蕭言菘　杜健茹　章娟娟廣東省人民醫(yī)：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)：康復(fù)科，廣東廣州510080

傳統(tǒng)針刺法與深刺法對(duì)老年中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效評(píng)價(jià)

蕭言菘杜健茹▲章娟娟
廣東省人民醫(yī)：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)：康復(fù)科，廣東廣州510080

目的評(píng)價(jià)傳統(tǒng)針刺法與深刺法對(duì)老年中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。方法選取2013年9月～2014年4月于廣東省人民醫(yī)：?。旱?0例腦卒中后吞咽障礙患者，將其隨機(jī)分為兩組，治療組（深刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練）30例，對(duì)照組（傳統(tǒng)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練）30例。治療后評(píng)價(jià)療效，比較兩組患者的X線吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分以及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，記錄兩組不良反應(yīng)。結(jié)果治療組總有效率為90.0%，高于對(duì)照組的80.0%，但兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)均較治療前顯著改善（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后VFSS評(píng)分優(yōu)于治療前（P＜0.05或P＜0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（除誤咽、點(diǎn)頭吞咽外），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論深刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法，可有效改善患者的吞咽功能，針刺操作安全，適于進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練；吞咽障礙；深刺法；針灸

[Abstract]Objective To eva1uate the c1inica1 effect of traditiona1 acupuncture and acupuncture with 1ong need1e method on dysphagia after stroke in e1der1y patients.Methods Sixty cases of dysphagia after stroke in Guangdong Genera1 Hospita1 from September 2013 to Apri1 2014 were se1ected,and random1y divided into two groups:the treatment group (acupuncture with 1ong need1e combined with rehabi1itation training)and contro1 group(traditiona1 acupuncture combined with rehabi1itation training),each group with 30 cases.After treatment,the therapeutic effect was eva1uated,the videof1uoroscopic swa11owing study(VFSS)scores,drinking water test scores of the two groups were compared,and the adverse reactions of the two groups were recorded.Results The tota1 effective rate of treatment group was 90.0%,which was higher than that of contro1 group(80.0%),whi1e there was no significant difference in efficiency between the two groups (P＞0.05).The eva1uation of drinking water test in two groups after treatment were significant1y improved compared with before treatment(P＜0.05),and the treatment group was better than the contro1 group,the difference was statistica11y significant(P＜0.05).After treatment,the VFSS scores of two groups were better than before treatment(P＜0.05 or P＜0.01),and the treatment group was better than the contro1 group(except for the aspiration and nod swa11owing),the differences were statistica11y significant(P＜0.05 or P＜0.01).The differences of the incidence of adverse events between the two groups were not statistica11y significant(P＞0.05).Conclusion The effect of acupuncture with 1ong need1e combined with rehabi1itation training in the treatment of dysphagia after stroke is superior to the traditiona1 acupuncture method,which can effective1y improve the swa11owing function of patients,has safe acupuncture operation,and it is suitab1e for further popu1arization and app1ication.

[Key words]Stroke;Rehabi1itation training;Dysphagia;Acupuncture with 1ong need1e;Acupuncture

