彭飛　謝威　劉遠翔　萬震宇　韋準　張小龍　唐金明　施家奇

肱尺關節(jié)成形術治療肘關節(jié)僵直的臨床療效分析

彭飛謝威劉遠翔萬震宇韋準張小龍?zhí)平鹈魇┘移?/p>

目的觀察肱尺關節(jié)成形術治療肘關節(jié)僵直的臨床療效。方法回顧性分析2013年1月至2015年6月在我科采用肱尺關節(jié)成形術治療肘關節(jié)僵直患者12例，其中男10例，女2例，年齡為41～ 62歲，平均為（52.9±6.5）歲；所有患者均存在不同程度肘關節(jié)活動受限，影像學檢查均可見肘關節(jié)骨性關節(jié)炎表現，其中5例患者可見關節(jié)囊內游離體生成。所有患者均通過肘后入路在鷹嘴窩開窗，清理、松解肘關節(jié)的前后側并解除鷹嘴及冠狀突的骨贅阻擋，達到清除阻擋、減輕疼痛、增加活動度的目的。采用梅奧肘關節(jié)功能表評估患者手術前后肘關節(jié)活動度及疼痛程度。結果12例患者獲得6～20個月術后隨訪，平均（11.8±1.0）個月?；颊咝g前疼痛評分為3～6分，平均（5.08±1.08）分，肘關節(jié)屈伸活動范圍＜90°，平均42.08°±17.64°。術后疼痛評分為1～4分，平均（2.5±1.0）分，大多數患者肘關節(jié)屈伸活動范圍＞90°，平均116.25°±16.80°。手術前后疼痛評分、活動度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論采用肱尺關節(jié)成形術治療肘關節(jié)僵直，對患者術后疼痛緩解及活動度改善有明顯作用，尤其適用于嚴重肘關節(jié)僵直患者，對肘關節(jié)活動度改善效果明顯。

關節(jié)成形術，置換；肘關節(jié)；骨關節(jié)炎

肘關節(jié)僵直是臨床上較為常見的一類疾病，引起肘關節(jié)僵直的病因較多，主要分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。其中原發(fā)性的肘關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于非創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵直，其發(fā)病率并不高，但隨著社會老齡化進程加劇，該疾病的發(fā)病率近年來呈逐漸上升趨勢，嚴重危害到中老年人的健康。

退行性骨性關節(jié)炎的臨床病理特征，可概括為以下三個方面:①功能退變性下降；②軟骨損害；③關節(jié)面及周圍新骨形成。關節(jié)軟骨退變是退行性骨性關節(jié)炎發(fā)病最直接的原因，在骨性關節(jié)炎的早期，由于肱骨遠端的關節(jié)軟骨范圍廣，在肘關節(jié)屈伸活動的過程中，前方的冠突和后方的尺骨鷹嘴撞擊肱骨滑車，撞擊的反復發(fā)生形成骨贅。隨著病情的逐漸加重，肘關節(jié)的活動度逐漸下降，關節(jié)軟骨逐漸退化，關節(jié)囊繼發(fā)攣縮，反復加重導致肘關節(jié)屈伸范圍減小，并時常伴有關節(jié)游離體、疼痛等癥狀，嚴重影響患者的工作和生活［1］。

關節(jié)鏡下的肘關節(jié)松解術因創(chuàng)傷小、術后骨化性肌炎發(fā)生率低被認為是輕、中度肘關節(jié)僵直的首選治療方案。但因肘關節(jié)鏡技術門檻高、普及率低，開放手術松解仍然具備很高的臨床價值。傳統(tǒng)的開放松解手術采用側方切口對肘關節(jié)的前后側進行清理和松解（即Column術式），但因其手術創(chuàng)傷大，發(fā)生再次粘連、骨化性肌炎的概率高，所以很多不具備肘關節(jié)鏡技術的外科醫(yī)生則更傾向采用相對保守的手術方式治療肘關節(jié)僵直。因肱尺關節(jié)成形術（Outerbridge-Kashiwagi術，O-K術）完成關節(jié)清掃的同時，對肘關節(jié)前方間室的干擾小，并且不影響肘關節(jié)穩(wěn)定，在提高肘關節(jié)屈伸活動度上效率更高，被許多關節(jié)外科醫(yī)生所推薦［2］。

