李　衛(wèi)，雷國(guó)亮（東?？h人民醫(yī)院骨科，江蘇連云港222300）

應(yīng)用DHS與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

李衛(wèi)，雷國(guó)亮
（東?？h人民醫(yī)院骨科，江蘇連云港222300）

目的探討應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘（DHS）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法選擇2010年1月至2015年8月該院收治的老年股骨粗隆間骨折患者48例，將其分為對(duì)照組和觀察組，各24例。對(duì)照組采用DHS內(nèi)固定治療，觀察組采用PFNA內(nèi)固定治療，對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組減少，Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組平均骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折比傳統(tǒng)DHS具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨螺釘；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；股骨粗隆間骨折；治療結(jié)果

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年人所占比例明顯增高，老年人群特點(diǎn)之一是易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，輕微損傷就可導(dǎo)致股骨粗隆間骨折，因此，股骨粗隆間骨折易發(fā)生于老年人［1］。由于老年人身體各種機(jī)能均較年輕人明顯減退，加上多數(shù)患者會(huì)合并有內(nèi)科疾病，所以粗隆間骨折在臨床治療上相對(duì)較難。以往保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量甚至危及其生命，因此，對(duì)于股骨粗隆間骨折臨床上傾向于早期手術(shù)干預(yù)治療［2］，以便于早期進(jìn)行功能鍛煉來減少并發(fā)癥、恢復(fù)功能及提高患者的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)治療的主要方法有動(dòng)力髖螺釘 （DHS）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）2種，作者通過對(duì)48例老年股骨粗隆間骨折患者采用上述2種方法進(jìn)行手術(shù)治療，并進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年8月本院收治的老年股骨粗隆間骨折患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為閉合新鮮骨折；（2）均無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，均可耐受手術(shù)；（3）傷前髖關(guān)節(jié)功能均正常；（4）均無其他影響康復(fù)的嚴(yán)重合并損傷。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，各24例，觀察組中男10例，女14例；年齡72～86歲，平均（77.2± 1.3）歲；其中跌傷18例，交通事故傷6例；根據(jù)Evans分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例；傷后3～7 d給予手術(shù)治療，平均（4.7±0.8）d。對(duì)照組中男11例，女13例；年齡71～85歲，平均（76.9±1.2）歲；其中跌傷19例，交通事故傷5例；根據(jù)Evans分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；傷后3～8 d給予手術(shù)治療，平均（4.9±0.6）d。兩組患者在年齡、性別、臨床Evans分型、術(shù)前住院時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2．1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前所有患者均拍攝骨盆平片及包括股骨中上段的患髖正側(cè)位片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)CT及三維重建以詳細(xì)了解骨折類型，入院后常規(guī)給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善術(shù)前常規(guī)檢查，對(duì)于有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者請(qǐng)相關(guān)科室給予相應(yīng)治療，認(rèn)真評(píng)估患者心、肺功能及手術(shù)耐受情況，均排除手術(shù)禁忌證后擇期手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法

1.2.2.1觀察組采用PFNA內(nèi)固定治療，連續(xù)給予硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位于骨科牽引床上，將患肢內(nèi)收10°～15°，健肢屈髖屈膝外展位。在C型臂機(jī)透視下給予骨折閉合復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做手術(shù)切口長(zhǎng)約5 cm，鈍性分離臀中、小肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子尖端，正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前中1/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)，采用空心鉆開口器于進(jìn)針點(diǎn)處開口擴(kuò)髓后，插入導(dǎo)針，C型臂機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中央，電鉆沿導(dǎo)針方向給予近端髓腔擴(kuò)髓后，選取合適長(zhǎng)度和直徑的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔，主釘深度安放滿意后，取出髓腔導(dǎo)針，調(diào)整近端瞄準(zhǔn)器約15°前傾，置入股骨頸定位導(dǎo)針，透視顯示導(dǎo)針正側(cè)位位置良好，深度達(dá)到股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下約5mm處，測(cè)深后，用空心鉆打開股骨外側(cè)皮質(zhì)，按測(cè)量結(jié)果選擇合適長(zhǎng)度螺旋刀片沿導(dǎo)針錘擊至限定深處后，透視位置良好后鎖緊螺旋刀片。再安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，置入主釘尾帽。給予生理鹽水沖洗傷口，常規(guī)放置負(fù)壓引流，縫合切口。

