陳劍鋒，溫艷芳，許小林，陳益璠（郴州市第一人民醫(yī)院ICU二區(qū)，湖南423000）

透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用

陳劍鋒，溫艷芳，許小林，陳益璠
（郴州市第一人民醫(yī)院ICU二區(qū)，湖南423000）

目的探討X射線透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在ICU危重患者中的應(yīng)用。方法選取該院ICU 2010年1月至2015年1月收治的需行胃造瘺術(shù)的危重患者66例，將其分為觀察組（32例）和對(duì)照組（34例）。觀察組患者在介入室局部麻醉下予以X射線透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，對(duì)照組在設(shè)備齊全的外科手術(shù)室行全身麻醉及氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸條件下進(jìn)行傳統(tǒng)外科胃造瘺術(shù)，比較分析2種方法的麻醉方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改變、造瘺管留置時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥等情況。結(jié)果所有患者均成功手術(shù)，無(wú)一例死亡。觀察組患者平均手術(shù)操作時(shí)間［（28.79± 6.70）min］明顯短于對(duì)照組［（64.21±9.19）min］，術(shù)后開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間［（25.20±1.60）h］明顯早于對(duì)照組［（32.79±4.80）h］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改變及造瘺管長(zhǎng)期置管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論ICU危重癥患者采取X射線透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)麻醉簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)損傷較小，術(shù)后喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間早，而遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥與外科胃造瘺術(shù)相仿，值得在ICU重癥患者中推廣應(yīng)用。

X線透視檢查；胃造口術(shù)；腸道營(yíng)養(yǎng)；麻醉；導(dǎo)管，留置；重癥監(jiān)護(hù)病房

ICU重癥患者表現(xiàn)為昏迷、吞咽困難或氣管插管時(shí)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)法進(jìn)食，而該類(lèi)患者胃腸道功能往往正常，為了給該類(lèi)患者提供營(yíng)養(yǎng)支持及維持其正常的腸道黏膜屏障功能，防止腸道內(nèi)正常菌群移位到腹腔導(dǎo)致腸源性感染，既往ICU醫(yī)生往往給患者進(jìn)行經(jīng)鼻胃腸喂養(yǎng)管、傳統(tǒng)外科胃造瘺術(shù)。但較長(zhǎng)時(shí)間放置鼻飼管易引起口腔黏膜潰爛、食道潰瘍、誤吸性肺損傷等。而外科胃造瘺對(duì)于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不佳、身體虛弱的危重癥患者打擊較大，患者難以承受手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。而透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)作為一種新型手術(shù)方式，無(wú)須全身麻醉插管及外科開(kāi)腹造瘺，其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高、術(shù)后喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間早等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究通過(guò)對(duì)比分析X射線透視下經(jīng)皮胃造瘺及傳統(tǒng)外科手術(shù)胃造瘺2種方式，探討ICU危重癥患者臨床應(yīng)用透視下經(jīng)皮胃造瘺的優(yōu)勢(shì)。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取 2010年1月至2015年1月本院ICU收治的需行胃造瘺的危重癥患者66例，將其分為觀察組（32例）和對(duì)照組（34例）。其中，觀察組男17例，女15例；年齡18～71歲，平均（52.5±3.1）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHE-Ⅱ）評(píng)分（21.3±6.3）分；腦梗死患者7例，腦出血患者12例，腦外傷患者10例，重癥胰腺炎患者3例；術(shù)前合并昏迷16例，營(yíng)養(yǎng)不良6例，吸入性肺炎5例。對(duì)照組中男18例，女16例；年齡21～76歲，平均（50.4±5.8）歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分（19.6±4.2）分；腦梗死9例，腦出血15例，腦創(chuàng)傷8例，重癥胰腺炎2例；術(shù)前合并昏迷13例，營(yíng)養(yǎng)不良5例，吸入性肺炎3例。兩組患者性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有胃造瘺指征的危重癥患者，家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯凝血功能異常，胃出血、穿孔、幽門(mén)梗阻，大量腹腔積液，腹腔腫瘤，腹腔感染，既往行胃大部切除術(shù)，兒童患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均需禁飲食12 h以上，完善血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、胸部X射線片、心電圖等檢查，并行上腹部CT了解胃與相鄰器官的毗鄰解剖情況，術(shù)前常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)皮胃造瘺組合套件由美國(guó)COOK中國(guó)醫(yī)療貿(mào)易有限公司生產(chǎn)。

