段小燕，張麗亞（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶401147）

案例教學(xué)法聯(lián)合情景模擬演練在口腔醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)中的實(shí)踐*

段小燕，張麗亞
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶401147）

目的探討案例教學(xué)法聯(lián)合模擬情景演練在口腔醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法將2014年7月至2015年6月重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院80名口腔醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授法培訓(xùn)，觀察組采用案例教學(xué)法聯(lián)合情景模擬演練的方法進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后2周進(jìn)行理論知識(shí)考核和技能考核；實(shí)習(xí)結(jié)束前對(duì)職業(yè)暴露率和暴露后處置方法進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果觀察組理論考核成績(jī)和操作考核均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組針刺傷、銳器傷、眼部暴露等均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組職業(yè)暴露后處置流程的依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論案例教學(xué)法聯(lián)合情景模擬演練可有效提高口腔醫(yī)學(xué)本科職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)效果，提高口腔醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)防護(hù)能力。

病案；職業(yè)防護(hù)；口腔醫(yī)學(xué)；教育考核；教育，醫(yī)學(xué)，本科

口腔診療活動(dòng)中，醫(yī)生與患者的唾液、齦溝液、血液等密切接觸，唾液、齦溝液、血液常常攜帶乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及人類免疫缺陷病毒（HIV）等傳染性病毒?？谇辉\療操作過(guò)程中，使用銳利器械較多，如鑿子、鉆針等，這些銳利器械往往被血液、唾液污染；牙科手機(jī)工作時(shí)會(huì)由于渦輪機(jī)高速轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生大量噴濺物質(zhì)［1］。因此，口腔科是職業(yè)暴露的高?？剖?，口腔醫(yī)務(wù)人員是加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)的重點(diǎn)人群。有研究結(jié)果顯示，本科醫(yī)學(xué)生是針刺傷的高危人群，57.0%的臨床醫(yī)學(xué)生曾發(fā)生職業(yè)暴露且報(bào)道率很低［2］。為保證臨床醫(yī)學(xué)生的職業(yè)安全，其進(jìn)入臨床工作前均應(yīng)進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)［3］。

案例教學(xué)法是以案例為教材，讓學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的分析討論作出判斷，此教學(xué)方法有利于學(xué)生將理論與實(shí)際相結(jié)合，解決實(shí)際問(wèn)題［4］。情景模擬演練是通過(guò)模擬事件的角色、環(huán)境和發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，讓學(xué)生親身體驗(yàn)和感受，研究分析事件各要素之間的關(guān)系，把握有關(guān)理論和技能的一種培訓(xùn)方式［5］。由于口腔診療過(guò)程中，需進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的操作較多，內(nèi)容復(fù)雜，為達(dá)到較好的培訓(xùn)效果，降低醫(yī)學(xué)生的職業(yè)暴露率，作者采用同期對(duì)照試驗(yàn)的研究方法，運(yùn)用案例教學(xué)法聯(lián)合模擬情景演練對(duì)口腔醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行崗前職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，取得了較好效果。

1　資料與方法

1.1一般資料將重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2014年7月至2015年6月口腔醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生80名采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40名。其中，觀察組男17名，女23名，年齡（22.25±1.34）歲；對(duì)照組男16名，女24名，年齡（22.36±1.52）歲。兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2教學(xué)方法此屆本科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前崗前培訓(xùn)時(shí)，統(tǒng)一進(jìn)行職業(yè)防護(hù)概念、制度及職責(zé)的培訓(xùn)。學(xué)生進(jìn)入臨床科室學(xué)習(xí)的第1個(gè)月進(jìn)行專題職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。將觀察組和對(duì)照組的40名學(xué)生按隨機(jī)數(shù)字法各分成4個(gè)實(shí)習(xí)小組，每組10人，每科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3個(gè)月。對(duì)照組由所在科室兼職院感控制人員采用傳統(tǒng)講授-復(fù)習(xí)-考核的方法進(jìn)行口腔醫(yī)療職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，觀察組由經(jīng)過(guò)案例教學(xué)法和模擬情景演練法教學(xué)知識(shí)培訓(xùn)后的感控管理人員擔(dān)任培訓(xùn)教師，采用案例法聯(lián)合模擬情景演練對(duì)觀察組學(xué)生進(jìn)行口腔醫(yī)療職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，具體方法如下。