1.2.2.2對(duì)照組采用DHS內(nèi)固定治療，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者仰臥位于骨科手術(shù)床上，患側(cè)臀部略墊高，C型臂機(jī)透視下復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。取以股骨大轉(zhuǎn)子為頂點(diǎn)向股骨遠(yuǎn)端做縱向手術(shù)切口長(zhǎng)約15 cm，逐層皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，顯露股骨大粗隆及股骨近端外側(cè)壁，于大粗隆下約2 cm處放置135°DHS頸干角定位器，調(diào)整約15°前傾角，置入股骨頸DHS定位導(dǎo)針，C型臂機(jī)輔助下調(diào)整導(dǎo)針深度至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下約5 mm處，正位于股骨頸長(zhǎng)軸稍下方，側(cè)位于股骨頸正中央，測(cè)深、鉆孔、攻絲后，選擇合適長(zhǎng)度DHS主釘沿導(dǎo)針擰入，選擇合適長(zhǎng)度側(cè)方鋼板與DHS主釘鏈接安裝，擰緊尾帽，并依次置入側(cè)方鋼板螺釘，透視內(nèi)固定器位置滿意，給予生理鹽水沖洗傷口，常規(guī)放置負(fù)壓引流，縫合切口。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后負(fù)壓引流24～48 h，給予抗生素3～5 d預(yù)防切口感染，應(yīng)用低分子肝素鈉5 000 U皮下注射預(yù)防深靜脈血栓，每天1次，連續(xù)使用7～10 d，常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，并指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉及家屬協(xié)助下被動(dòng)功能鍛煉。

1.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)：優(yōu)90～100分，良80～＜90分，可70～＜80分，差0～＜70分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后引流指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)中及術(shù)后引流指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中及術(shù)后引流指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n　手術(shù)時(shí)間（m i n）　術(shù)中出血量（m L）　術(shù)后引流量（m L ）2 4 2 4 5 8 . 4 5 ± 2 . 5 3a7 3 . 6 2 ± 2 . 4 5 2 3 6 . 5 8 ± 1 1 . 2 7a3 9 0 . 3 3 ± 1 2 . 3 6 5 5 . 1 4 ± 1 1 . 7 3a8 7 . 2 2 ± 1 3 . 3 8

2.2兩組患者術(shù)后隨訪情況指標(biāo)比較

2.2.1兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均14個(gè)月，觀察組優(yōu)15例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率為87.50%；對(duì)照組優(yōu)10例，良8例，可3例，差3例，優(yōu)良率為75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及骨折愈合時(shí)間比較觀察組僅發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，無切口感染，無髖內(nèi)翻畸形及患肢短縮等其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，切口淺部感染1例，髖內(nèi)翻畸形伴患肢短縮2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均骨折愈合時(shí)間為（15.80±1.65）周，對(duì)照組為（16.55±1.72）周，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者術(shù)后隨訪情況指標(biāo)比較

3　討　論

由于人們生活水平的提高，我國(guó)人均壽命不斷增長(zhǎng)，70歲以上老年人所占比例逐漸增高，股骨粗隆間骨折多發(fā)于該人群。但是，高齡人群隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體機(jī)能也在逐漸老化，常合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全等疾病，身體一般情況較差，當(dāng)發(fā)生股骨粗隆間骨折后機(jī)體抗病能力弱，疾病康復(fù)緩慢［5］。對(duì)于此類患者的治療，通常有2種方法：即保守治療和手術(shù)治療。保守治療病程較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期臥床，這就無疑會(huì)因護(hù)理難度加大而增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率，如下肢深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎及泌尿系感染等。骨折本身對(duì)機(jī)體造成的危害往往會(huì)遠(yuǎn)小于并發(fā)癥的危害，甚至?xí)＜捌渖?］。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于此類疾病的觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)，除患者的一般狀況極差難以耐受手術(shù)而采取保守治療方式外，只要評(píng)估患者一般情況可以耐受手術(shù)，要放棄這種治療方法，采用手術(shù)方式來提高患者的生存質(zhì)量并減少患者的死亡率［7］。

對(duì)于手術(shù)治療，DHS內(nèi)固定系統(tǒng)在這一領(lǐng)域的應(yīng)用使許多患者擺脫了長(zhǎng)期臥床的困境，使數(shù)以萬計(jì)的患者從中受益。在股骨粗隆間骨折的治療史上作出了極大貢獻(xiàn)，其主釘具有對(duì)于骨折斷端間軸向加壓作用，同時(shí)通過負(fù)重或部分負(fù)重，促使骨折斷端間保持更加緊密接觸，有利于骨折愈合并極大地方便了護(hù)理，提高了患者的生活質(zhì)量，是粗隆間骨折治療的一大進(jìn)步［8］。但是，隨著該治療方法的應(yīng)用，也暴露出一些缺點(diǎn)如手術(shù)切口較大、術(shù)中出血多、術(shù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等并發(fā)癥較多。所有存在的這些缺點(diǎn)和不足促使醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行不斷探索，出現(xiàn)許多其他手術(shù)治療方法，目前較為先進(jìn)的治療方法為PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用。

PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)是經(jīng)股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定系統(tǒng)改良而成，其內(nèi)固定的生物力學(xué)特性在設(shè)計(jì)上更符合人體的下肢生物力線，使人體重力負(fù)荷大部分沿髓內(nèi)釘向股骨遠(yuǎn)段傳遞，股骨矩區(qū)壓應(yīng)力明顯減少，克服了DHS內(nèi)固定系統(tǒng)因偏心固定造成股骨矩區(qū)壓應(yīng)力過大從而導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形［9］，如患者因粉碎性骨折累及股骨矩，此時(shí)應(yīng)用DHS內(nèi)固定系統(tǒng)很容易造成髖內(nèi)翻畸形，本研究應(yīng)用DHS出現(xiàn)了髖內(nèi)翻畸形伴患肢短縮2例，就是由于此原因所致。PFNA設(shè)計(jì)上力臂內(nèi)移，明顯降低螺旋刀片與髓內(nèi)釘主釘結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合。

PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)在保持原來PFN內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將PFN的傳統(tǒng)股骨頸內(nèi)2枚螺釘改進(jìn)為螺旋刀片技術(shù)，螺旋刀片在敲擊置入過程中，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用；另外，螺旋刀片與骨質(zhì)接觸的表面積也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于DHS主釘，對(duì)骨質(zhì)的錨合力得到明顯提高，加強(qiáng)了內(nèi)置物固定的穩(wěn)定性［10］，更加適用于骨質(zhì)疏松、骨折累及股骨矩的不穩(wěn)定骨折患者。牢固堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)固定使患者可以早期下床負(fù)重行走，而DHS內(nèi)固定系統(tǒng)因偏心固定或因骨折累及股骨矩的不穩(wěn)定骨折患者而被迫延長(zhǎng)臥床時(shí)間，從而使術(shù)后并發(fā)癥較應(yīng)用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)明顯增加［11］，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分低于應(yīng)用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)，本研究應(yīng)用DHS內(nèi)固定系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯高于應(yīng)用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的4.17%，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的優(yōu)良率為75.00%，低于應(yīng)用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的87.50%，也充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

另外，PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)在操作上更符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，Matre等［12］報(bào)道該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小，本研究結(jié)果與該結(jié)果一致，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)切口明顯比應(yīng)用DHS內(nèi)固定系統(tǒng)小，不必剝離股外側(cè)肌，使手術(shù)創(chuàng)傷降低到最低限度，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均比應(yīng)用DHS內(nèi)固定系統(tǒng)減少，從而對(duì)于術(shù)后康復(fù)非常有利。

綜上所述，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的手術(shù)方式，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

［1］李建軍，杜貴忠，黃立成.DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折（AO分型A1，A2型）的臨床療效比較［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（6）：60-61.

［2］Ma KL，Wang X，Luan FJ，et al.Proximal femoral nails antirotation，Gamma nails，and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur：a meta-analysis［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2014，100（8）：859-866.

［3］段文江.PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（1）：41-44.

［4］盧世壁，王繼芳，王巖，等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.10版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：325-325.

［5］鄒宏，弋石泉，沈建平，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：153-154.

［6］Xu YZ，Geng DC，Mao HQ，et al.A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture［J］.J Int Med Res，2010，38（4）：1266-1275.

［7］康進(jìn)軍，賀廷永，鄧杰，等.PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19（6）：497-500.

［8］蔣梁華，李曉林.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18（2）：143.

［9］洪潮，顧小華，黃秩暉，等.PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2010，12（7）：935-936.

［10］張立國(guó)，張學(xué)斌，孫長(zhǎng)林，等.動(dòng)力髖螺釘與防旋股骨近端螺釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨 折的療效［J］.臨床骨科雜志，2012，15（3）：276-278.

［11］鄔江，陳斌，徐永清，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（12）：1189-1191.

［12］Matre K，Havelin LL，Gjertsen JE，et al.Intramedullary nails result in more reoperations than sliding hip screws in two-part intertrochanteric fractures［J］.Clin OrthopRelat Res，2013，471（4）：1379-1386.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.035

B

1009-5519（2016）04-0570-03

（2015-10-15）