1.2.2手術(shù)方法（1）觀察組：采用透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)［1-2］。患者平躺于透視床上，口腔咽喉利多卡因浸潤(rùn)麻醉滿(mǎn)意后，將5F Cobra導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢送至患者的胃腔中。注入適量空氣擴(kuò)張胃腔，使胃壁與腹壁二者緊貼。在左側(cè)肋緣下腹直肌外緣定位，結(jié)合胃部正側(cè)位X射線透視確定穿刺點(diǎn)并在對(duì)應(yīng)皮膚上標(biāo)記［3］。穿刺部位消毒，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后用胃壁固定器穿刺胃壁，引入滑線，收回把持線超出部，引出滑線另一端并打結(jié)固定在胃壁上［4］。同法相隔2 cm處固定胃壁。在兩固定點(diǎn)之間切開(kāi)皮膚約5 mm，向上提拉雙側(cè)固定線，提起固定的胃前壁與腹壁，用帶持撐套PS針穿刺胃壁，拔除PS針而留下T型持撐套，造影再次確定在胃腔內(nèi)且胃壁緊貼腹壁，插入胃造瘺專(zhuān)用導(dǎo)管，注入2.5 mL生理鹽水?dāng)U張氣囊。然后撕除持撐套、牽拉導(dǎo)管使氣囊緊貼胃壁，將導(dǎo)管壓入固定板加以固定。最后消毒、紗布覆蓋傷口并固定。注意觀察患者術(shù)后有無(wú)嘔吐、發(fā)熱、腹痛等情況。術(shù)后24 h給予流質(zhì)，逐步增加喂養(yǎng)量。注意進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位，可有效減少反流及吸入性肺炎的發(fā)生［5］。注食后必須進(jìn)行胃造瘺管沖洗以免管路阻塞。胃造瘺口需每天消毒、換藥，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落。（2）對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)外科胃造瘺術(shù)?；颊咴谑中g(shù)室行全身麻醉插管后，取左上腹切口逐層入腹，荷包式胃造口術(shù)，置入胃造瘺管并固定逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)處理及管飼同觀察組。

1.2.3觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄兩組患者麻醉方法、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)前后患者清蛋白變化、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、造瘺管留置時(shí)間等情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較兩組患者均成功完成胃造瘺手術(shù)，無(wú)一例患者術(shù)中或術(shù)后死亡。觀察組患者平均手術(shù)操作時(shí)間［（28.79±6.70）min］明顯短于對(duì)照組［（64.21±9.19）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組患者術(shù)后開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間［（25.20±1.60）h］明顯早于對(duì)照組［（32.79±4.80）h］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而兩組長(zhǎng)期造瘺管置管時(shí)間及手術(shù)前后患者血清清蛋白水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較±s）

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n 手術(shù)操作時(shí)間（min）術(shù)后喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間（h）置管時(shí)間（d）清蛋白變化（g/L）觀察組對(duì)照組32 34 tP --28.79±6.70 64.21±9.19 -7.327 ＜0.01 25.20±1.60 32.79±4.80 -4.672 ＜0.01 26.60±8.30 28.20±13.20 -0.861 ＞0.05 5.30±1.32 4.90±2.31 0.864 ＞0.05

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組4例患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（12.5%，4/32），其中造瘺管周?chē)腥?例，肺部感染1例，內(nèi)固定器植入綜合征1例。對(duì)照組共6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（17.6%，6/34），其中造瘺管周?chē)腥?例，術(shù)中大出血1例，瘺管脫落1例，切口感染2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3　討　論

