魏　強(qiáng)　程　潔　田叢娜　邊艷珠.河北省人民醫(yī)：核醫(yī)學(xué)科，河北石家莊05005；.河北省人民醫(yī)：口腔科，河北石家莊05005

磁共振全身彌散成像聯(lián)合核素全身骨顯像在骨轉(zhuǎn)移瘤診斷中應(yīng)用價(jià)值

魏強(qiáng)1程潔2田叢娜1邊艷珠1
1.河北省人民醫(yī)：核醫(yī)學(xué)科，河北石家莊050051；2.河北省人民醫(yī)：口腔科，河北石家莊050051

目的探討磁共振全身彌散成像（WB-DWI）聯(lián)合核素全身骨顯像在診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取2010年6月～2013年6月在河北省人民醫(yī)：就診的25例疑似惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，于1周內(nèi)分別行WB-DWI顯像和核素全身骨顯像，對(duì)兩種檢查圖像行雙盲法判讀，記錄兩種檢查圖像中的骨異常顯像灶的數(shù)量及位置并逐一對(duì)比分析。以活檢病理、綜合多種影像學(xué)檢查或隨訪至少3個(gè)月結(jié)果確定骨轉(zhuǎn)移灶的存在及位置。統(tǒng)計(jì)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用兩種影像方法診斷骨轉(zhuǎn)移病灶的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度和Kappa值，比較兩種影像學(xué)檢查方法分別及聯(lián)合應(yīng)用在骨轉(zhuǎn)移瘤診斷中的價(jià)值是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果單獨(dú)WB-DWI顯像對(duì)25例可疑骨轉(zhuǎn)移瘤患者115處可疑骨轉(zhuǎn)移灶診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、Kappa值分別為83.3%、83.8%、83.5%、0.639。單獨(dú)核素全身骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、Kappa值分別為79.5%、32.4%、64.3%、0.127。而兩者聯(lián)合診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、Kappa值分別為93.6%、14.8%、93.0%、0.843。兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的檢出率與單獨(dú)采用任一檢查方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論WB-DWI與核素全身骨顯像對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷敏感度相當(dāng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的準(zhǔn)確度。

骨腫瘤曰彌散加權(quán)成像曰放射性核素顯像曰全身成像

[Abstract]Objective To exp1ore the va1ues of WB-DWI combined with bone scintigraphy in diagnosing bone metastases.Methods From June 2010 to June 2013,in Hebei Peop1e′s Hospita1,25 patients suspected of bone metastasis were se1ected,they underwent WB-DWI and bone scintigraphy respective1y within a week,a11 images were ana1yzed by doub1e-b1ind method,the existence and 1ocation of foca1 abnorma1 bone imaging were recorded and ana1yzed.The existence and 1ocation of a11 metastases were confirmed by patho1ogy or imaging data or fo11ow-up at 1east 3 months.The sensitivity,specificity,accuracy and Kappa va1ue were ca1cu1ated respective1y for the comparison of diagnostic va1ue of different examinations.Results Sensitivity,specificity,accuracy and Kappa va1ue of diagnosing bone metastases were 83.3%,83.8%,83.5%,0.639 respective1y by WB-DWI,those of bone scintigraphy were 79.5%,32.4%,64.3%,0.127, those of WB-DWI in combination with bone scintigraphy were 93.6%,14.8%,93.0%,0.843.The rate of WB-DWI combined with bone scintigraphy detecting bone metastases was compared with sing1e detecting,the differences were statistica11y significant(P＜0.05).Conclusion The sensitivity of diagnosing bone metastases by WB-DWI and bone scintigraphy is simi1ar.WB-DWI combined with bone scintigraphy is a more accurate too1 in detecting bone metastases.

