李　磊（衡陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，湖南421001）

雙側(cè)PVP治療老年人骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折穿刺外展角的測(cè)量分析

李磊
（衡陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，湖南421001）

目的測(cè)量及分析老年人骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折的橫斷面CT，探討雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）中穿刺外展角的安全范圍。方法選取2014年1～9月該院收治的160例老年骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折患者的橫斷面CT（男、女各80例），首先確定半椎體平面（近似半圓形）的重心為穿刺終點(diǎn)，分別測(cè)量經(jīng)椎弓根外緣（穿刺最大角）、內(nèi)緣（穿刺最小角）至終點(diǎn)的連線(xiàn)與矢狀線(xiàn)的夾角。結(jié)果男女各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T11的最大角、最小角及安全角度分別為（22.1±1.4）°、（7.5±2.1）°和（14.6±1.8）°；T12的最大角、最小角及安全角度分別為（37.5±1.1）°、（14.5±2.1）°和（23.0±1.5）°；L1的最大角、最小角及安全角度分別為（23.8±1.5）°、（9.8±2.2）°和（14.0±1.8）°；L2的最大角、最小角及安全角度分別為（19.5±1.8）°、（6.2±2.2）°和（13.3±2.1）°。結(jié)論老年人骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折在行雙側(cè)PVP時(shí)，選擇半椎體平面的重心為穿刺終點(diǎn)，根據(jù)不同椎體的安全角度進(jìn)行穿刺，能降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，獲取最佳療效。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；胸腰段壓縮性骨折；老年人

老年性骨質(zhì)疏松癥［1-2］是引起胸腰背痛的一個(gè)主要原因，患者易發(fā)生骨折，胸腰段［3］（T11～L2）椎體為其最易發(fā)生骨折的部位。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種治療老年人骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折的微創(chuàng)技術(shù)，因該術(shù)式能使患者迅速緩解疼痛、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，已廣泛應(yīng)用于臨床［4-5］。目前對(duì)PVP單側(cè)與雙側(cè)入路有爭(zhēng)議。單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)、減少放射暴露［6-7］。雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充，平衡椎體兩側(cè)的強(qiáng)度和剛度，且減少每側(cè)骨水泥的注射量，降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)［8］。本研究通過(guò)對(duì)老年人骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折橫斷面CT的測(cè)量及分析，探討雙側(cè)PVP術(shù)中穿刺外展角的安全范圍，有助于提高雙側(cè)穿刺的臨床療效、降低并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1～9月在衡陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科因老年骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折行CT掃描的160例椎體骨折患者，男、女各80例，其中T11骨折20例，男、女各10例，T12骨折36例，男、女各18例，L1骨折40例，男、女各20例，L2骨折24例，男、女各12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60歲以上者；（2）胸腰段有大于或等于1處骨折需行PVP治療者；（3）雙能X射線(xiàn)骨密度儀測(cè)量骨密度T≤-2.5者。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體壓縮大于75%、椎體后側(cè)不完整、脊柱側(cè)彎或嚴(yán)重退變畸形者。

1.2測(cè)量方法觀(guān)察發(fā)現(xiàn)胸腰段椎體在橫斷面CT中的影像大致為圓形。理論上將骨水泥填充于半側(cè)椎體的重心位置，將使該半側(cè)椎體獲得最佳的強(qiáng)度和剛度。根據(jù)巴普斯定理［9］可以推算出半圓平面的重心在垂直于半圓直徑的半徑上，其離半圓平面的圓心距離為2d/ 3π≈0.212d（d為半圓直徑）。首先確定重心（椎體前后1/2分界線(xiàn)上距離椎體中心約0.212×椎體最大橫徑處）為穿刺終點(diǎn)，經(jīng)椎弓根外緣至終點(diǎn)連線(xiàn)與矢狀線(xiàn)的夾角為最大角，經(jīng)椎弓根內(nèi)緣至終點(diǎn)連線(xiàn)與矢狀線(xiàn)的夾角為最小角，位于最大角與最小角之間為穿刺外展角的安全范圍。左右半椎體對(duì)稱(chēng)，以右側(cè)椎弓根及半椎體為測(cè)量對(duì)象，見(jiàn)圖1。

圖1　雙側(cè)PVP穿刺示意圖

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

男、女性各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將男、女資料合并后得出：T11的最大角、最小角及安全角度分別為（22.1±1.4）°、（7.5±2.1）°和（14.6±1.8）°；T12的最大角、最小角及安全角度分別為（37.5±1.1）°、（14.5± 2.1）°和（23.0±1.5）°；L1的最大角、最小角及安全角度分別為（23.8±1.5）°、（9.8±2.2）°和（14.0±1.8）°；L2的最大角、最小角及安全角度分別為（19.5±1.8）°、（6.2±2.2）°和（13.3± 2.1）°。見(jiàn)表1。T11、L1、L2的穿刺角度及安全角度相近，T12的穿刺角度及安全角度相對(duì)較大。

