■杭州市江干區(qū)衛(wèi)生局/文

構(gòu)建分級診療新體系
——首診在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)

■杭州市江干區(qū)衛(wèi)生局/文

近年來，江干區(qū)作為杭州“城市東擴(kuò)、決戰(zhàn)東部”的主戰(zhàn)場，轄區(qū)內(nèi)新建小區(qū)人口大量涌入、回遷安置居民迅速增加。2012年底，全區(qū)總?cè)丝?7.6萬人，60歲以上常住人口7.67萬人，占常住人口的20%。為引導(dǎo)轄區(qū)居民“分級診療、有序就醫(yī)”，江干區(qū)以深化醫(yī)改為契機(jī)，創(chuàng)新出臺“四診四定”機(jī)制，初步構(gòu)建起“首診在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療體系，為城鄉(xiāng)居民提供便捷、高效、均衡、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。

一、項目實施背景

（一）落實國家醫(yī)改精神的要求

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。十八屆三中全會提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動”的要求，推進(jìn)分級醫(yī)療是國家醫(yī)改的努力方向?；鶎诱谕七M(jìn)分級診療中，需要以更強的決心和投入改革創(chuàng)新工作機(jī)制，在現(xiàn)有制度框架內(nèi)引導(dǎo)群眾“分級診療，有序就醫(yī)”。

（二）滿足群眾優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的需求

項目實施前，江干區(qū)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療條件與省市醫(yī)院存在明顯差距，群眾也已經(jīng)養(yǎng)成“隨到隨看、小病大看、盲目輸液”等就醫(yī)習(xí)慣。同時，江干區(qū)糖尿病、高血壓等慢性病的防控形勢日益嚴(yán)峻，慢性病的精細(xì)化管理隨之成為基層醫(yī)療工作的新課題。要真正吸引群眾在基層首診，在社區(qū)管好群眾的慢性病、多發(fā)病、常見病，就需要努力構(gòu)建分級診療體系，合理分配醫(yī)療資源，使群眾在基層也能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

（三）實現(xiàn)區(qū)域跨越發(fā)展的追求

江干區(qū)提出了打造“國內(nèi)一流現(xiàn)代化中心區(qū)”的發(fā)展目標(biāo)，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源一直較為稀缺，區(qū)內(nèi)綜合性三甲醫(yī)院僅1家，服務(wù)半徑不能均衡覆蓋轄區(qū)。為此，借助衛(wèi)生信息化手段和智慧醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建居民步行15-20分鐘即可到達(dá)的“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)圈”，為居民群眾提供與一流中心區(qū)發(fā)展定位相匹配的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已成為江干區(qū)實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)跨越式發(fā)展的迫切愿望。

二、主要做法

2010年起，江干區(qū)試點開展糖尿病項目化管理，探索“分層分類，簽約常態(tài)”的管理模式。2011年，推進(jìn)整合省市區(qū)衛(wèi)生資源的4大信息中心建設(shè)，同時全面運用“四定”軟件，形成有效的醫(yī)藥費用控制模式。2012年，與在杭各大醫(yī)院結(jié)成全面合作關(guān)系，為推進(jìn)分級診療作好準(zhǔn)備。2013年起，正式運行“四診四定”分級診療體系，有序引導(dǎo)群眾根據(jù)病情選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，初步形成“分級診療，有序就醫(yī)”的服務(wù)格局。

（一）強化引導(dǎo)，培育群眾分級診療理念

1.開展社區(qū)居民就醫(yī)習(xí)慣調(diào)查。8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先后召開轄區(qū)居民懇談會、圓桌會、行風(fēng)監(jiān)督員會等會議近20次，匯報社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作情況，了解轄區(qū)居民就醫(yī)習(xí)慣、就醫(yī)需求及就診體會，約200名居民參與懇談，反映意見19類42條。區(qū)衛(wèi)生局及時匯總居民意見與建議，進(jìn)行專項研究，謀劃解決方案。