1.2．1案例學(xué)習(xí)提前1周將案例發(fā)放給學(xué)生，并提出以下問(wèn)題：本案例職業(yè)暴露的原因；如何預(yù)防職業(yè)暴露；結(jié)合先前的職業(yè)防護(hù)制度、職責(zé)內(nèi)容，并通過(guò)圖書館資源、網(wǎng)絡(luò)搜索引擎等途徑進(jìn)行自主學(xué)習(xí)職業(yè)防護(hù)的重要性、防護(hù)要求、重點(diǎn)；職業(yè)暴露的危害、正確處理方法和預(yù)防方法等。

1.2.2模擬情景演練根據(jù)案例設(shè)置模擬情景演練，演練情景為演練微創(chuàng)拔牙治療的職業(yè)防護(hù)全過(guò)程，在治療過(guò)程中發(fā)生職業(yè)暴露場(chǎng)景：（1）使用中的高速渦輪機(jī)水霧噴濺至眼內(nèi)；（2）治療結(jié)束后清理用物時(shí)不慎被針刺傷，以上情況發(fā)生后學(xué)生被告知患者為HIV攜帶者。

1.2.3討論演練完成后進(jìn)行集體討論。每實(shí)習(xí)小組分成2個(gè)討論小組，每組5人，組內(nèi)設(shè)立記錄員1名，以實(shí)習(xí)小組為單位完成課程。先組內(nèi)討論，組內(nèi)討論結(jié)束后，每組各推選1名代表進(jìn)行集體討論，發(fā)表對(duì)案例的分析和得到的啟示。發(fā)言完畢接受教師和其他小組成員的詢問(wèn)并做出解釋，同組成員可補(bǔ)充回答。教師注意引導(dǎo)學(xué)生集體討論時(shí)不能偏離討論主題。

1.2.4總結(jié)討論結(jié)束，教師對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，串講口腔醫(yī)療職業(yè)防護(hù)的知識(shí)點(diǎn)。課后1周內(nèi)，學(xué)生完成書面的總結(jié)報(bào)告。

1.2.5效果評(píng)價(jià)（1）培訓(xùn)結(jié)束2周后進(jìn)行職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)和操作技能的考核，總分各100分。（2）職業(yè)暴露的調(diào)查：10個(gè)月后，本級(jí)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束，對(duì)觀察組和對(duì)照組均發(fā)放職業(yè)暴露調(diào)查問(wèn)卷，了解實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露情況和職業(yè)暴露后的處置情況。職業(yè)暴露的內(nèi)容包括針刺傷、一般銳器傷、眼部暴露。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用EpiData系統(tǒng)錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組職業(yè)防護(hù)知識(shí)得分比較觀察組理論成績(jī)和操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組職業(yè)防護(hù)知識(shí)得分比較（±s，分）

表1　兩組職業(yè)防護(hù)知識(shí)得分比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組n 理論成績(jī)　操作成績(jī)40 40 tP --91.15±6.39 85.25±10.99 12.62 0.000 92.21±5.32 81.26±11.12 15.32 0.000

2.2兩組職業(yè)暴露情況比較培訓(xùn)10個(gè)月后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組針刺傷、銳器傷、眼部暴露發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組職業(yè)暴露情況比較［n（%）］

2.3兩組針刺傷后處置情況比較觀察組發(fā)生針刺傷12名學(xué)生中，遵循標(biāo)準(zhǔn)處置流程（沖洗-消毒-查血-報(bào)告）9人，只做局部消毒處理3人；對(duì)照組遵循28名針刺傷學(xué)生中，遵循標(biāo)準(zhǔn)處置流程8人，只做局部消毒處理14人，未做任何處理3人。兩組標(biāo)準(zhǔn)處置流程遵循情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組學(xué)生針刺傷后處置情況比較［n（%）］