表1　不同椎體骨折雙側(cè)PVP術(shù)中穿刺的最大角、最小角及安全角度（±s，°）

表1　不同椎體骨折雙側(cè)PVP術(shù)中穿刺的最大角、最小角及安全角度（±s，°）

項(xiàng)目男女n　最大角度　最小角度　安全角度n　最大角度　最小角度　安全角度T 1 1 T 1 2 L 1 L 2 1 0 1 8 2 0 1 2 2 2 . 3 ± 1 . 6 3 7 . 6 ± 1 . 1 2 3 . 9 ± 1 . 5 1 9 . 7 ± 1 . 7 7 . 6 ± 2 . 1 1 4 . 7 ± 2 . 0 9 . 9 ± 2 . 3 6 . 3 ± 2 . 4 1 4 . 7 ± 1 . 8 2 2 . 9 ± 1 . 3 1 4 . 0 ± 1 . 9 1 3 . 4 ± 2 . 0 1 0 1 8 2 0 1 2 2 1 . 8 ± 1 . 2 3 7 . 4 ± 1 . 2 2 3 . 7 ± 1 . 6 1 9 . 4 ± 1 . 9 7 . 4 ± 2 . 2 1 4 . 4 ± 2 . 1 9 . 7 ± 2 . 0 6 . 1 ± 2 . 0 1 4 . 4 ± 1 . 9 2 3 . 0 ± 1 . 6 1 4 . 0 ± 1 . 8 1 3 . 3 ± 2 . 1

3　討　論

胸腰段椎體及椎弓根的形態(tài)特征胸腰段（T11～L2）是胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，外界暴力容易集中于胸腰段造成骨折，為老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的多發(fā)部位。觀(guān)察發(fā)現(xiàn)胸腰段椎體在橫斷面CT中的影像大致為圓形，左右基本對(duì)稱(chēng)，半側(cè)椎體近似半圓平面。椎弓根是整個(gè)椎骨上力學(xué)強(qiáng)度最大部分，可以承受很大的應(yīng)力，經(jīng)椎弓根穿刺既可避免損傷臨近的脊髓或神經(jīng)根，又不至于造成新發(fā)骨折，還能方便術(shù)中定位。T11、T12椎弓根較粗大、內(nèi)傾角較小，而L1、L2椎弓根較細(xì)小、內(nèi)傾角相對(duì)較大［10］。

目前對(duì)PVP單側(cè)與雙側(cè)入路的研究尚存爭(zhēng)議。單側(cè)穿刺具有創(chuàng)傷小、骨水泥用量少、手術(shù)時(shí)間短、降低穿刺及滲漏風(fēng)險(xiǎn)、減少放射暴露等優(yōu)點(diǎn)［11-12］。單側(cè)穿刺時(shí)若骨水泥填充未超過(guò)椎體中線(xiàn)，則非穿刺側(cè)剛度明顯低于穿刺側(cè)［13］，為保證遠(yuǎn)期療效就不得不盡量加大外展角以使骨水泥能越過(guò)中線(xiàn)，而加大外展角意味著增加破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。作者認(rèn)為，單側(cè)穿刺主要適用于病變椎體單側(cè)塌陷、單側(cè)椎弓根破壞等情況。雙側(cè)穿刺時(shí)椎體兩側(cè)分別注入骨水泥，能獲得較好的骨水泥填充，使椎體兩側(cè)的強(qiáng)度和剛度均衡，且不必刻意加大外展角以致穿破椎弓根內(nèi)壁，同時(shí)減少每側(cè)骨水泥的注射量從而降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的PVP為降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)多要求穿刺終點(diǎn)位于椎體前中1/3交界處，較少考慮骨水泥填充后的重心平衡。有學(xué)者認(rèn)為，骨水泥的不對(duì)稱(chēng)分布可導(dǎo)致椎體的單側(cè)載荷轉(zhuǎn)移，對(duì)稱(chēng)分布的骨水泥能更好地恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性［14］。本研究以半椎體平面的重心為雙側(cè)穿刺時(shí)穿刺終點(diǎn)，將使半側(cè)椎體獲得較好的骨水泥填充和重心平衡，既能降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，又能使椎體兩側(cè)的強(qiáng)度和剛度均衡。

在雙側(cè)PVP過(guò)程中，正確選擇穿刺角度尤其是外展角是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵［15］。本研究中選擇半椎體平面的重心為穿刺終點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)確定為椎弓根正位像外緣處，在側(cè)位像上平行于上終板沿椎弓根軸向進(jìn)針。經(jīng)椎弓根外緣至終點(diǎn)連線(xiàn)與矢狀線(xiàn)的夾角為最大穿刺角，經(jīng)椎弓根內(nèi)緣至終點(diǎn)連線(xiàn)與矢狀線(xiàn)的夾角為最小穿刺角，位于二者之間為穿刺外展角的安全范圍。本研究發(fā)現(xiàn)男性的穿刺角度及安全角度比女性稍偏大，主要與男、女椎體的大小差異有關(guān)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)本研究測(cè)量數(shù)據(jù)，T11、L1、L2的安全角度相近，約14°。T12的安全角度約23°。

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年人骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折已成常見(jiàn)病，椎體成形術(shù)是治療該病安全有效的方法，已得到廣泛應(yīng)用。單側(cè)與雙側(cè)PVP各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)前檢查（X射線(xiàn)、CT、MRI）十分重要，根據(jù)病變椎體的具體情況具體分析。在行雙側(cè)PVP時(shí)，選擇半椎體平面的重心為穿刺終點(diǎn)，根據(jù)不同椎體的安全角度進(jìn)行穿刺，能降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，獲取最佳療效。

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（2015-10-28）