2.積極宣傳“四診四定”項目內(nèi)容。在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全區(qū)140個社區(qū)（村）積極開展宣傳工作。向全區(qū)110671戶居民家庭發(fā)放服務(wù)項目《告居民書》與三折頁宣傳資料。多管齊下，努力提高群眾對“四診四定”項目服務(wù)內(nèi)容的知曉率。

3.努力優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍。2010年起，江干區(qū)每兩年根據(jù)最新的人口數(shù)對區(qū)屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實行動態(tài)核編，在此基礎(chǔ)上，近三年累計招錄衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員122名，總數(shù)達(dá)到658人，高級和中級職稱分別達(dá)到48人和244人，比2010年初分別增加182% 和49%，優(yōu)秀專業(yè)人才數(shù)量明顯增加。

（二）強化保障，夯實分級診療工作基礎(chǔ)

1.加大政策保障力度，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。2010年以來，衛(wèi)生經(jīng)費投入增加到13849萬元，年增幅達(dá)18.9%。全區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部完成新建改建，并新建改建服務(wù)站45個。累計投入衛(wèi)生信息化建設(shè)資金1650余萬。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實施“收支兩條線”管理，并建立了“核定收入、全額撥款、總量控制、績效激勵”的績效激勵機(jī)制。

2.加大技術(shù)培訓(xùn)力度，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性。注重“省區(qū)聯(lián)動、市區(qū)互動”培訓(xùn)培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才，已派送9人赴英國、10人赴香港、35人赴邵逸夫醫(yī)院、13人赴京滬兩地標(biāo)桿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)修。切實抓好全員大培訓(xùn)、大比武，在區(qū)人民醫(yī)院成立省級慢性病適宜技術(shù)推廣基地，完成衛(wèi)生管理干部、全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生培訓(xùn)900余人次，先后開展技能等大比武10余次。全區(qū)共培育省市基層名中醫(yī)4名、杭州市首批社區(qū)慢性病防治首席管理醫(yī)師29名，獲得國家和省、市醫(yī)學(xué)科研項目26項。

3.加大資源整合力度，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的聯(lián)合性。強化與轄區(qū)邵逸夫醫(yī)院以及浙一、浙二、溫州眼視光、省腫瘤、杭州市全部市級醫(yī)院的合作，分別簽訂全面合作協(xié)議，在遠(yuǎn)程會診、聯(lián)合門診、雙向轉(zhuǎn)診等方面獲得上級醫(yī)院全方位、寬領(lǐng)域的技術(shù)支撐。2011年合并兩家區(qū)級醫(yī)院組建新江干區(qū)人民醫(yī)院，整合全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室資源，設(shè)立以區(qū)人民醫(yī)院為檢測中心、第三方檢測為輔助的檢驗信息三級（區(qū)級、中心、站點）管理模式，檢驗標(biāo)本由物流統(tǒng)一收取、配送，檢驗結(jié)果通過信息化平臺實時傳回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及站點，檢驗結(jié)果全區(qū)通用。同時充分整合區(qū)屬衛(wèi)生資源，全區(qū)8個街鎮(zhèn)140個社區(qū)（村）共培養(yǎng)8名公共衛(wèi)生管理員和140名公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員，進(jìn)一步夯實公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，努力構(gòu)建“條抓塊?！钡拇笮l(wèi)生工作體系。

（三）創(chuàng)新服務(wù)，構(gòu)建分級診療服務(wù)體系

1.“預(yù)約診療+雙向診療”，讓基層醫(yī)療服務(wù)更便捷。一是開通多渠道預(yù)約。全區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立17個“全科預(yù)約診室”，患者通過撥打免費電話或網(wǎng)上預(yù)約，可提前8周預(yù)約。需要復(fù)診的患者可以在門診時直接預(yù)約下次就診時間。二是全國首推“病人自主選擇全科醫(yī)生”。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在門診大廳、自助取號機(jī)等顯要位置公開全科醫(yī)生的信息，病人在取號時就可選擇醫(yī)生，預(yù)約患者還可自主選擇就診時間。三是全國率先試行社區(qū)醫(yī)院“診間結(jié)算”。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站診室均安裝了具備市民卡刷卡功能的Z9讀卡器，社區(qū)居民當(dāng)場開通市民卡“智慧結(jié)算”功能后，可在醫(yī)生診室直接完成各項費用的結(jié)算，避免在醫(yī)生診室和收費處來回奔波。四是全國首推“精準(zhǔn)式”雙向診療服務(wù)。依托省市醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，建立雙向轉(zhuǎn)診電子綠色通道，有針對性地為患者預(yù)約合適的上級醫(yī)院、對應(yīng)?？坪途唧w專家，并代為掛號?；颊卟∏榉€(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪管理，保證患者得到及時有效的服務(wù)。

