錢大東，葉　媛，古　淼，張慶九（.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院麻醉科4030；.重慶市巴南區(qū)婦幼保健院麻醉科4030）

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡子宮全切除術(shù)中的應(yīng)用

錢大東1，葉媛2，古淼1，張慶九1
（1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院麻醉科401320；2.重慶市巴南區(qū)婦幼保健院麻醉科401320）

目的觀察腹腔鏡子宮全切除術(shù)中不同麻醉方法對(duì)患者術(shù)中、術(shù)后的影響，探討腹腔鏡子宮全切除術(shù)理想的麻醉方法。方法選取2014年3～12月重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院60例腹腔鏡子宮全切除術(shù)患者美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，分為A、B兩組，每組30例。A組采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，B組采用全身麻醉。觀察患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、蘇醒時(shí)間、蘇醒質(zhì)量及子宮松弛度。結(jié)果A組氣腹前后各時(shí)間點(diǎn)心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組在氣腹后0.5、1.0h和術(shù)畢HR和MAP均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)于B組，子宮松弛度評(píng)級(jí)優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于腹腔鏡子宮全切除術(shù)優(yōu)于單純應(yīng)用全身麻醉，是腹腔鏡子宮全切除術(shù)理想的麻醉方法。

麻醉，全身；麻醉，硬膜外；腹腔鏡檢查；子宮切除術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

腹腔鏡子宮全切除術(shù)具有腹腔干擾小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為當(dāng)今患者最受歡迎的一種手術(shù)方式。但術(shù)中氣腹對(duì)血壓波動(dòng)影響大，術(shù)后患者蘇醒有一定的疼痛。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)術(shù)后舒適要求提高，麻醉醫(yī)師需要不斷提高術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，改善患者的舒適度。本文將重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院腹腔鏡子宮全切除術(shù)中不同麻醉方法對(duì)患者術(shù)中、術(shù)后的影響進(jìn)行比較，探討腹腔鏡子宮全切除術(shù)理想的麻醉方法及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年3～12月重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)腹腔鏡子宮全切除術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，年齡32～62歲，體質(zhì)量49～70 kg。將其分為A、B兩組，每組30例。兩組均排除有精神疾病患者，其中A組采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，排除血小板低于70×109L-1患者和在接受預(yù)防性或治療性的用低分子肝素、華法林、氯吡格雷等抗凝劑處理的患者及脊柱有畸形的患者；B組采用全身麻醉。兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間和靜脈滴注量及種類等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術(shù)前用藥：兩組均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。A組：行L1～2椎間隙穿刺頭向置管3～4 cm，硬膜外注入2%利多卡因5 mL，麻醉平面T10～L4，誘導(dǎo)插管平穩(wěn)后首次總有效劑量平均14 mL。A、B組麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注咪達(dá)唑侖2 mg，芬太尼0.1 mg，阿曲庫(kù)銨30 mg，丙泊酚1～2 mg/kg誘導(dǎo)插管。丙泊酚靜脈持續(xù)泵注，間斷靜脈滴注阿曲庫(kù)銨、芬太尼，吸入1%～3%七氟醚維持麻醉，A組硬膜外間斷注入2%利多卡因。機(jī)控呼吸，潮氣量（VT）10～12 mL/kg，通氣頻率（f）為12～14次/分，呼吸比（I∶E）為1∶2。B組僅采用靜吸復(fù)合全身麻醉誘導(dǎo)同A組，術(shù)中丙泊酚靜脈持續(xù)泵注，間斷靜脈滴注阿曲庫(kù)銨、芬太尼，吸入1%～3%七氟醚維持麻醉。

1.2.2監(jiān)測(cè)項(xiàng)目在氣腹前，氣腹后0.5、1.0 h和術(shù)畢記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、氣道壓（Paw）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。記錄兩組患者全身麻醉蘇醒時(shí)間（呼之睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間、回答問題切題時(shí)間及有無蘇醒期煩躁。由婦科醫(yī)生對(duì)子宮松弛度評(píng)級(jí)：宮頸可由陰道口拉出，子宮及韌帶松弛者為優(yōu)；宮頸拉出困難，子宮及韌帶松弛不滿意者為良；子宮及韌帶松弛度差，宮頸拉出困難者為差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)畢HR和MAP比較A組氣腹前后各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；B組在氣腹后0.5、1.0 h和術(shù)畢HR和MAP均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示A組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較B組平穩(wěn)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)畢HR和MAP比較±s）

