陳佳娜，李學(xué)喜，許根貴

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玻璃體腔填充C3F8氣體在復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷Ⅰ期中的應(yīng)用

陳佳娜，李學(xué)喜，許根貴

Department of Ophthalmology, the 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, Fujian Province, China

Correspondence to:Xue-Xi Li. Department of Ophthalmology, the 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, Fujian Province, China. eye@qzyk.cn

Abstract

?AIM: To evaluate the application of C3F8filling in the vitreous chamber using in primary surgery of complexity of open eye injury.

?METHODS: A total of 54 patients (54 eyes) with complexity of open eye injury from Jan. 2012 to Dec. 2014. The following conditions were complexity of open eye injury, wound involving cornea and sclera, loss of a large number of eye content, low intraocular pressure (IOP), intraocular hemorrhage. All patients underwent one stage operation, including debridement, anterior chamber irrigation and intravitreal injection of C3F8gas. After 1-2wk follow-up, they underwent two-stage operation.

?RESULTS: During the two stage operation, we found different dose of C3F8gas in the vitreous chamber in all patients. Forty-one patients with IOP were normal, and 13 patients were low. The cornea was edema and no blood staining. Most of the vitreous body were lost and hematocele were less. All patients were found rhegmatogenous retinal detachment and choroidal detachment. All patients underwent vitrectomy and filling of silicone tamponade. After operation, best corrected visual acuity of 32 eyes (59%) improved, 17 eyes (31%) of them were not changed, and 5 eyes (9%) of them were worse.

?CONCLUSION: C3F8filling in vitreous chamber in one stage operation of open eye injury can stop bleeding, maintain intraocular pressure, prevent blood staining of cornea and prevent the retinal detachment and proliferation and create conditions for the two stage operation.

目的：評(píng)估玻璃體腔填充C3F8氣體在復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷Ⅰ期救治中應(yīng)用的安全性及有效性。

方法：選取2012-01/2014-12復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷患者54例54眼，滿足以下條件：眼球復(fù)雜性開(kāi)放性外傷，累及角鞏膜，眼內(nèi)容多量流失，眼內(nèi)出血嚴(yán)重，眼壓低。對(duì)以上患者行清創(chuàng)縫合及眼前段/眼內(nèi)灌洗，玻璃體腔注入適量C3F8氣體，術(shù)后觀察1～2wk，根據(jù)病情行Ⅱ期手術(shù)。

結(jié)果：所有患者Ⅱ期行玻璃體手術(shù)時(shí)玻璃體腔仍見(jiàn)不等量氣體填充，眼壓正常41眼，13眼眼壓偏低；角膜不同程度水腫，無(wú)角膜血染；玻璃體大部分丟失，積血少；54眼均有視網(wǎng)膜裂孔形成，可見(jiàn)不同程度脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離。所有患者行玻璃體切割+硅油填充術(shù)，術(shù)后矯正視力提高32眼(59%)，矯正視力不變17眼(31%)，矯正視力下降5眼(9%)。

結(jié)論：玻璃體腔填充C3F8氣體在復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷Ⅰ期救治應(yīng)用安全有效，對(duì)止血、維持眼壓、預(yù)防角膜血染及預(yù)防視網(wǎng)膜大范圍脫離后粘連等有一定效果，為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造條件。

C3F8；復(fù)雜性；開(kāi)放性眼外傷；Ⅰ期；玻璃體腔填充

引用：陳佳娜，李學(xué)喜，許根貴.玻璃體腔填充C3F8氣體在復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷Ⅰ期中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(9):1762-1764

