楊伯煒，楊國(guó)棟，沈千賀，侯文林，王　君，徐海文，張俊秾（長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院，陜西西安710201）

腦電雙頻指數(shù)反饋調(diào)控在全憑靜脈麻醉中的臨床應(yīng)用

楊伯煒，楊國(guó)棟，沈千賀，侯文林，王君，徐海文，張俊秾
（長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院，陜西西安710201）

目的探討腦電雙頻指數(shù)（BIS）對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）全憑靜脈麻醉深度的監(jiān)測(cè)和調(diào)控作用。方法選擇該院2012年6月至2015年5月?lián)衿谛蠰C患者76例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，將其隨機(jī)分為A組32例（對(duì)照組）：以高年資麻醉醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)（臨床生命體征變化）判斷麻醉深度并調(diào)整丙泊酚的用量。B組44例（試驗(yàn)組）：依據(jù)BIS監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)判斷術(shù)中麻醉深度并隨時(shí)調(diào)整丙泊酚輸注的血漿濃度。A組維持收縮壓（SBP）110～150 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）70～100 mm Hg（含氣腹因素）；B組維持BIS值在45～60。分別記錄兩組誘導(dǎo)前后、插管后、手術(shù)切皮時(shí)、氣腹后、拔管后各時(shí)間點(diǎn)的SBP/DBP、心率（HR）、丙泊酚用量及拔管時(shí)間，并在術(shù)后評(píng)定有無(wú)術(shù)中知曉。結(jié)果B組在BIS監(jiān)測(cè)下，各時(shí)段SBP、DBP、HR相對(duì)平穩(wěn)，組內(nèi)無(wú)顯著變化，而A組各時(shí)段SBP、DBP、HR波動(dòng)較大，組內(nèi)差異明顯。B組SBP、DBP、HR在多時(shí)點(diǎn)明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與A組比較，B組拔管時(shí)間明顯縮短、丙泊酚用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。結(jié)論在全憑靜脈麻醉下實(shí)施LC，術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)，可避免麻醉深度過(guò)深，降低術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，使丙泊酚的用藥量顯著減少，加快術(shù)后麻醉恢復(fù)，防止術(shù)中知曉。

腦電描記術(shù)；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡檢查；靜脈麻醉；麻醉深度

提高麻醉效率、快速麻醉、快速蘇醒降低圍術(shù)期成本是當(dāng)今臨床麻醉的趨勢(shì)，而且臨床麻醉醫(yī)生越來(lái)越重視精確麻醉這一理念。在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)技術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測(cè)技術(shù)也逐漸成為全身麻醉過(guò)程中的必要性，腦電雙頻指數(shù)（BIS）是公認(rèn)的能夠較好反映麻醉深度的指標(biāo)［1-2］，合理應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)技術(shù)在圍術(shù)期為麻醉醫(yī)生帶來(lái)指導(dǎo)意義使BIS在麻醉界的關(guān)注度逐漸增高。BIS是由腦電圖發(fā)展而來(lái)，其根據(jù)個(gè)人腦電圖信號(hào)在不同鎮(zhèn)靜深度下的表現(xiàn)將其轉(zhuǎn)換成0～100的數(shù)字，從而監(jiān)測(cè)出手術(shù)麻醉過(guò)程中的鎮(zhèn)靜深度?；颊呓?jīng)由清醒狀態(tài)給予鎮(zhèn)靜催眠性藥物后，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)數(shù)值在術(shù)中維持在40～60，此狀態(tài)反映了全身麻醉過(guò)程中具有足夠的鎮(zhèn)靜和催眠作用，即合適的麻醉抑制狀態(tài)。BIS監(jiān)測(cè)能較好地反映出大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)及其動(dòng)態(tài)變化，對(duì)術(shù)中知曉及意識(shí)的消失和恢復(fù)都具有一定的靈敏度［3］。

