黃　翔，勾艷琴，余　波，張　能，羅　旭（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563003）

兩種腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿療效比較

黃翔，勾艷琴，余波，張能，羅旭
（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563003）

目的比較開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)和后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效。方法回顧性分析2010年1月至2014年12月該院收治的45例乳糜尿患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組（A組，21例）和后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組（B組，24例），比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、引流管拔出時間及住院費用。結(jié)果A組手術(shù)時間［（186.95±62.48）min］和術(shù)后拔管時間［（4.14±1.88）d］均長于B組［（168.71±41.32）min、（3.63±1.66）d］，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)中出血量［（157.62±130.23）mL］大于B組［（57.71±21.62）mL］，術(shù)后住院時間［（10.62±3.76）d］長于B組［（8.25±3.81）d］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎可作為技術(shù)成熟醫(yī)院治療乳糜尿首選手術(shù)方式。

乳糜尿；腎；淋巴組織；結(jié)扎術(shù)；腹腔鏡；住院時間；費用和收費

乳糜尿作為泌尿外科常見疾病之一，絲蟲感染是其主要病因。由于胸導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致淋巴管瘺，淋巴液進入腎盂出現(xiàn)乳白色或乳糜血尿［1-2］。早期可保守治療，癥狀嚴重常需手術(shù)干預(yù)。腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)已被公認為治療乳糜尿的最佳手術(shù)方式，通過分析本院診治的45例患者病歷資料，比較開放性及后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的優(yōu)缺點。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2014年12月在該院就診治的45例乳糜尿患者的完整病歷資料（患者均知情并同意參與本研究）。根據(jù)手術(shù)方式，將其分為開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組（A組，21例）和后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組（B組，24例）。兩組患者術(shù)前行尿乳糜試驗均為陽性，進一步行膀胱鏡檢明確患側(cè)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法A組：全身麻醉下健側(cè)臥位，取第12肋下切口，長約15 cm，逐層分離至腹膜后，充分顯露腎臟后電刀將腎臟充分游離，分離出輸尿管，腎臟動、靜脈，將各血管之間及周圍較粗淋巴管用7號絲線結(jié)扎剪斷。仔細檢查各血管周圍有無漏扎淋巴管，縫線固定腎臟，觀察術(shù)區(qū)有無出血，并放置引流，縫合切口。B組：全身麻醉下健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線髂前上棘上2 cm、肋緣下腋后線及腋中線戳孔，分別置入10、10、5 mm Trocar，三通道法建立腹膜后間隙，置入手術(shù)器械，游離腎臟，保留上極脂肪組織，顯露腎蒂并打開血管鞘，分離出腎臟動、靜脈并使其骨骼化，將腎蒂淋巴管逐一用貝克鉗及超聲刀電凝后用鈦夾及合成夾夾畢后切斷，游離上輸尿管約3 cm，結(jié)扎輸尿管周圍淋巴管，檢查術(shù)區(qū)有無活動性出血，放置引流，退鏡并縫合切口。

1.3療效評價及隨訪兩組患者術(shù)后均行尿乳糜試驗和觀察尿色，如尿色變清、乳糜試驗陰性則視為手術(shù)成功。隨訪1～5年。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

A組出現(xiàn)1例腎盂破裂，術(shù)中修補；1例術(shù)后切口感染，經(jīng)二期縫合后愈合；1例術(shù)中因出血過多，無法止血，故行腎切除術(shù)；2例術(shù)后血尿，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；3例術(shù)中輸紅細胞或血漿。B組出現(xiàn)1例術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，5 d后完全吸收；2例術(shù)中同時行腎囊腫去頂減壓術(shù)；1例術(shù)后血尿，保守治療后血尿消失，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后拔管時間及住院費用見表2。所有患者術(shù)后1個月復(fù)查尿乳糜試驗，均為陰性。隨訪1～5年，均未再發(fā)。