老年人腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[1-2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其中很多是多次腦卒中患者，其認(rèn)知、理解、接受能力較差，吞咽障礙極大地影響老年中風(fēng)患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如何解決老年中風(fēng)患者的吃飯問(wèn)題是非常重要的課題。大量臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用針灸結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后吞咽困難患者，可以較好地改善其吞咽困難癥狀，促進(jìn)早日康復(fù)[3-4]。本研究旨在評(píng)價(jià)傳統(tǒng)針刺法與深刺法對(duì)老年中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9月～2014年4月于廣東省人民醫(yī)：住：的60例腦卒中后吞咽障礙患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②已簽署知情同意書(shū)；③年齡65～85歲；④病程2周～6個(gè)月；⑤心腦血管、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期；⑥意識(shí)清楚，無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)，能配合治療；⑦無(wú)舌肌萎縮及舌肌震顫。排除或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并食道疾患，或既往有其他原因所致的吞咽功能障礙；②有發(fā)熱、肺部感染及慢性肺部疾病者；③嚴(yán)重傳染性疾病；④合并嚴(yán)重臟器功能不全及嚴(yán)重糖尿病的患者；⑤同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者；⑥有凝血機(jī)制障礙性疾病者；⑦不能理解治療含義。終止標(biāo)準(zhǔn)：①患者依從性差，不能完成治療者；②治療過(guò)程中，違背試驗(yàn)方案者；③觀察過(guò)程中發(fā)生意外者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為深刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組（治療組）與傳統(tǒng)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組（對(duì)照組），各30例。治療組30例中，男23例，女7例；平均年齡（80.90±2.41）歲；平均病程（1.02± 0.51）個(gè)月。對(duì)照組30例中，男25例，女5例；平均年齡（83.12±3.26）歲；平均病程（1.00±0.45）個(gè)月。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療組穴位處方：穴2組：第1組為廉泉、上廉泉、風(fēng)池、頰車(chē)透地倉(cāng)、承漿、下關(guān)、人迎，第2組為旁廉泉、完骨、頰車(chē)透地倉(cāng)、夾承漿、下關(guān)、扶突。兩組輪回交替，每次1組。操作方法、步驟：常規(guī)碘伏消毒后，采用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40～60 mm環(huán)球牌毫針，廉泉、上廉泉、旁廉泉刺向舌根方向，以上每穴均進(jìn)針得氣后，行針1 min，再將針推至深部留針，深度40～55 mm，承漿、夾承漿向患側(cè)方向斜刺，人迎避開(kāi)頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，其余穴位均進(jìn)針得氣后，行針1 min，進(jìn)針深度25～30 mm，連接電針治療儀應(yīng)用脈沖電流，連續(xù)波，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度。由針灸醫(yī)師專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)患者的針灸治療，每次治療30 min，1次/d，連續(xù)治療5 d后，休息2 d，共治療20次為1個(gè)療程。然后進(jìn)行評(píng)估，未完全康復(fù)者休息1周后繼續(xù)開(kāi)始第2個(gè)療程，并以此類(lèi)推至第5個(gè)療程。康復(fù)訓(xùn)練方法包括：①冷刺激法與空吞咽：用頭端呈球狀的不銹鋼棒醮冰水或用冰棉簽棒刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。②舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌體無(wú)任何運(yùn)動(dòng)時(shí)，治療者用壓舌板或勺子的凸面輕壓舌背，促進(jìn)舌體前伸；或用紗布包裹患者舌體輕輕向前牽拉及左右擺動(dòng)。若舌體可自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者面對(duì)矯正鏡用舌尖盡量觸及兩側(cè)唇角、彈舌、沿唇做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等方法均可增加患者舌體靈活性。③口、唇、下頜的被動(dòng)、助力主動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)：利用單音單字進(jìn)行訓(xùn)練，要求患者盡最大能力張口發(fā)“a-u-i”音，也可練習(xí)吹蠟燭、吹口哨、縮唇、微笑等動(dòng)作促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)。輔助患者完成下頜的張閉運(yùn)動(dòng)，同時(shí)做適度的側(cè)方運(yùn)動(dòng)。當(dāng)咬肌張力低下時(shí)，可對(duì)其進(jìn)行振動(dòng)和輕拍刺激；而張力過(guò)高時(shí)可進(jìn)行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松，并利用咀嚼動(dòng)作促進(jìn)下頜的放松。④屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者發(fā)“ge-ge-ge”音；或讓患者深吸氣后，屏氣10 s，接著從口中將氣體呼出。⑤咳嗽訓(xùn)練：治療者在患者的后方兩腋下將雙手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸氣后屏氣，然后猛然向外呼氣，此時(shí)置于患者胸腹前的雙手用力向內(nèi)上方擠壓，幫助患者增加胸腹部壓力，完成咳嗽動(dòng)作。⑥攝食訓(xùn)練：直接訓(xùn)練患者的進(jìn)食吞咽功能，又稱直接訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括進(jìn)食時(shí)體位、食物入口位置、食物性質(zhì)（大小、結(jié)構(gòu)、溫度和味道等）和進(jìn)食環(huán)境等。

1.2.2對(duì)照組針灸取穴同治療組，針刺深度25～30 mm。

康復(fù)訓(xùn)練方法與療程同治療組。

1.3評(píng)價(jià)方法及療效標(biāo)準(zhǔn)

采用洼田飲水試驗(yàn)以及X線吞咽造影檢查（VFSS）進(jìn)行評(píng)分。觀察治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者吞咽困難癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)者視為痊愈；患者吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí)或未達(dá)到2級(jí)，但較治療前提高1級(jí)或1級(jí)以上者視為有效；患者吞咽困難癥狀未見(jiàn)明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為3級(jí)以上者視為無(wú)效?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wi11coxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定比較

兩組治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)均較治療前顯著改善（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定比較（例）

2.2兩組治療前后X線吞咽造影檢查評(píng)分比較

兩組治療前VFSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（誤咽、點(diǎn)頭吞咽除外）（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3兩組臨床療效比較

治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為80.0%，治療組總有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均完成治療，治療組有4例對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)皮下少量出血，后未見(jiàn)明顯不適，未影響繼續(xù)治療。治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%，對(duì)照組為10.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.162，P＞0.05）。

表2　兩組治療前后X線吞咽造影檢查評(píng)分比較（分，x±s）

表3　兩組臨床療效比較（例）

3　討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將腦卒中后吞咽障礙歸屬于“中風(fēng)-喉痹”范疇，病癥在咽喉，病根在大腦，涉及肝、脾、腎等臟腑，因風(fēng)陽(yáng)上擾，氣血逆亂，痰濁瘀阻竅閉，咽喉開(kāi)閉失司，致舌咽氣機(jī)閉塞不通而為病[6-8]。