選擇本院2012年6月至2015年5月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)（LC）患者76例，通過(guò)對(duì)LC術(shù)中BIS值的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，并以此為依據(jù)調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥的使用量，并與傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗(yàn)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化來(lái)調(diào)控術(shù)中麻醉深度的方法進(jìn)行比較，評(píng)估術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)對(duì)麻醉深度的調(diào)控作用及對(duì)拔管時(shí)間的影響。并觀察術(shù)中知曉發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料患者76例，年齡22～61歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前進(jìn)行基本實(shí)驗(yàn)室檢查及心、肺功能均無(wú)明顯異常，所有患者均無(wú)服用精神和鎮(zhèn)靜催眠藥物史。根據(jù)術(shù)中麻醉調(diào)控方法的不同，隨機(jī)分為A組（對(duì)照組）32例［依據(jù)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR（心率）調(diào)控］和B組（試驗(yàn)組）44例（依據(jù)BIS監(jiān)測(cè)調(diào)控）。

1.2方法

1.2.1麻醉方法（1）麻醉監(jiān)測(cè)：術(shù)前30 min所有患者均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖2 mg，入手術(shù)室后使用Philips MP50監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。（2）麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg，鎮(zhèn)靜后靜脈注射芬太尼2 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、用藥后2～3 min，肌肉松弛充分時(shí)，經(jīng)口探視氣管插管，連接DRAGER FABIUSPLUS（德?tīng)柛瘢┞樽頇C(jī)行控制通氣。吸呼比（I∶E）=1∶2，潮氣量（VT）=6～8 mL/kg，呼吸次數(shù)（RR）=12～l4次/分，維持呼吸末二氧化碳（PetCO2）35～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（3）麻醉維持：丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯）及瑞芬太尼均經(jīng)靜脈靶控輸注。羅庫(kù)溴銨（荷蘭歐茄農(nóng)）按5～10 μg/（kg·min）連續(xù)輸注。丙泊酚的初始血漿靶濃度為2～4 μg/L，瑞芬太尼初始血漿靶濃度為2～4 ng/L，間斷芬太尼0.05 mg靜脈注射。丙泊酚的調(diào)節(jié)：A組麻醉醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整靜脈麻醉藥物的血漿靶濃度，并維持SBP 110～150 mm Hg，DBP 70～100 mm Hg；B組根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)值變化調(diào)整靜脈麻醉藥物輸注的血漿靶濃度，維持BIS值40～60范圍內(nèi)。停藥：氣腹終止前15 min停止羅庫(kù)溴銨靜脈滴注、手術(shù)結(jié)束前5min停止丙泊酚靜脈滴注、手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼靜脈滴注。

1.2.2觀測(cè)指標(biāo)A組監(jiān)測(cè)HR、SBP/DBP、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（ETCO2），B組監(jiān)測(cè)術(shù)中BIS值。分別記錄A組和B組患者麻醉誘導(dǎo)前后、氣管插管后、切皮時(shí)、氣腹后、拔管后SBP、DBP、HR，B組BIS值的變化及兩組患者所用手術(shù)時(shí)間、丙泊酚的使用量、丙泊酚停藥至氣管導(dǎo)管拔出的時(shí)間（拔管標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸、吞咽反射和咳嗽反射均恢復(fù)，脫氧10 min后SpO2＞95%，潮氣量大于8 mL/kg）。于術(shù)后6 h評(píng)定患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有無(wú)記憶，判斷術(shù)中知曉的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

組別n 性別（男/女，n / n）年齡（x ± s，歲）體質(zhì)量（x ± s ，k g）手術(shù)時(shí)間（x ± s ，m i n ）A 組B 組3 2 4 4 1 8 / 1 4 2 3 / 2 1 4 9 . 3 ± 5 . 6 5 2 . 3 ± 7 . 8 6 2 . 7 ± 3 . 4 6 2 . 8 ± 5 . 3 5 7 . 7 ± 7 . 4 6 1 . 7 ± 8 . 4

2.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較B組在BIS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，各時(shí)段SBP、DBP、HR相對(duì)平穩(wěn)，無(wú)顯著變化。B 組SBP、DBP、HR在誘導(dǎo)前后、插管后、手術(shù)切皮時(shí)、氣腹后、拔管后各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表2　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