[Key words]Bone metastases;Diffusion weighted imaging;Radionuc1ide imaging;Who1e body imaging

惡性腫瘤早期診斷與分期對(duì)于治療方案的選擇和疾病預(yù)后具有重要作用。骨骼是惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移部位，早期確定骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生部位及數(shù)量對(duì)制訂治療方案及預(yù)后均具有重要意義[1]。臨床常見診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的全身影像學(xué)檢查方法包括：磁共振全身彌散成像（who1e-body diffusion-weighted imaging，WB-DWI）、核素全身骨顯像及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）。PET是公認(rèn)診斷骨及骨外系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感度及特異性均較高，但由于價(jià)格昂貴且存在電離輻射等缺點(diǎn)，普及率不高。本研究以臨床公認(rèn)的核素全身骨顯像及較新的WB-DWI磁共振成像方式為例，探討兩種影像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在骨轉(zhuǎn)移瘤診斷中應(yīng)用價(jià)值[2-4]。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年6月～2013年6月在河北省人民醫(yī)：就診的25例疑似惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，其中肺癌6例，乳癌6例，前列腺癌5例，肝癌1例，軟組織惡性腫瘤1例，均經(jīng)病理證實(shí)。另有6例患者依靠臨床癥狀及影像檢查高度疑似腫瘤骨轉(zhuǎn)移。25例患者中男16例，女9例；平均年齡（57±12）歲。患者均無磁共振及核素檢查禁忌證且同意并簽署知情同意書，于5 d內(nèi)分別進(jìn)行核素全身骨顯像及WB-DWI顯像，平均時(shí)間間隔為3.9 d。

1.2檢查方法

1.2.1核素骨顯像采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Mi11enium VGSPECT。鉬锝發(fā)生器由北京原子高科提供，亞甲基二磷酸鹽藥盒由北京師宏藥物研制中心提供，自行標(biāo)記99Tcm-MDP，經(jīng)測(cè)試放化純大于95%?；颊呓?jīng)靜脈注射99Tcm-MDP 740～925 MBq，后飲水約500 mL，2～3 h后開始顯像。采用低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣選取256×1024，取平臥位采集，全身前位和后位同時(shí)掃描連續(xù)采集，掃描速度選取15 cm/min，采集計(jì)數(shù)大于1.2×106。

1.2.2 WB-DWI使用美國(guó)GE公司3.0 T超導(dǎo)磁共振（GE Medica1 Systems，Signa ExciteTM，HD）和體線圈掃描?；颊咧苿?dòng)、平靜呼吸，采用仰臥位，足先入。由頭至小腿中段行6～8段顯像，每段采集26層。選取STIREPI序列進(jìn)行軸面DWI采集，參數(shù)為：TE 62.5 ms，TR 6000 ms，TI 220 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，層厚8 mm，無間隔顯像，選取矩陣96×96，NEX 3次，b值為800 mm2/s。每段采集時(shí)間150 s，總顯像時(shí)間為20～30 min。使用連接（bind）技術(shù)將所有軸面圖像進(jìn)行合并，進(jìn)行三維重建得到最大信號(hào)投影（MIP）圖像，黑白反轉(zhuǎn)得到最終診斷圖像[3]。

1.3圖像分析

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和2名磁共振診斷醫(yī)師分別對(duì)核素全身骨顯像及WB-DWI圖像圖像進(jìn)行判讀：核素全身骨顯像以圖像中骨骼異常放射性濃聚影或稀疏影計(jì)為1處可疑骨轉(zhuǎn)移灶；WB-DWI圖像以圖像中骨骼系統(tǒng)結(jié)節(jié)狀異常高信號(hào)影計(jì)為1處可疑骨轉(zhuǎn)移灶。將顯像范圍內(nèi)骨骼系統(tǒng)分為8個(gè)區(qū)域（默認(rèn)不包括WB-DWI不能顯示的雙上肢及雙足），分別記錄每個(gè)區(qū)域內(nèi)兩種影像檢查方法所得圖像中可疑骨轉(zhuǎn)移灶的部位及數(shù)目。最后由上述4名醫(yī)師聯(lián)合兩種顯像方法共同對(duì)圖像進(jìn)行判讀，確定可疑骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量。