表2　兩組患者治療療效比較

3　討　論

乳糜尿作為泌尿外科常見疾病，其病因較多，最常見為絲蟲病遠期并發(fā)癥，絲蟲病具有明顯地域性，貴州好發(fā)于黔東部、東北部、東南部［3］，因此乳糜尿也好發(fā)于上述地區(qū)。絲蟲病導(dǎo)致的乳糜尿發(fā)病時間晚，中老年患者常多見。但最近研究表明，外科手術(shù)如腎部分切除術(shù)、腎腫瘤射頻消融、胸腔鏡輔助食管癌切除也有可能導(dǎo)致乳糜尿［4-6］。對于乳糜尿的治療，癥狀較輕者可低脂、高蛋白飲食治療［7］，癥狀重、患病時間長甚至出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良者需行手術(shù)治療，主要有腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)、腎盂硝酸銀灌注、腹股溝淋巴結(jié)-大隱靜脈吻合等手術(shù)方式。腎盂硝酸銀灌注可用于身體狀況不能耐受全身麻醉手術(shù)者，但復(fù)發(fā)率較高。腹股溝淋巴結(jié)-大隱靜脈吻合手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后也有復(fù)發(fā)。最常用且最具療效的治療方式為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)［8］，該術(shù)式分為開放性與后腹腔鏡2種方式。

開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，其學(xué)習(xí)周期相對較短，住院費用較低，開展范圍較大。但該手術(shù)存在一些問題：（1）手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)區(qū)暴露多，感染概率增加，術(shù)后恢復(fù)慢，住院天數(shù)增加。（2）術(shù)中視野相對較差，容易損傷周圍組織，如腎血管、腎盂、輸尿管等，如果術(shù)中術(shù)區(qū)滲血多，術(shù)區(qū)模糊，手術(shù)進行困難，則術(shù)中誤傷周圍組織危險也會相應(yīng)增加。本研究中，1例患者術(shù)中因大片增生淋巴組織與腎臟血管包裹緊密，腹腔鏡分離困難，轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)繼續(xù)分離，但分離過程中腎動脈破裂出血，經(jīng)縫合止血后仍有明顯活動性出血，若繼續(xù)處理出血仍可能不能有效止血，危及生命，故行腎臟切除。對于有條件的地區(qū)，可于術(shù)前行腎血管造影以明確有無副腎動脈，術(shù)中可降低誤傷血管風(fēng)險［9］。1例患者出現(xiàn)腎盂破裂，術(shù)中修補后留置引流，術(shù)后可適當(dāng)延長引流時間，待引流量明顯減少后再拔出引流管。盡管該術(shù)式并發(fā)癥較多，但仍不失為一種備選方案。

后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)已被廣大泌尿外科醫(yī)生所認可，具有創(chuàng)傷小，視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，易于被大多數(shù)人接受等優(yōu)點［10-11］。本研究中，B組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于合并腎囊腫患者，有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師可將腎囊腫一并處理，在本研究中，2例患者術(shù)中行腎囊腫去頂減壓，術(shù)后恢復(fù)良好。后腹腔鏡下術(shù)區(qū)視野良好，暴露腎臟過程中可保留腎上腺和背側(cè)脂肪囊，腎蒂淋巴管結(jié)扎完畢后，也不用常規(guī)行腎臟固定，術(shù)后3～4 d內(nèi)做到絕對臥床，這樣不僅能預(yù)防術(shù)后腎下垂還能減少手術(shù)時間［12-14］。后腹腔鏡術(shù)需行腹膜后充氣，如術(shù)中損傷腹膜會導(dǎo)致腹腔充氣，嚴重影響手術(shù)視野。張旭等［15］認為，發(fā)生腹膜損傷后應(yīng)在腹腔置入氣腹針或3 mm套管排出腹腔內(nèi)氣體，以減小腹腔內(nèi)壓力?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)血尿，考慮可能由于術(shù)中牽拉腎臟導(dǎo)致，術(shù)后經(jīng)止血等治療后血尿消失，如持續(xù)血尿則需考慮是否術(shù)中有淋巴管漏扎，可進一步進行乳糜試驗或膀胱鏡檢查以明確。

綜上所述，作者認為雖然后腹腔鏡腎蒂淋巴結(jié)扎術(shù)相對于開放性術(shù)花費較高，但治療乳糜尿療效明確，并發(fā)癥少，可作為技術(shù)成熟醫(yī)院治療乳糜尿的首選手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.037

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1009-5519（2016）07-1062-02

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