0引言

眼外傷是眼科的常見(jiàn)急癥，尤其是復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷傷情多樣，預(yù)后差，致盲率高，救治困難。對(duì)重癥開(kāi)放性眼球損傷的救治，需盡早手術(shù)修復(fù)，恢復(fù)眼球壁的完整性和眼壓，促進(jìn)血液循環(huán)恢復(fù)[1]。眼外傷Ⅰ期救治的目的是盡可能恢復(fù)眼球完整性，為Ⅱ期手術(shù)提供條件，但是嚴(yán)重眼外傷Ⅰ期術(shù)后早期眼內(nèi)出血、睫狀體脫離、低眼壓、繼發(fā)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離、炎癥反應(yīng)等仍較為多見(jiàn)。由于全氟丙烷(C3F8)氣體可作為暫時(shí)性玻璃體替代物，具有較大的表面張力和浮力，其優(yōu)勢(shì)在于吸收慢、并發(fā)癥少和強(qiáng)內(nèi)推頂作用，其長(zhǎng)期存留于玻璃體腔，對(duì)視網(wǎng)膜功能和組織并不產(chǎn)生不良影響[2]。利用C3F8氣體的這些特性，我們?cè)冖衿谑中g(shù)時(shí)玻璃體腔行C3F8氣體填充以解決外傷引起的早期低眼壓?，F(xiàn)收集我院2012-01/2014-12經(jīng)以上處理的復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷患者54例54眼，分析研究表明C3F8氣體的作用并不局限于維持眼壓，現(xiàn)將其手術(shù)療效總結(jié)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本組復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷患者54例54眼，其中男35例，女19例；平均年齡45.4±5歲；術(shù)前視力無(wú)光感6眼，光感15眼，眼前手動(dòng)以上33眼。眼部病情均較嚴(yán)重：眼球重度開(kāi)放性外傷，累及大范圍角鞏膜，角膜水腫，眼內(nèi)容大量流失，眼壓低，眼內(nèi)出血嚴(yán)重，無(wú)法窺清眼前后段情況，眼眶CT可見(jiàn)晶狀體缺失者39眼，脫位后移7眼，8眼晶狀體在位但體積明顯變小。

1.2方法Ⅰ期處理方法：54眼患者Ⅰ期行清創(chuàng)縫合，密閉傷口后行上方角膜板層切口入前房，進(jìn)行前房/眼內(nèi)灌洗，自角鞏緣經(jīng)前房或自扁平部進(jìn)針，玻璃體腔內(nèi)注入0.8～1.2mL C3F8氣體，使眼壓為指壓Tn或Tn-1。術(shù)后雙眼包扎2～4d，第1d囑半臥位制動(dòng)，第2d根據(jù)前房?jī)?nèi)出血情況予調(diào)整體位，術(shù)后予止血、消炎及抗感染治療。觀察1～2wk后均行Ⅱ期玻璃體手術(shù)合并眼內(nèi)硅油填充，觀察Ⅰ期手術(shù)氣體填充作用后Ⅱ期手術(shù)時(shí)眼內(nèi)情況。

2結(jié)果

2.1患者Ⅰ期術(shù)后眼壓術(shù)后2～4d眼壓正常43眼，11眼出現(xiàn)眼壓偏高，予甘露醇、醋甲唑胺對(duì)癥處理后降至正常。術(shù)后1wk可維持正常以上眼壓者46眼(85%)，8眼(15%)眼壓偏低。Ⅱ期手術(shù)前眼壓正常41眼(76%)，13眼(24%)眼壓偏低。

2.2患者術(shù)后視力情況Ⅰ期氣體填充術(shù)后，1眼術(shù)前無(wú)光感眼視力提高至光感，但光定位不準(zhǔn)。Ⅱ期術(shù)后3mo，與術(shù)前視力比較(表1)，術(shù)后矯正視力提高32眼(59%)，矯正視力不變17眼(31%)，矯正視力下降5眼(9%)。

2.3患者Ⅱ期術(shù)中傷眼情況所有患者Ⅱ期行玻璃體手術(shù)時(shí)玻璃體腔仍不等量氣體填充；角膜不同程度水腫(眼后段手術(shù)可正常進(jìn)行)，無(wú)角膜血染；玻璃體大部分丟失，積血少，基本存在于下方；54眼均有視網(wǎng)膜裂孔形成，可見(jiàn)不同程度脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離，47眼視網(wǎng)膜呈可攤開(kāi)狀態(tài)，增殖膜少，呈漏斗狀視網(wǎng)膜脫離7眼。