2.“專項診療+聯(lián)合診療”，讓基層醫(yī)療服務(wù)更優(yōu)質(zhì)。一是定制全國首個健康管理路徑。創(chuàng)新出臺《健康管理與服務(wù)工作規(guī)范》，規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中老年人、高危孕產(chǎn)婦和體弱兒等重點人群的管理規(guī)范，以及糖尿病、高血壓和慢性阻塞性肺病等常見病、慢性病、多發(fā)病的診療路徑，與居民家庭簽訂健康管理協(xié)議。二是定向組建慢性病管理體系。全區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均建立“慢病聯(lián)合診療中心”，建成“全科醫(yī)師-聯(lián)合診療中心首席醫(yī)師-上級醫(yī)院專家”的社區(qū)健康管理三級平臺。培育糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病首席醫(yī)師和首席護(hù)士各48名。三是定制全國首個“健康管理紅綠燈系統(tǒng)”。在“醫(yī)生工作信息平臺”上增加“健康管理系統(tǒng)”，針對高血壓和糖尿病兩類常見病設(shè)置“紅綠燈”模塊，對于連續(xù)兩次控制不達(dá)標(biāo)的患者，給予紅燈警示，社區(qū)（樓道）全科責(zé)任醫(yī)生必須將其轉(zhuǎn)到慢病聯(lián)合診療中心就診。四是推出聯(lián)合診療服務(wù)。每月定期安排上級專家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師開展聯(lián)合診療，區(qū)人民醫(yī)院在心電圖、影像等遠(yuǎn)程會診中，還可將疑難病例上傳至邵逸夫、市紅會等省市醫(yī)院進(jìn)行專家會診。

3.“四定”控費陽光用藥，讓基層醫(yī)療服務(wù)更經(jīng)濟(jì)。

一是實施監(jiān)控。建立“定藥品比例、定處方金額、定輸液組數(shù)、定抗生素使用比例”的電子監(jiān)控系統(tǒng)，加大醫(yī)務(wù)人員“開方用藥”的動態(tài)監(jiān)控力度。二是強化預(yù)警。嚴(yán)格落實處方點評制度，動態(tài)監(jiān)測不合理處方現(xiàn)象，依據(jù)處方管理辦法，以發(fā)放預(yù)警通知書或預(yù)約談話形式對有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行預(yù)警，要求限期整改。三是規(guī)范管理。針對可能出現(xiàn)因超限而影響必要診療的情況，規(guī)定臨床醫(yī)生經(jīng)過逐級審批同意可申請加量。急診用藥可通過應(yīng)急賬號，確保綠色通道暢通，但事后必須說明。

三、創(chuàng)新特點

（一）機(jī)制創(chuàng)新

在整合融合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源方面，創(chuàng)新了契約型“健康服務(wù)聯(lián)合體”合作機(jī)制。江干區(qū)與各省市大醫(yī)院訂立合作協(xié)議，社區(qū)醫(yī)院獲得上級醫(yī)院全方位、寬領(lǐng)域的技術(shù)支撐，同時保持機(jī)構(gòu)獨立，在機(jī)制創(chuàng)新上真正體現(xiàn)基層需求導(dǎo)向。

（二）平臺創(chuàng)新

依托衛(wèi)生信息化手段和智慧醫(yī)療技術(shù)，創(chuàng)新構(gòu)建了慢性病聯(lián)合診療中心+區(qū)域心電遠(yuǎn)程會診中心、影像會診中心、臨床檢驗中心、遠(yuǎn)程醫(yī)療視頻會診中心等四大信息技術(shù)中心支撐的慢性病管理服務(wù)平臺，為群眾提供從慢病首席門診、聯(lián)合門診、遠(yuǎn)程會診、精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到社區(qū)康復(fù)的健康管理一條龍服務(wù)。