3　討　論

3.1案例教學(xué)法聯(lián)合模擬情景演練可有效提高職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)效果本科實(shí)習(xí)生的知識(shí)背景原因，其對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)陌生，采用傳統(tǒng)講授法進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)生被動(dòng)地接受信息，其學(xué)習(xí)參與度和主動(dòng)性均不高，影響了其學(xué)習(xí)效率和效果。有研究表明，案例教學(xué)法通過(guò)真實(shí)、典型的案例學(xué)習(xí)，可提高學(xué)生的認(rèn)知能力［6］。情景模擬演練則利用一個(gè)情景或活動(dòng)的模擬再現(xiàn)，使參與者經(jīng)歷一個(gè)仿真的情境且不用承擔(dān)現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到教學(xué)目的［7］。簡(jiǎn)單案例法教學(xué)，常討論不夠深入，學(xué)生易產(chǎn)生“理解似是而非”的感覺(jué)［8］。這2種教學(xué)方法的聯(lián)合，學(xué)生拿到案例后進(jìn)行課前自主學(xué)習(xí)、情景模擬演練，小組討論到小組總結(jié)，由于案例具有故事性，激發(fā)學(xué)生對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣；模擬情景演練可產(chǎn)生真實(shí)情緒體驗(yàn)，使學(xué)生對(duì)職業(yè)防護(hù)的知識(shí)，如防護(hù)方法、防護(hù)時(shí)機(jī)、職業(yè)暴露及血源性疾病知識(shí)等方面印象深刻，易于這些知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶。Smith等［9］研究顯示，模擬情景演練法利于實(shí)踐技能課程的教學(xué)，職業(yè)防護(hù)本身操作性較強(qiáng)的知識(shí)，除了理論知識(shí)，更加注重實(shí)踐性，所以案例法聯(lián)合模擬情景演練可達(dá)到良好培訓(xùn)效果。

3.2案例法聯(lián)合模擬情景演練可減少醫(yī)學(xué)生職業(yè)暴露率和提高暴露后處置流程的依從性。有研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生職業(yè)暴露的發(fā)生與其安全意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)［10］，雖然教師對(duì)其進(jìn)行職業(yè)安全的知識(shí)講解，臨床帶教教師加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)的帶教，但仍不足以引起學(xué)生的重視。采用案例法聯(lián)合模擬情景演練，通過(guò)對(duì)真實(shí)、典型、具有警訊作用的案例學(xué)習(xí)，學(xué)生在沒(méi)有實(shí)質(zhì)傷害的情況下體驗(yàn)職業(yè)暴露后的感受，演練暴露后處置流程和應(yīng)對(duì)方法，使學(xué)生對(duì)職業(yè)防護(hù)的重要性、防護(hù)方法、暴露后處置的知識(shí)點(diǎn)真正做到印象深刻，有利于理論知識(shí)的內(nèi)化［9］，在工作中更能堅(jiān)持做好職業(yè)防護(hù)，減少職業(yè)暴露率。所以研究中在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)生職業(yè)暴露的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組學(xué)生職業(yè)暴露率明顯高于觀察組。有研究中還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有15%的學(xué)生在職業(yè)暴露后選擇未做任何處理，35%的學(xué)生選擇僅做簡(jiǎn)單消毒處理，而觀察組80%的學(xué)生按照標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)暴露處置流程處理，僅15%的學(xué)生選擇僅做消毒處理，5%的學(xué)生未做處理。在培訓(xùn)理論考核中，不管觀察組還是對(duì)照組均知曉職業(yè)暴露的處置流程，而對(duì)照組學(xué)生對(duì)職業(yè)暴露后處置流程的依從性明顯較低，這可能是傳統(tǒng)教學(xué)法遠(yuǎn)不如案例法聯(lián)合情景模擬演練讓學(xué)生知識(shí)掌握牢固。

采用案例教學(xué)法聯(lián)合情景模擬演練對(duì)口腔醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，通過(guò)利用案例課前自主學(xué)習(xí)，對(duì)案例的情景模擬演練之后深入的分析、討論，培訓(xùn)教師因勢(shì)引導(dǎo)，學(xué)生對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)的學(xué)習(xí)效果明顯提高。通過(guò)案例教學(xué)法聯(lián)合情景模擬演練的教學(xué)方法，使學(xué)生對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)的內(nèi)在化明顯增強(qiáng)，職業(yè)暴露率減少，職業(yè)暴露處置流程的執(zhí)行程度明顯提高。

總之，通過(guò)案例法聯(lián)合模擬情景演練教學(xué)法適用于口腔醫(yī)學(xué)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。但是，此次研究為本校首次系統(tǒng)的采用案例法聯(lián)合模擬情景演練教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，在以后的研究中，需進(jìn)一步探究案例教學(xué)法在院感培訓(xùn)中課程設(shè)計(jì)和課程改進(jìn)，以不斷提高口腔醫(yī)學(xué)生職業(yè)安全教育水平，做好職業(yè)安全工作，減少職業(yè)暴露。

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（2015-11-18）