3討論

嚴(yán)重復(fù)雜眼外傷不僅眼球壁破裂，而且眼內(nèi)結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，如未得及時(shí)有效的救治，因眼內(nèi)容脫出、缺失，晶狀體缺失，虹膜萎縮，晶狀體虹膜隔嚴(yán)重破壞，睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜脫離，造成持續(xù)低眼壓，而睫狀膜呈向心性牽引，使挫裂脫離的睫狀體難以復(fù)位，又加重傷后低眼壓，引起或進(jìn)一步加重脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離，傷眼持續(xù)低眼壓，角膜水腫、混濁，眼內(nèi)大量積血，牽拉浸泡視網(wǎng)膜，睫狀體分泌功能逐漸破壞，進(jìn)而眼球很快萎縮、變小、角膜白化，視功能喪失，且影響容貌外觀[3]。

表1　復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷手術(shù)前后的矯正視力情況 眼(%)

通常眼外傷Ⅰ期手術(shù)后由于眼內(nèi)容丟失引起的眼壓降低，予應(yīng)用BSS液或消毒空氣進(jìn)行填充，但嚴(yán)重眼外傷合并眼內(nèi)多組織損傷，消毒空氣及BSS液表面張力和穩(wěn)定性都差，難以持續(xù)維持眼內(nèi)壓。

C3F8氣體可膨脹，不易吸收，對(duì)視網(wǎng)膜功能組織并不產(chǎn)生不良影響。其膨脹機(jī)制是吸收血液中的氣體，包括O2、CO2、N2(主要是N2)。在氣體填充的12～96h左右為膨脹期，玻璃體腔氣體體積脹大超過(guò)液體流失能力，1wk左右恢復(fù)正常[4]。(1)利用C3F8的特性，嚴(yán)重外傷后注入玻璃腔，可長(zhǎng)時(shí)間維持眼內(nèi)壓。本組病例，Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)后，隨時(shí)間延長(zhǎng)，眼壓偏低眼數(shù)增加，考慮可能與術(shù)中氣體填充量不足有關(guān)。(2)C3F8氣體的惰性性質(zhì)可能機(jī)械性限制增生細(xì)胞和生長(zhǎng)因子的活性，氣泡的存在可支撐視網(wǎng)膜復(fù)位，有可能躲過(guò)纖維增生最活躍期[5-6]。我們知道，PVR是開(kāi)放性損傷眼在眼結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂的基礎(chǔ)上經(jīng)歷時(shí)間的一場(chǎng)修復(fù)過(guò)程繼發(fā)結(jié)果。外傷以后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，大量細(xì)胞因子釋放，纖維蛋白滲出，炎癥細(xì)胞聚集，色素細(xì)胞漂移，將促進(jìn)增生膜形成。玻璃體腔內(nèi)注入C3F8氣體，可在玻璃體腔內(nèi)形成大氣泡，阻止玻璃體腔內(nèi)細(xì)胞漂浮，并促進(jìn)積血下沉，延緩PVR的形成。(3)開(kāi)放性眼外傷患者經(jīng)常并發(fā)脈絡(luò)膜下腔出血[7]，進(jìn)一步發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重?fù)p傷視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)功能，使救治更為困難，容易走向失明、眼球萎縮。足夠的C3F8氣體膨脹充滿眼內(nèi)，可有效支撐頂壓視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜，促進(jìn)視網(wǎng)膜下、脈絡(luò)膜下出血的吸收，減輕睫狀膜的向心性收縮，促進(jìn)脫離的睫狀體復(fù)位，加快睫狀體分泌功能修復(fù)。(4)C3F8氣體還可對(duì)玻璃體纖維產(chǎn)生機(jī)械性張力和切應(yīng)力，置換出玻璃體內(nèi)水分，引起透明質(zhì)酸丟失和膠原纖維聚集，進(jìn)而促進(jìn)玻璃體液化和玻璃體后脫離的形成[8]，使Ⅱ期玻璃體切除更輕松，減少了對(duì)視網(wǎng)膜的牽引。(5)對(duì)合并晶狀體缺失的復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷，C3F8氣體玻璃體腔填充向前可接觸角膜，氣體將積血與角膜內(nèi)皮隔離，避免積血進(jìn)入角膜基質(zhì)內(nèi)，減少角膜血染的風(fēng)險(xiǎn)。(6)由于Ⅰ期手術(shù)眼內(nèi)出血較多，眼后段情況欠明了，術(shù)中注入C3F8氣體不可避免地有一定的盲目性，但是觀察收集的病例，除7例患眼Ⅱ期手術(shù)前視網(wǎng)膜呈現(xiàn)漏斗狀脫離，氣體對(duì)視網(wǎng)膜發(fā)生作用，其余病例視網(wǎng)膜均呈可攤開(kāi)狀態(tài)，說(shuō)明氣體存在期間對(duì)其均起到了頂壓隔離作用。