對于嚴重骨性關節(jié)炎所致肘關節(jié)僵直，為了治療肘關節(jié)在屈伸終末端的撞擊綜合征，在手術中除了需要清除關節(jié)游離體和松解關節(jié)囊之外，還需要咬除鷹嘴和冠突處的骨贅，嚴重者甚至要截除部分骨骼。雖然關節(jié)鏡的手術創(chuàng)傷較小，但在鏡下操作中無法做到肱尺關節(jié)的截骨成形，同時由于關節(jié)囊的嚴重攣縮，關節(jié)鏡器械很可能無法進入關節(jié)腔，或者無法在關節(jié)腔內獲得足夠的操作空間，所以肘關節(jié)鏡不適用于嚴重的肘關節(jié)僵直。O-K術式可以在直視的條件下清理后方的骨贅，并通過鷹嘴窩開窗達到肘關節(jié)前方間室，清理前方游離體和松解軟組織，這種方式對前方軟組織干擾小，又可以方便地修整尺骨冠突和鷹嘴，消除撞擊。

我們回顧性分析2013年1月至2015年6月我科采取肱尺關節(jié)成形術治療12例骨性關節(jié)炎所致的肘關節(jié)僵直的病例資料，對手術技巧、注意事項和術后康復進行了總結。

資料與方法

一、一般資料

12例肘關節(jié)屈伸活動受限患者，男10例，女2例；年齡為41～62歲，平均（52.9±6.5）歲。所有患者的CT和X線片可見關節(jié)骨贅生長，肘關節(jié)間隙變窄，診斷為肘關節(jié)退行性變并肘關節(jié)僵直，其中5例患者可見關節(jié)囊內有游離體生成（圖1 a）。

手術前后肘關節(jié)功能評估采用梅奧肘關節(jié)功能評分標準。術前主要包含術前肘關節(jié)活動度和疼痛評分:無疼痛1分，活動時輕度疼痛2分，休息時輕度疼痛或夜間有時需藥物鎮(zhèn)痛3分，活動受限且活動時疼痛4分，休息或夜間中度疼痛5分，活動受限嚴重或疼痛嚴重6分。12例患者術前疼痛評分為3～6分，平均（5.08±1.08）分，肘關節(jié)屈伸活動度＜90°，平均42.08°±17.64°（表1）。

表1　12例肘關節(jié)僵直患者術前評估

二、手術方式

采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高，軀干旋轉大約35°，止血帶捆扎上臂，常規(guī)消毒鋪巾，患肢屈肘置于胸前。

取肘后正中直切口，暴露肱三頭肌深筋膜，當存在尺神經卡壓癥狀時需要行尺神經松解時，可在此層面向內側游離皮膚，在肱三頭肌內側分離尺神經，銳性劈開肱三頭肌并牽向兩側，暴露肱骨髁內外側柱、尺骨鷹嘴，截除部分鷹嘴尖和附著在鷹嘴上的骨贅，充分顯露鷹嘴窩，清理后方游離體（圖1 b），采用略大于鷹嘴窩的環(huán)鉆在鷹嘴窩上開窗，骨道略偏向肱骨近端，力求完整的取出完整的骨片，盡量減少骨碎屑，降低異位骨化的發(fā)生概率。通過窗口可觀察到肘關節(jié)前方間室，髓核鉗清理前方游離體（圖1 c），嘗試屈伸肘關節(jié)，若肘關節(jié)伸直困難，緊貼尺骨冠突推離關節(jié)囊和肱肌，松解軟組織，若肘關節(jié)屈曲困難，可用髓核鉗咬除部分冠突尖，咬除部分不超過其高度的1/4。肘關節(jié)屈伸范圍恢復后，骨蠟涂抹骨窗，減少出血，明膠海綿填充窗口，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，不置引流。

