郭海全，周向東（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，重慶400005）

舒利迭/信必可聯(lián)合噻托溴銨治療中重度COPD穩(wěn)定期臨床療效觀察

郭海全，周向東△
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，重慶400005）

目的探討布地奈德、福莫特羅粉吸入劑（信必可）、沙美特羅替卡松吸入劑（舒利迭）聯(lián)合噻托溴銨對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者的療效。方法將2014年1～12月該院收治的60例中重度COPD患者按入院先后順序，采用隨機單盲法分為A、B、C三組，各20例。A組：信必可聯(lián)合噻托溴銨組；B組：舒利迭聯(lián)合噻托溴銨組；C組：噻托溴銨組。治療周期為6個月，測定三組治療前George呼吸疾病問卷（SGRQ）評分、6分鐘行走距離（6-MWD）、肺功能指標(biāo)、急性發(fā)作次數(shù)變化。結(jié)果三組治療后生活質(zhì)量、6-MWD、肺功能均有所改善，且聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥，A組患者急性發(fā)作次數(shù)較B組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論聯(lián)合用藥是中重度穩(wěn)定期COPD患者最優(yōu)選擇方案，信必可聯(lián)合噻托溴銨組相對于舒利迭聯(lián)合噻托溴銨組可明顯減少急性發(fā)作次數(shù)。

沙丁胺醇/類似物和衍生物；支氣管擴張藥/治療應(yīng)用；肺疾病，阻塞性/藥物療法；慢性病

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是威脅人類生命健康的慢性殺手，其較高的發(fā)病率及致死率給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)［1］。其主要特征為不可逆轉(zhuǎn)的氣流受限，表現(xiàn)為呼吸困難、耐力下降及一系列心理問題，嚴重時可引起認知功能障礙、呼吸及心力衰竭等并發(fā)癥。世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的最新研究指出，到2020年時COPD將占世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)第5位［2］，本研究就信必可（布地奈德、福莫特羅粉吸入劑）及舒利迭（沙美特羅替卡松吸入劑）聯(lián)合用藥臨床療效作一報道。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1～12月本院門診及病房收治的60例穩(wěn)定期COPD患者，根據(jù)《COPD診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)進行診斷、嚴重度分級。納入組患者中度44例，重度16例，均符合穩(wěn)定期中重度COPD的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）可引起氣流阻塞的相關(guān)疾病等；（2）有精神障礙、嚴重全身疾病不能配合或影響觀察指標(biāo)；（3）對激素過敏或禁忌證；（4）孕婦或哺乳期婦女。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能隨訪或堅持配合治療者；（2）病情變化需要特殊干預(yù)者；（3）癥狀發(fā)作惡化及持續(xù)時間超過2周。治療前已簽署知情同意書，并經(jīng)相關(guān)機構(gòu)批準(zhǔn)。所有患者入組前4周內(nèi)未使用過與本研究相同或同類藥物，無急性發(fā)作。所有患者按照入院先后順序，采用隨機單盲法分為A、B、C組。經(jīng)過嚴格篩選，最后合格入組并完成治療的患者60例，A、B、C三組各20例。其中A組男12例，女8例；平均年齡（61.3±10.7）歲；COPD分級中度15例，重度5例；B組男14例，女6例；平均年齡（63.7±7.4）歲；COPD分級中度13例，重度7例；C組男10例，女10例；平均年齡（59.1±11.2）歲；COPD分級中度16例，重度4例。入組患者治療前一般情況（性別、年齡）及呼吸功能相關(guān)指標(biāo)（癥狀積分、血氣分析、肺功能）等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方法A組給予信必可（布地奈德/福莫特羅粉，160 μg/4.5 μg，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號：xcvs），每次1吸，每天2次；聯(lián)合噻托溴銨18 μg，每次1吸，每天1次）；B組給予舒利迭（沙美特羅/替卡松，50 μg/250 μg，葛蘭素史克制藥有限公司生產(chǎn)，批號：R727583），每次1吸，每天2次；聯(lián)合噻托溴銨18 μg，每次1吸，每天1次）；C組（噻托溴銨18 μg，每次1吸，每天1次，德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批號：140424202）。對各組出現(xiàn)氣促等緊急癥狀時按需吸入硫酸特布他林氣霧劑（500 μg），吸入后清水漱口治療6個月。

1.2.2評價指標(biāo)