計(jì)算公式為：靈敏度=真陽性可疑骨轉(zhuǎn)移灶/（真陽性可疑骨轉(zhuǎn)移灶+假陰性可疑骨轉(zhuǎn)移灶）×100%；特異性=真陰性可疑骨轉(zhuǎn)移灶/（真陰性可疑骨轉(zhuǎn)移灶+假陽性可疑骨轉(zhuǎn)移灶）×100%；準(zhǔn)確率=（真陰性可疑骨轉(zhuǎn)移灶+真陽性可疑骨轉(zhuǎn)移灶）/所有可疑骨轉(zhuǎn)移灶×100%。

1.4骨轉(zhuǎn)移瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下條件中一項(xiàng)及以上：①經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)骨轉(zhuǎn)移瘤；②以PET顯像中異常18F-FDG攝取灶或常規(guī)MR T1WI和壓脂T2WI結(jié)合其他多種影像學(xué)檢查綜合診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤；③對(duì)無組織學(xué)或病理學(xué)結(jié)果且多種影像學(xué)檢查仍難以判斷的骨病灶則采用放化療療效反應(yīng)判斷，或隨訪3個(gè)月以上復(fù)查以明確診斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種影像學(xué)顯像各自及聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)對(duì)所有可疑骨轉(zhuǎn)移灶診斷是否一致，利Kappa值評(píng)價(jià)2種方法各自及聯(lián)合應(yīng)用診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的可靠性（Kappa≥0.75表明一致性較好）。

2　結(jié)果

兩種檢查方法共探測(cè)到25例患者共115處可疑骨轉(zhuǎn)移灶，以“1.4”項(xiàng)所述骨轉(zhuǎn)移瘤診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)確診骨轉(zhuǎn)移瘤78處，其余37處診斷為良性骨病灶。WB-DWI顯像發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移灶71處，以骨轉(zhuǎn)移瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)診斷骨轉(zhuǎn)移瘤65處，骨良性病變6處。另外WB-DWI成像還探測(cè)到了軟組織陽性病灶31處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶23處（圖1）。核素全身骨顯像發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移灶87處，以骨轉(zhuǎn)移瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)診斷骨轉(zhuǎn)移瘤62處，骨良性病變25處（其中包括骨退行性改變12處，外傷或術(shù)后骨損傷13處）（圖2）。兩種顯像方法聯(lián)合應(yīng)用共發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移灶76處，以骨轉(zhuǎn)移瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)診斷骨轉(zhuǎn)移瘤73處，骨良性病變3處。見表1～2。

核素全身骨顯像與WB-DWI顯像對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；特異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。WB-DWI成像與兩種影像學(xué)方法聯(lián)合對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤病灶診斷的敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種方法聯(lián)合顯像的診斷敏感性優(yōu)于WB-DWI成像。見表3。

圖1　某女患者的全身骨顯像及WB-DWI

圖2　某男患者的全身骨顯像及WB-DWI

3　討論

核素全身骨顯像一直被公認(rèn)為診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目，它具有操作簡(jiǎn)單、全身掃描等特點(diǎn)。核素全身骨顯像不僅能顯示骨轉(zhuǎn)移瘤病灶，還能顯示各種影響局部骨骼血流量及骨鹽代謝的疾病如：骨創(chuàng)傷、骨退行性變、骨感染性疾病等，從而導(dǎo)致其診斷特異性降低[5-7]。自2004年以后，1.5 T及以上磁共振儀的出現(xiàn)，使得WB-DWI技術(shù)成為可能[8]，該檢查通過掃描體內(nèi)細(xì)胞水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限信息，來間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化。因此，WB-DWI顯像除了能顯示骨轉(zhuǎn)移瘤病灶外還能顯示軟組織包括淋巴結(jié)組織的受累。但該檢查受空間分辨率限制，一些較小病灶無法顯示，且圖像易受偽影干擾，導(dǎo)致其診斷準(zhǔn)確性降低[9-11]。本研究通過對(duì)25例可疑骨轉(zhuǎn)移瘤患者行WBDWI成像和核素全身骨顯像，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而探討將兩種顯像方法結(jié)合進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移瘤診斷效能的差異。

表1　WB-DWI、核素全身骨顯像及兩種顯像方法聯(lián)合檢出不同部位可疑骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)照（處）