項(xiàng)目S B P （k P a ）D B P （k P a ）H R （b p m）誘導(dǎo)前誘導(dǎo)后插管后切皮時(shí)氣腹后拔管后組別A 組B組　A 組B組　A 組B 組1 5 . 9 ± 1 . 1 1 5 . 4 ± 0 . 9 1 0 . 9 ± 1 . 1 1 1 . 2 ± 1 . 1 8 1 . 8 ± 6 . 3 8 3 . 0 ± 5 . 9 1 3 . 6 ± 1 . 3 1 3 . 2 ± 1 . 2 7 . 6 ± 1 . 3 7 . 6 ± 1 . 5 6 9 . 7 ± 5 . 8 6 9 . 4 ± 6 . 1 1 6 . 2 ± 0 . 7 1 5 . 7 ± 0 . 8 1 1 . 2 ± 0 . 8 1 1 . 2 ± 1 . 1 7 3 . 7 ± 8 . 1 7 4 . 4 ± 6 . 9 1 7 . 1 ± 1 . 1 1 5 . 9 ± 1 . 0a1 2 . 4 ± 1 . 1 1 0 . 8 ± 0 . 9b7 3 . 7 ± 6 . 2 7 5 . 2 ± 4 . 8 1 8 . 3 ± 1 . 1 1 7 . 8 ± 1 . 1 1 4 . 3 ± 1 . 1 1 2 . 9 ± 1 . 2b7 8 . 2 ± 7 . 0 8 0 . 1 ± 6 . 7 1 5 . 1 ± 1 . 1 1 5 . 3 ± 1 . 1 1 2 . 1 ± 1 . 3 1 1 . 1 ± 1 . 1 8 3 . 0 ± 9 . 1 8 1 . 9 ± 7 . 7

2.3兩組患者拔管時(shí)間、丙泊酚用量及術(shù)中知曉情況比較與A比較，B組拔管時(shí)間明顯縮短（t=6.12）、丙泊酚使用量明顯減少（t=9.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 6.12、9.05，P＜0.01）。兩組均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚用量及術(shù)中知曉情況比較（±s）

表3　兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚用量及術(shù)中知曉情況比較（±s）

注：與A組比較，t=6.12，aP＜0.01；t=9.05，bP＜0.01。

組別A 組B組手術(shù)時(shí)間（x ± s ，m i n）拔管時(shí)間（x ± s ，m i n）丙泊酚量（x ± s ，m g）術(shù)中知曉［n （%）］0 （0 ）0 （0 ）5 9 . 2 ± 7 . 7 5 4 . 5 ± 6 . 2 1 7 . 7 ± 3 . 4 1 3 . 2 ± 2 . 1a6 3 9 ± 4 6 4 7 6 ± 3 3b

3　討　論

安全、有效且完善的術(shù)中麻醉是順利完成外科手術(shù)治療的基本要求，而在全身麻醉過(guò)程中對(duì)麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并給予合理有效的調(diào)控至關(guān)重要［4］。以往全身麻醉后的術(shù)中管理通常是高年資麻醉醫(yī)生依據(jù)患者術(shù)中生命體征與血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)改變來(lái)調(diào)整靜脈麻醉藥物的使用劑量，因此，存在一定的主觀性和盲目性［5］。而且單純依靠HR和血壓來(lái)判斷麻醉過(guò)程中的麻醉深度是片面和單一的，其他大多數(shù)體征不易定量，而手術(shù)與麻醉的相互作用使術(shù)中臨床體征變得更加復(fù)雜和多變，從而增加了麻醉醫(yī)師以此來(lái)判斷麻醉深度的難度［6］，尤其與當(dāng)前要求個(gè)體化用藥、精細(xì)化用藥的目標(biāo)背道而馳。LC引起的人工氣腹由于氣腹壓的升高和內(nèi)分泌的改變，從而壓迫腹主動(dòng)脈、腹內(nèi)臟器血管及靜脈，并引起患者血內(nèi)神經(jīng)垂體后葉素、兒茶酚胺、血管緊張素水平升高，導(dǎo)致患者術(shù)中外周血管阻力（PVR）變化，最終引起血壓的升高，心臟后負(fù)荷的增加［7］。因此，僅依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化來(lái)判斷LC的麻醉深度是極不可靠的。