1.2.2.1臨床癥狀問卷及體征檢查評分根據(jù)George呼吸疾病問卷（SGRQ）方法對臨床癥狀問卷及體征檢查評分，于肺功能檢查當(dāng)天患者根據(jù)自身情況獨立完成。問卷分“呼吸癥狀（咳嗽、喘息、氣促等）、疾病影響（痛苦、抑郁、失眠等）、活動能力（爬樓、洗澡等）3個能區(qū)共50個項目評價患者的生活質(zhì)量。采用自我評定及面談的方式進行評分，計算方法采用加權(quán)平均法。分值為0～100分，分值越高，表示患者的健康狀況越差。

1.2.2.26分鐘行走距離（6-MWD）休息20 min后讓患者平地盡力快速行走，記錄距離。

1.2.2.3肺功能指標(biāo)使用德國耶格Jaeger肺功能儀，固定專業(yè)人員、標(biāo)準(zhǔn)時間（上午9：00～11：00）、固定地點分別檢測治療前后患者肺功能指標(biāo)。

1.2.2.4急性發(fā)作次數(shù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀、體征或需住院治療均提示為急性發(fā)作。

1.2.2.5用藥期間不良反應(yīng)出現(xiàn)口干、咽部不適、惡心、嘔吐、頭痛、心動過速（緩）、咽炎、過敏等為不良反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗及單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1三組治療前后SGRQ、6-MWD、肺功能指標(biāo)比較治療6個月后，三組SGRQ評分有所降低、6-MWD明顯增加、肺功能指標(biāo)較治療前均有所改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且A、B組與C組治療后比較，各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而A、B組之間比較，各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2三組患者治療后急性加重次數(shù)及復(fù)發(fā)率比較治療6個月后，A、B組較C組急性加重次數(shù)明顯減少，且A組較B組減少更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且與C組復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1　三組治療前后SGRQ、6-MWD及肺功能指標(biāo)比較（±s）

表1　三組治療前后SGRQ、6-MWD及肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與C組治療后比較，bP＜0.05；與B組治療后比較，cP＜0.05。

F E V 1 / F V C 5 2 . 6 ± 8 . 8 5 9 . 2 ± 9 . 4abc5 1 . 2 ± 8 . 6 5 8 . 0 ± 8 . 5ab5 0 . 7 ± 7 . 6 5 2 . 1 ± 7 . 4a組別A 組n　時間S G R Q（分）2 0 B 組2 0 C 組2 0治療前治療后治療前治療后治療前治療后4 9 . 0 ± 1 1 . 3 3 2 . 3 ± 9 . 0abc4 8 . 3 ± 1 0 . 2 3 3 . 0 ± 7 . 4ab4 8 . 9 ± 1 0 . 9 4 0 . 8 ± 1 0 . 4a6 -M W D （m ）3 5 6 . 5 ± 1 4 . 6 4 0 5 . 7 ± 2 0 . 4abc3 5 2 . 3 ± 1 6 . 9 3 9 9 . 9 ± 1 9 . 3ab3 5 1 . 8 ± 1 6 . 3 3 8 0 . 1 ± 1 7 . 9aF E V 1/預(yù)計值5 1 . 4 ± 6 . 4 5 7 . 3 ± 6 . 0abc5 0 . 6 ± 6 . 6 5 6 . 8 ± 5 . 9ab5 1 . 4 ± 6 . 2 5 2 . 5 ± 6 . 1a

表2　三組患者治療后急性加重次數(shù)及復(fù)發(fā)情況比較［n（%）］

3　討　論

據(jù)最新GOLD指南（2015年）指出，COPD有效的治療策略應(yīng)達到短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，短期目標(biāo)即緩解患者癥狀改善運動耐力及健康狀態(tài)；長期目標(biāo)即防止疾病進展、預(yù)防和治療急性加重、降低病死率［3］，聯(lián)合用藥則是達成目標(biāo)的必選方案。