（三）路徑創(chuàng)新

創(chuàng)新實施社區(qū)醫(yī)療服務(wù)路徑化管理。在整體服務(wù)路徑上，制定了全國首個健康管理與服務(wù)規(guī)范。在社區(qū)慢性病動態(tài)監(jiān)管路徑方面，制定了全國首個“健康管理紅綠燈系統(tǒng)”。在醫(yī)藥費用控制方面，制定了全國首個“四定”計算機(jī)控費軟件。

（四）服務(wù)創(chuàng)新

運用智慧醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新為民服務(wù)舉措，努力改善群眾就醫(yī)體驗。各項服務(wù)舉措的創(chuàng)新，整體優(yōu)化了就診流程，合理分配了醫(yī)療資源，培養(yǎng)患者形成了預(yù)約看病、有序候診的良好就醫(yī)習(xí)慣，提升了群眾基層就醫(yī)的滿意度。

四、工作成效

（一）提高了群眾滿意度

“四診四定”項目使群眾就診更有序，服務(wù)更優(yōu)質(zhì)，看病更實惠，獲得了群眾的充分認(rèn)可。據(jù)專業(yè)第三方測評，該區(qū)群眾對基層醫(yī)療服務(wù)的滿意率達(dá)到97.6%。

（二）提升了江干新形象

“四診四定”工作機(jī)制有力地優(yōu)化了整體醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)了江干區(qū)社會形象的整體提升。一是區(qū)域醫(yī)療服務(wù)品牌得到強化；二是基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量廣受好評；三是醫(yī)患和諧氛圍蔚然成風(fēng)。

（三）提供了醫(yī)改新樣本

推進(jìn)“四診四定”創(chuàng)新項目為醫(yī)改工作提供了創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)的樣本。一是在構(gòu)建分級診療體系上闖出了新路。通過打造“健康服務(wù)聯(lián)合體”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力逐步提升，省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，初步構(gòu)建了“社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療新體系，81.2%的患者表示愿意選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診。二是在強化全科醫(yī)生守門人作用上積累了經(jīng)驗?！八脑\四定”機(jī)制真正發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的健康守門人作用，在社區(qū)管好了居民群眾的“常見病、慢性病、多發(fā)病”，有效減輕了省市醫(yī)院診治常見病的壓力。三是在提高醫(yī)療資源效率上創(chuàng)造了典范。江干區(qū)的“區(qū)域臨床檢驗中心”“影像遠(yuǎn)程會診中心”“遠(yuǎn)程視頻會診中心”等通過有效地運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，放大了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對于有效利用醫(yī)療資源有重要意義。四是在促進(jìn)合理用藥、減輕患者負(fù)擔(dān)上樹立了樣板。國家衛(wèi)生部《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革動態(tài)》以專報形式刊登了“四定”工作法，向各地推廣江干區(qū)的創(chuàng)新做法。

江干區(qū)推進(jìn)分級診療的創(chuàng)新舉措獲得了上級領(lǐng)導(dǎo)、主管部門和業(yè)內(nèi)同行的廣泛認(rèn)可。2014年1月，中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理劉延?xùn)|在國務(wù)院醫(yī)改簡報上批示：杭州市江干區(qū)引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)所采取的“四診四定”機(jī)制的經(jīng)驗值得重視，請進(jìn)一步完善落實，加以推廣；2月又在中辦通訊上批示：杭州市江干區(qū)引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)所采取的“四診四定”機(jī)制的經(jīng)驗值得重視，請進(jìn)一步完善落實，加以推廣。江干區(qū)通過創(chuàng)新“四診四定”機(jī)制，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，初步構(gòu)建了分級診療體系，為城鄉(xiāng)居民均衡享受一流的醫(yī)療服務(wù)奠定了扎實基礎(chǔ)。