護(hù)理人員CLB依從性達(dá)標(biāo)情況比較試驗(yàn)組護(hù)理人員對(duì)CLB的依從性達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組護(hù)理人員CLB依從性達(dá)標(biāo)情況比較［n（%）］

3　討　論

CVC的維護(hù)質(zhì)量直接影響患者導(dǎo)管的功能，導(dǎo)管維護(hù)不好，可能會(huì)引發(fā)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。為了保證CVC維護(hù)質(zhì)量，本科根據(jù)實(shí)際工作情況，成立中心靜脈治療小組，采用CLB，每天專人質(zhì)量控制，及時(shí)反饋，定期總結(jié)，提出改進(jìn)意見。試驗(yàn)使用CLB后，與以前采用的以醫(yī)囑方式來實(shí)施置管的常規(guī)維護(hù)比較，既可有效減少CVC-RI的發(fā)生，又能大大提高護(hù)理人員對(duì)CLB的依從性。

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的CVC使用流程。靜脈滴注前嚴(yán)格消毒接頭對(duì)減少CVC-RI很重要［7］，乙醇可以引起蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致細(xì)菌和病毒死亡，使用CVC前用乙醇棉片用力摩擦輸液接頭15 s為預(yù)防CVC-RI的根本。每8小時(shí)1次規(guī)范地對(duì)CVC進(jìn)行評(píng)估-沖管-封管維護(hù)三部曲，抽回血確定CVC的通暢度，用預(yù)沖式封管液（無菌生理鹽水15 mL）脈沖式正壓沖洗CVC管腔，既能預(yù)防管道阻塞，又可減少血液作為培養(yǎng)基導(dǎo)致的血流感染。為了杜絕人為對(duì)ICU患者凝血功能的干預(yù)，選用無肝素封管液規(guī)范沖封管。

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的CVC換藥流程。有效的局部皮膚護(hù)理，保持穿刺部位無菌可降低CVC-RI發(fā)生率［8］。葡萄糖酸氯己定是外用廣譜抗菌劑和陽離子表面活性劑，是具有長效抗菌消毒作用的消毒劑，推薦使用為更換CVC敷料時(shí)的皮膚消毒劑；為了減少對(duì)置管口周圍皮膚的物理性損傷，推薦使用無張力性粘貼和0°或180°撕除為規(guī)范的貼-除敷料手法；為了避免重力作用導(dǎo)致的CVC非計(jì)劃性脫出，CVC敷料固定前應(yīng)U型擺放，不能成角度，以免損傷患者皮膚或減少CVC的通暢度，所以推薦使用CVC的U型擺放位置。

陳永強(qiáng)［1］研究表明，CVC CLB主要包括5項(xiàng)措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每天檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。本研究主要從護(hù)理方面以CVC置管后的日常維護(hù)為切入點(diǎn)，闡述使用靜脈置管維護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表格后，減少CVC-RI的CLB，還應(yīng)與醫(yī)療方面進(jìn)行有效合作，從置管時(shí)的最大無菌屏障和理想的置管位置等方面進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)一步減少CVC-RI的發(fā)生。

［1］陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：889-891.

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