由于復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷傷情多樣，受累組織多，伴有活動(dòng)性多量出血，因此對(duì)術(shù)者顯微手術(shù)技術(shù)要求高。(1)術(shù)中操作要輕、慢，避免對(duì)眼球施加過(guò)多外力，加重組織脫出及出血。清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)先變大傷口為小傷口，并善用黏彈劑推壓色素膜、晶狀體等，避免進(jìn)一步損傷組織，并減少組織嵌頓。(2)灌洗前房必要時(shí)可另行角鞏緣切口，避免原傷口進(jìn)入使縫好的傷口再度裂開(kāi)。(3)行玻璃體腔注氣可選擇角鞏緣經(jīng)前房或扁平部進(jìn)針，盡可能自視軸中央向球內(nèi)注入氣體，使氣體于眼球正中向四周擴(kuò)大(最理想狀態(tài))，以推壓積血或脫離的視網(wǎng)膜均勻退向周邊。對(duì)于注入氣體量及眼壓的控制，本研究采用指壓Tn為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)后高眼壓患者予藥物對(duì)癥處理，高眼壓均可得緩解，但眼壓不宜降至過(guò)低，相對(duì)高眼壓有利于止血、預(yù)防再出血及促進(jìn)脈絡(luò)膜復(fù)位及睫狀體功能修復(fù)。(4)術(shù)后體位應(yīng)根據(jù)眼內(nèi)傷情及出血情況予調(diào)整。本文患者術(shù)后第1d囑半臥位，目的為促進(jìn)眼內(nèi)出血下沉，第2d根據(jù)前房及眼內(nèi)出血情況調(diào)整體位，但由于外傷出血嚴(yán)重，俯臥位者血細(xì)胞易沉積于角膜后形成血染，加上眼內(nèi)傷情嚴(yán)重，不易判定視網(wǎng)膜脫離部位及范圍，故本研究中患者傷后早期絕大部分予半臥位。如能明確判定視網(wǎng)膜脫離部位及范圍，應(yīng)盡可能在避免角膜血染的前題下使該范圍居于高位。(5)行玻璃體手術(shù)時(shí)可利用曲安奈德分辨玻璃體皮質(zhì)及增殖膜，對(duì)皺縮及嵌頓的視網(wǎng)膜應(yīng)予完全松解或切開(kāi)，瘢痕邊緣的視網(wǎng)膜也建議予切除，以隔離傷道與健康視網(wǎng)膜。

綜上所述，我們通過(guò)在Ⅰ期手術(shù)時(shí)玻璃體腔行C3F8氣體填充以解決復(fù)雜性開(kāi)放性眼外傷引起的早期低眼壓，取得了一定的療效，方法安全有效，對(duì)止血、維持眼壓、預(yù)防角膜血染及預(yù)防視網(wǎng)膜大范圍脫離增殖后粘連等有一定效果，為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造條件，改善了預(yù)后。

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Application of C3F8filling in the vitreous chamber using in primary surgery of complexity of open eye injury

Jia-Na Chen, Xue-Xi Li, Gen-Gui Xu

Research Program of Nanjing Military Region in 12thFive Year Plan (No.12MA073)

2016-02-22Accepted：2016-08-08

?C3F8; complexity; open eye injury; one-stage operation; filling in the vitreous

南京軍區(qū)十二五科研計(jì)劃(No.12MA073)

(362000)中國(guó)福建省泉州市，解放軍第180醫(yī)院眼科醫(yī)院

陳佳娜，副主任醫(yī)師，玻璃體視網(wǎng)膜外科主任，研究方向：眼外傷、玻璃體視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障。

李學(xué)喜，教授，主任醫(yī)師，180醫(yī)院眼科醫(yī)院院長(zhǎng).eye@qzyk.cn

2016-02-22

2016-08-08

Chen JN, Li XX, Xu GG. Application of C3F8filling in the vitreous chamber using in primary surgery of complexity of open eye injury.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1762-1764

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.45