COPD主要是累及氣道、肺實質(zhì)、肺血管的可預(yù)防、可治療的一種疾?。?］，支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管，緩解氣流受限，是控制COPD穩(wěn)定期癥狀的主要治療措施［5］，所以噻托溴銨是長期治療COPD的一線用藥。但最近臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通過單一藥物控制COPD越來越困難，吸入激素、長效β激動劑、長效抗膽堿能藥物3類藥物聯(lián)合應(yīng)用，通過不同藥理機制相互補充發(fā)揮作用，該法已在臨床取得滿意療效。信必可藥物中的布地奈德可抑制氣道載膜脫敏，而福莫特羅能使腎上腺皮質(zhì)激素受體活化，從而增強該受體對皮質(zhì)激素的敏感性［6］。舒利迭藥物中的沙美特羅通過激活糖皮質(zhì)激素受體，提高其敏感性，而替卡松能促進呼吸道β2受體的轉(zhuǎn)錄合成，持續(xù)維持β2受體的敏感性，二者具有協(xié)同的平喘、抗炎作用，且患者依從性高［7］。據(jù)Larsson等［8］9 893例（其中使用信必可7 155例，舒利迭2 738例）長期使用激素聯(lián)合長效β激動劑的治療中重度穩(wěn)定期COPD患者急性發(fā)作次數(shù)的回顧性分析，信必可組每年每人0.80次，舒利迭組每年每人1.09次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而本研究中A組較B組急性發(fā)作次數(shù)明顯減少，這可能與藥物在不同物質(zhì)中的溶解密切相關(guān)［9］。沙美特羅的強親脂性可使其迅速進入細胞膜脂質(zhì)層，隨后緩慢擴散至受體結(jié)合位點，所以其作用慢，其強親脂性使之與胞膜脂質(zhì)層解離的速度比較慢，所以作用時間長；福莫特羅兼具有中度親水性、親脂性，既可直接作用于膜受體快速起效，又可先進入膜脂質(zhì)層再移動至受體而延長作用時間，所以福莫特羅較沙美特羅起效快。A、B組治療后肺功能指標(biāo)優(yōu)于C組，這說明聯(lián)合組在改善肺功能、阻止病情進展方面優(yōu)于單藥，但A、B組肺功能改善相似。另外，聯(lián)合用藥還可以改善呼吸肌力量及降低肺泡過度通氣，從而改善生理性能［10］。但肺功能的改善僅為COPD患者療效評估的之一，生命質(zhì)量評分可用來全面評估疾病對患者的生理功能、心理功能和社會活動等方面的影響［11］。本研究通過比較三組患者SGRQ、6-MWD指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥治療后更能提高患者的生活質(zhì)量、增加運動耐力，且包括邁向COPD健康的革命（TORCH）在內(nèi)的多個大規(guī)模、多中心臨床試驗研究表明，長期規(guī)范化吸入聯(lián)合制劑可以明顯改善COPD患者的肺功能、減少急性加重次數(shù)、緩解呼吸困難、提高患者的生活質(zhì)量［12］。

縱觀COPD整體治療效果，激素、長效β激動脈、長效抗膽堿藥物聯(lián)合用藥是目前治療COPD的最優(yōu)方案，性價比較高，且信必可聯(lián)合組較舒利迭聯(lián)合組可明顯減少半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)，可進一步指導(dǎo)臨床用藥，但由于本研究重點比較聯(lián)合用藥的臨床療效觀察，缺少單獨舒利迭組、信必可組、安慰劑組，且觀察人群僅限于本院，樣本量有限，觀察時間較短，故仍需進一步研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2014，6（2）：67-79.

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Observation on clinical efficacy of seretide and symbicort combined with tiotropium bromide in treating stable stage of moderate to severe COPD

Guo Haiquan，Zhou Xiangdong△（Department of Respiratory Medicine，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400005，China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of seretide and fomoterol powder for inhalation（symbicort）combined with tiotropium bromide in treating the stable stage of moderate to severe COPD.MethodsA total of 60 cases of moderate to severe COPD treated in our hospital from January to December 2014 were randomly divided into the group A，B and C，20 cases in each group.The group A was treated by symbicort combined with tiotropium bromide；the group B by seretide combined with tiotropium bromide；the group C by tiotropium bromide.The treatment course was 6 months.The George respiratory disease questionnaire（SGRQ）score before treatment，6 min walking distance（6-MWD），pulmonary function indexes and exacerbation attack times were measured in 3 groups.ResultsThe living quality，6-MWD and pulmonary function after treatment in 3 groups were improved，moreover the combined medication was superior to simple medication，the acute exacerbation times in the group A was decreased compared with the group B，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe combined medication is the optimal selection scheme for the stable stage of moderate to severe COPD.The symbicort combined tiotropium bromide group can significantly reduce the frequency of acute attack than the seretide combined tiotropium bromide group.

Albuterol/analogs&derivatives；Bronchodilator agents/therapeutic use；Lung diseases，obstructive/drug therapy；Chronic disease

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.011

A

1009-5519（2016）04-0509-03

郭海全（1987-），碩士研究生，主要從事慢性氣道炎癥的研究。

△，E-mail：zxd999@263.net。

（2015-10-28）