表2　可疑骨轉(zhuǎn)移灶經(jīng)WB-DWI顯像、核素全身骨顯像及兩者聯(lián)合診斷與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果對(duì)照

表3　WB-DWI顯像、核素全身骨顯像分別及聯(lián)合診斷對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶的診斷效能[%（n1/n2）]

由兩種檢查顯像原理可知，WB-DWI成像主要反映的是骨髓組織細(xì)胞受累情況，而核素全身骨顯像主要反映的是骨皮質(zhì)破壞后的成骨變化[12-13]。這決定了兩者在骨轉(zhuǎn)移瘤診斷上既有相同點(diǎn)，又存在差異。本研究結(jié)果顯示W(wǎng)B-DWI成像檢出脊柱、骨盆及股骨區(qū)域可疑骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較核素全身骨顯像多，其可能原因?yàn)樯鲜鰠^(qū)域骨髓含量較多、細(xì)胞含水量大、血運(yùn)緩慢且豐富，因此WB-DWI成像可較早、較敏感顯示該處腫瘤細(xì)胞水分子運(yùn)動(dòng)受限信息從而診斷骨轉(zhuǎn)移瘤[14-15]。核素全身骨顯像檢出顱骨、肋骨及肩胛骨區(qū)域可疑骨轉(zhuǎn)移灶較多，可能原因?yàn)樯鲜鰠^(qū)域骨髓含量較少，骨皮質(zhì)易早期破壞，因此核素骨掃描可較早顯示該區(qū)域骨轉(zhuǎn)移瘤。

本研究顯示，25例患者中有12處骨創(chuàng)傷及骨退行性病變由核素全身骨顯像檢查而WB-DWI成像中未顯示，表明核素全身骨顯像在骨良性病變?cè)\斷中具有優(yōu)勢(shì)。而WB-DWI成像探測(cè)到了軟組織陽性病灶31處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶23處（未納入本研究數(shù)據(jù)），其中16例患者檢出腫瘤原發(fā)灶。與核素全身骨顯像相比更有利于患者查找原發(fā)灶、病程分期、指導(dǎo)治療和進(jìn)行療效隨訪[16-20]。

本研究通過對(duì)所有115處可疑骨轉(zhuǎn)移灶統(tǒng)計(jì)比較得知，兩種顯像方法對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此尚不能認(rèn)為核素全身骨顯像和WB-DWI成像對(duì)查找骨轉(zhuǎn)移瘤方面具有差異。WB-DWI成像能夠在檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移瘤的同時(shí)顯示患者軟組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶甚至腫瘤原發(fā)灶，這對(duì)疾病的臨床診斷、治療方案的制定及療效的評(píng)估具有重要意義。核素全身骨顯像雖然與WB-DWI成像比較影像反映信息量小，但因其敏感性高、檢查費(fèi)用低廉、重復(fù)性較好、患者掃描時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)仍為臨床廣泛應(yīng)用，核素全身骨顯像對(duì)于WB-DWI無法顯示或易受偽影干擾的區(qū)域（如上肢、顱骨、頸椎、肋骨、雙足等部位）具有良好圖像顯示。

綜上所述，核素全身骨顯像和WB-DWI成像在骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷中互為補(bǔ)充，兩者聯(lián)合診斷骨轉(zhuǎn)移瘤效能明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用其中一種診斷方法，統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著差異。因此若將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用診斷骨轉(zhuǎn)移瘤，則可得到更準(zhǔn)確、全面的結(jié)果。

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Application value of WB-DWI combined with bone scintigraphy in diagnosing bone metastases

WEI Qiang1CHENG Jie2TIAN Congna1BIAN Yanzhu1
1.Department of Nuc1ear Medicine,Hebei Peop1e′s Hospita1,Hebei Province,Shijiazhuang050051,China;2.Department of of Orthodontic,Hebei Peop1e′s Hospita1,Hebei Province,Shijiazhuang050051,China

R738.1；R730.44

A

1673-7210（2016）04（a）-0019-04

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20090232）。

魏強(qiáng)（1979-），男，碩士；研究方向：核醫(yī)學(xué)顯像及治療。

（2015-10-09本文編輯：蘇暢）