BIS是來(lái)源于腦電圖的變量，監(jiān)測(cè)的目的主要用于預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，這種監(jiān)測(cè)是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的麻醉深度監(jiān)測(cè)手段。BIS主要反映患者的鎮(zhèn)靜程度和睡眠深度。全身麻醉過(guò)程中在使用大劑量阿片類藥物的患者對(duì)切皮無(wú)明顯體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，仍可能會(huì)顯示較高的BIS值。BIS的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可用于全身麻醉藥量的合理控制，但不同種類和劑量靜脈麻醉藥物及不同給藥方法對(duì)BIS的影響不完全一致。BIS監(jiān)測(cè)的水平可直接反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，BIS監(jiān)測(cè)值的大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶高度呈負(fù)相關(guān)，用于指導(dǎo)調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥物劑量，提供合適的麻醉深度。因此，BIS正逐漸成為目前麻醉深度監(jiān)測(cè)的重要手段［8］。

本研究采用全憑靜脈麻醉，在維持患者術(shù)中腹內(nèi)壓恒定、足夠的鎮(zhèn)痛和HR無(wú)顯著差異的條件下，分別以血流動(dòng)力學(xué)的變化和BIS值的動(dòng)態(tài)變化為目標(biāo)調(diào)控麻醉深度。結(jié)果表明，BIS調(diào)控組血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。同時(shí)，BIS調(diào)控組拔管時(shí)間均較通過(guò)血壓、HR調(diào)控組明顯縮短，而且丙泊酚的使用量在BIS調(diào)控組明顯減少。因此，LC全身麻醉過(guò)程中，因人工氣腹致PVR變化的影響，其血流動(dòng)力學(xué)變化不能可靠地反映麻醉深度，而在全身麻醉期間把BIS值控制在40～60，結(jié)果顯示未見(jiàn)術(shù)中知曉，并可減少術(shù)中丙泊酚用量、更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并加快手術(shù)后麻醉恢復(fù)，降低惡心及嘔吐發(fā)生率，從而避免患者接受不必要的深麻醉狀態(tài)。

全憑靜脈復(fù)合麻醉下行LC是各地基層醫(yī)院常進(jìn)行的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程較短（1～2 h），該手術(shù)要求患者以最快的速度進(jìn)入理想的麻醉狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束要盡快蘇醒并返回病房；如果整個(gè)麻醉過(guò)程中患者一直處于偏淺的麻醉狀態(tài)，即使術(shù)畢患者迅速蘇醒拔管，但術(shù)中知曉的發(fā)生率會(huì)大大提高，為患者日后的生活帶來(lái)不良影響；若患者在麻醉過(guò)程中維持在偏深的麻醉狀態(tài)，即使術(shù)中知曉發(fā)生率大大降低，但術(shù)畢患者蘇醒延遲又嚴(yán)重影響恢復(fù)質(zhì)量，并且對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率也會(huì)受到影響。

綜上所述，全身麻醉下LC中應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)，可以較好地指導(dǎo)術(shù)中靜脈全身麻醉藥物的合理使用，有非常現(xiàn)實(shí)的臨床價(jià)值，有助于麻醉醫(yī)生更自信、更精確、更安全地實(shí)現(xiàn)預(yù)定的治療計(jì)劃。通過(guò)BIS值的動(dòng)態(tài)變化，在達(dá)到合適的麻醉深度情況下、以不出現(xiàn)術(shù)中知曉的前提下有效控制術(shù)中靜脈全身麻醉藥物用量，可以防止術(shù)中過(guò)度鎮(zhèn)靜，并且能夠讓患者及早清醒、拔管，縮短麻醉恢復(fù)的時(shí)間，盡早將患者送回病房，減少麻醉醫(yī)生的工作量，不僅為患者提供了良好的舒適度，還可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.041

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1009-5519（2016）04-0583-03

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