ICU危重癥患者由于炎性反應(yīng)、代謝應(yīng)激及臥床制動(dòng)，導(dǎo)致分解代謝增加致其營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降并很快存在營(yíng)養(yǎng)不良，或使已存在的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重，這是ICU危重癥患者較普遍存在的臨床現(xiàn)象。對(duì)于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)說(shuō)，經(jīng)腸內(nèi)途徑供給營(yíng)養(yǎng)是首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合攝食生理，且可以維持腸動(dòng)力與腸道屏障功能，維持免疫，有利于臟器功能恢復(fù)和維護(hù)［6-7］。以往腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持一般使用的經(jīng)鼻喂養(yǎng)管容易引起患者不適，且可以造成患者的鼻咽喉、食管黏膜損傷、潰瘍及出血、反流性食管炎，甚至引起誤吸致吸入性肺損傷［8］，不適合需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的ICU危重癥患者。傳統(tǒng)外科胃造瘺術(shù)避開(kāi)了食道喂養(yǎng)途徑，因此，消除了胃管對(duì)鼻咽喉和食管的刺激，減少了胃食管反流，因而大大降低了ICU危重癥患者吸入性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在ICU需長(zhǎng)期胃腸營(yíng)養(yǎng)支持的患者中得到了廣泛的推廣應(yīng)用。但長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱的危重癥患者難以耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)造瘺，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及病死率均較高。隨之發(fā)展的局部麻醉內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，無(wú)須外科全身麻醉開(kāi)腹，在ICU中取得了較好的臨床療效。該項(xiàng)技術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高和普及，得到了廣泛的應(yīng)用［9］。但該項(xiàng)技術(shù)對(duì)操作者的胃鏡水平有較高要求，一定程度上限制了其在ICU中的應(yīng)用，而且對(duì)于體質(zhì)虛弱、心功能不全不能耐受胃鏡檢查的危重癥患者及食道狹窄胃鏡難以通過(guò)的晚期食管癌患者均不能順利進(jìn)行。X射線透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)由于Cobra導(dǎo)管較胃鏡明顯纖細(xì)，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單使患者感覺(jué)更舒適、刺激更小，適用于各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能尚存的危重癥患者。

Wollman等［10］研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血流描記技術(shù)（PRG）成功率為99.2%，術(shù)后30 d病死率0.3%，主要和次要并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.9%和7.8%。曹軍等［2］的研究納入21例患者行經(jīng)皮造瘺術(shù)，手術(shù)成功率100%，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中32例患者行X射線下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，成功率100.00%，無(wú)一例死亡，并發(fā)癥發(fā)生率12.5%，與以上學(xué)者的研究結(jié)果一致。本研究中相關(guān)并發(fā)癥主要包括造瘺管周?chē)腥?、肺部感染、?nèi)固定器植入綜合征，其他研究顯示嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)［1-2］，而局部軟組織皮膚感染、導(dǎo)管阻塞并發(fā)癥可見(jiàn)。與傳統(tǒng)外科胃造瘺術(shù)相比，透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在介入室局部麻醉下即可完成，大大降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而傳統(tǒng)手術(shù)需要在手術(shù)室全身麻醉插管下開(kāi)腹進(jìn)行，手術(shù)操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間均較對(duì)照組短，從而大大提高了醫(yī)療工作的效率，患者的痛苦更小，恢復(fù)也更快。而手術(shù)前后患者清蛋白變化、手術(shù)并發(fā)癥、長(zhǎng)期置管時(shí)間，兩組患者并無(wú)顯著差異，提示其具有同樣的安全有效性。

綜上所述，危重癥患者選擇X射線透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，具有操作時(shí)間短、術(shù)后喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間早，可在介入室局部麻醉下完成，療效及并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)外科胃造瘺術(shù)相似，值得臨床推廣。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

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