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)畢HR和MAP比較±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別A組B組A組B組n 指標(biāo)　術(shù)前氣腹后即刻氣腹后0.5 h　氣腹后1.0 h　術(shù)畢82.7±12.2 105.6±10.5a81.6±8.4 101.6±8.6a30 30 30 30 HR（次/分）MAP（mm Hg）74.3±7.6 75.2±7.4 71.6±6.4 72.2±6.2 78.4±8.5 96.2±8.2a74.6±6.6 91.5±11.8a79.2±10.4 101.3±7.4a77.6±3.6 101.3±5.8a79.6±11.2 103.4±7.6a79.4±6.8 96.6±7.8a

2.2兩組患者蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量比較A組呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、回答問題切題時(shí)間均明顯短于B組，蘇醒期煩躁情況優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量比較

2.3兩組患者子宮松弛度評(píng)級(jí)A組子宮松弛度評(píng)級(jí)情況優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者子宮松弛度評(píng)級(jí)［n（%）］

2.4兩組患者Paw和PETCO2比較兩組患者Paw和PETCO2均較術(shù)前升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討　論

硬膜外麻醉使疼痛主要傳入途徑被阻斷，減弱疼痛刺激的傳入量，而經(jīng)次要途徑傳入的有害刺激在中樞被全身麻醉所抑制，因此更好地抑制了應(yīng)激反應(yīng)［1-3］。本組60例患者中，采用2種麻醉方法均取得較滿意的效果，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中A組循環(huán)系統(tǒng)的HR、血壓波動(dòng)要小于單純?nèi)砺樽淼腂組，原因是B組不能阻斷手術(shù)傷害性刺激應(yīng)激反應(yīng)。王月蘭等［1］也證實(shí)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可有效地抑制術(shù)中皮質(zhì)醇和醛固酮的升高。作者將硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于腹腔鏡子宮全切除術(shù)，結(jié)果表明，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽砘颊邭飧箷r(shí)HR、MAP更加平穩(wěn)，麻醉效果更為可靠，子宮松弛度明顯，有利于手術(shù)操作，降低了應(yīng)激反應(yīng)。然而，硬膜外麻醉也有一定的風(fēng)險(xiǎn)及不足，例如血小板偏低、凝血功能異常、長(zhǎng)期服用抗凝劑及脊柱畸形的患者不宜行硬膜外麻醉，麻醉醫(yī)師對(duì)硬膜外穿刺技術(shù)的不熟悉可能導(dǎo)致穿破硬脊膜，以及可引起脊髓神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥。硬膜外復(fù)合全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可能更加重了患者血壓的下降，誘導(dǎo)前測(cè)出麻醉平面后，應(yīng)給予一定的容量，尤其對(duì)于有心血管疾病、體質(zhì)較弱的患者，應(yīng)防止在誘導(dǎo)期間和手術(shù)過程中發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心搏驟停、術(shù)后腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。二氧化碳?xì)飧雇ㄟ^腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥可進(jìn)一步加重術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)［4］，且可導(dǎo)致高碳酸血癥，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)Paw 和PETCO2，條件容許的做術(shù)中血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，保障患者安全。本研究結(jié)果表明，A組的蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量明顯優(yōu)于B組，提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉肌肉松弛效果滿意，并可明顯減少異丙酚及肌肉松弛劑的用量，使A組患者在蘇醒期無疼痛且能及早清醒拔管，無蘇醒期煩躁，提高麻醉滿意度和患者舒適度［5-6］。復(fù)合麻醉在理想的麻醉深度下使患者術(shù)后的舒適度更高，能早期下床活動(dòng)，下肢血流更好，減少凝血趨向和保護(hù)纖溶功能，減少血栓發(fā)生，且對(duì)腸功能的恢復(fù)有一定好處，縮短腸排氣的時(shí)間，有利于患者早期出院，減少住院費(fèi)用，更加接近現(xiàn)代外科學(xué)提倡的快速康復(fù)理念［7-8］。另外，留置硬膜外導(dǎo)管為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供方便，有利于早期活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，硬膜外復(fù)合全身麻醉能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用，抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，阻滯區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，阻滯交感神經(jīng)通路，間接鎮(zhèn)靜效應(yīng)，減少鎮(zhèn)靜藥的用量，降低吸入麻醉的最低肺泡有效濃度（MAC），減少術(shù)后惡心、嘔吐。當(dāng)代麻醉正向精確化、舒適化方向發(fā)展，麻醉醫(yī)師也應(yīng)尋求一些麻醉方式，在保障安全的前提下，改善患者術(shù)中、術(shù)后的舒適化，更好地為患者服務(wù)。

綜上所述，在保障患者安全為目標(biāo)的前提下，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在腹腔鏡子宮全切除術(shù)中能改善術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者的舒適度，也不失為一種更為舒適的選擇。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.033

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1009-5519（2016）07-1054-02

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