吞咽是復(fù)雜的神經(jīng)肌肉控制過(guò)程，涉及上消化呼吸道的25對(duì)肌肉，吞咽時(shí)肌肉收縮的順序依次為下頜舌骨肌、頦舌骨肌、腭咽肌、舌后部、咽上縮肌、甲狀舌骨肌、甲杓肌、咽中縮肌、食管上段括約肌、頸段食管、胸段食管、食管下括約肌[9]。而廉泉穴的解剖位置淺層位于舌骨體上緣，穿兩側(cè)頦舌骨肌之間，有頸前淺靜脈及頸橫神經(jīng)的分支分布；深層穿入舌根，外下方有舌下神經(jīng)，舌咽神經(jīng)及甲狀腺上動(dòng)靜脈分布。旁廉泉位于廉泉旁開(kāi)1寸。上廉泉解剖位置淺層位于舌骨體與下頜緣之間，穿兩側(cè)頦舌骨肌之間，深層穿入舌體舌肌中，布有舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)及舌動(dòng)、靜脈，所以從廉泉、上廉泉、旁廉泉的解剖位置來(lái)看，是既安全又主治吞咽障礙的關(guān)鍵穴位。本研究以深刺以上4個(gè)穴位為主治療老年中風(fēng)后吞咽障礙，結(jié)果顯示治療組總有效率高于對(duì)照組；兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)、VFSS評(píng)分均優(yōu)于治療前，且尤以治療組為佳（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，深刺法治療老年中風(fēng)后吞咽障礙可提高療效，改善患者的吞咽功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全。

針灸就是通過(guò)刺激相應(yīng)的腧穴，調(diào)理臟腑，運(yùn)行氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，達(dá)到治療疾病目的的一種療法?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針灸可以改善局部血液循環(huán)；刺激皮膚的神經(jīng)感受器，通過(guò)神經(jīng)反射達(dá)到提高身體功能的作用，正是《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”理論的體現(xiàn)。針刺治療腦卒中后吞咽障礙也有一定臨床的研究基礎(chǔ)[10-14]。其中也有專(zhuān)門(mén)研究以深刺某些穴位為主，分析其對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙的影響。例如韓文功[15]深刺風(fēng)池、翳風(fēng)等穴，楊迎民等[16]以深刺廉泉為主，張智龍等[17]以深刺崇骨穴為主治療中風(fēng)后吞咽障礙，均取得較好效果。

但有關(guān)專(zhuān)門(mén)研究治療老年患者中風(fēng)后吞咽障礙的文獻(xiàn)報(bào)道不多，多屬于個(gè)人的臨床觀察總結(jié)，而且臨床療效判定指標(biāo)報(bào)道不統(tǒng)一，絕大部分只用洼田飲水試驗(yàn)來(lái)評(píng)定療效，洼田飲水試驗(yàn)只是用于篩選吞咽障礙患者的簡(jiǎn)單試驗(yàn)，其結(jié)果誤差很大[18-21]。VFSS作為檢驗(yàn)吞咽障礙療效的金標(biāo)準(zhǔn)，在這類(lèi)研究中鮮有報(bào)道。VFSS能夠準(zhǔn)確地反映每一位患者攝食-吞咽過(guò)程中存在的問(wèn)題，常規(guī)行VFSS，已得到國(guó)際認(rèn)可，但做該檢查時(shí)對(duì)患者的體位有較多的要求，需要采用不同形狀、不同質(zhì)地的造影劑食物，同時(shí)在檢查時(shí)難免要吸收一定量的輻射，在某種程度上限制了其臨床應(yīng)用，且該檢查在目前為止尚無(wú)統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)[22-24]。另外，大部分研究的療程為1個(gè)月左右，但中風(fēng)后各項(xiàng)功能恢復(fù)達(dá)到最好程度需要一定時(shí)間，治療半年，隨訪半年能最大程度地反映患者的功能恢復(fù)情況。

總之，深刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙是有效的。深刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于中度吞咽障礙患者療效比傳統(tǒng)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練效果好。深刺法可改善患者的吞咽功能，針刺操作安全，適于進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Evaluation on clinical effect of traditional acuPuncture and acuPuncture with long needle method on dysPhagia after stroke in elderly Patients

XIAO YansongDU Jianru▲ZHANG Juanjuan
Department of Rehabi1itation,Guangdong Genera1 Hospita1Guangdong Academy of Medica1 Sciences,Guangdong Province,Guangzhou510080,China

R743

A

1673-7210（2016）04（a）-0076-04

廣東省中醫(yī)藥局科研課題（20132072）。

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（2015-12-25本文編輯：張瑜杰）