三、術后處理

術后給予患者預防性抗生素靜滴1次，術后第2天患者開始口服非甾體類藥物，預防骨化性肌炎；第3天患者開始使用肘關節(jié)鉸鏈式支具（圖1 e、f），白天將肘關節(jié)固定于最大屈曲位，夜間將肘關節(jié)固定于伸直位。2周后患者開始主動功能鍛煉，逐漸加強，根據患者具體情況調節(jié)休息時鉸鏈支具固定位置，支具輔助功能鍛煉可持續(xù)6～8周。定期復查X線片，非甾體抗炎藥使用6周。骨質疏松患者可同時予以抗骨質疏松術治療。

四、療效評估指標

采用梅奧肘關節(jié)功能表［3］評估患者手術前后肘關節(jié)活動度及疼痛程度，術后評估標準:明顯好轉1分，好轉2分，無明顯變化3分，更糟糕4分。評估患側肘關節(jié)的最大伸直及屈曲度數以及患側肘關節(jié)主動活動度數，并進行Mayo評分。術后并發(fā)癥在住院期間及隨訪時進行記錄。

五、統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 17.0醫(yī)學統(tǒng)計學軟件進行處理、分析，計量資料數據以±s表示，治療前后采用配對t檢驗，P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

所有患者術均后獲得隨訪，隨訪時間為6～20個月，平均（11.8±1.0）個月。所有患者均無神經血管損傷，2例男性患者因術前存在尺神經卡壓癥狀，術中行尺神經松解前置手術。手術切口于術后2周均一期臨床愈合，無感染發(fā)生。所有患者均未發(fā)生異位骨化。術后隨訪患者的疼痛評分為1～4分，平均（2.50±1.00）分，大多數患者肘關節(jié)屈伸活動范圍＞90°，平均116.25°±16.80°。手術前后疼痛評分、活動度比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表2、3）。

表2　12例肘關節(jié)僵直患者術后評估

表3　12例肘關節(jié)僵直患者手術前后梅奧肘關節(jié)功能評分比較（±s）

表3　12例肘關節(jié)僵直患者手術前后梅奧肘關節(jié)功能評分比較（±s）

時間術前末次隨訪t值P值疼痛（分）5.08±1.08 2.50±1.00 17.379 ＜0.05活動度（°）42.08±17.64 116.25±16.80 29.371 ＜0.05

討論

一、病因及病理

原發(fā)性的肘關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率并不高，約占所有關節(jié)炎的1%～2%［3］，因其發(fā)生率較低，導致直到上世紀70年代仍認為肘關節(jié)的退變與輕微的外傷相關。骨性關節(jié)炎的早期，前方的冠突和后方的尺骨鷹嘴，在屈伸活動的過程中撞擊肱骨滑車，引起的疼痛一般出現在肘關節(jié)屈伸的終末端，撞擊的反復發(fā)生形成骨贅，隨著病情的逐漸加重，肘關節(jié)的活動度才逐漸下降［4-6］。因為活動度的下降，關節(jié)軟骨逐漸退化，關節(jié)囊繼發(fā)攣縮，形成惡性循環(huán)，最終導致肘關節(jié)屈伸功能障礙，出現肘關節(jié)僵直。

二、治療方式

根據原發(fā)性肘關節(jié)炎的獨特的病理機制，手術治療應當達的效果:①清除骨贅，消除撞擊，緩解疼痛；②松解攣縮的關節(jié)周圍軟組織。

由于傳統(tǒng)的側方入路對肘關節(jié)周圍軟組織的干擾往往大于本身的病理退變，導致早期骨性關節(jié)炎行的關節(jié)腔清理的效果遠遠不如膝關節(jié)。因此臨床上多會選擇保守治療，或在有限切開的條件下作游離體的清理，但效果不理想。

（一）肘關節(jié)鏡下治療

對于中輕度骨性關節(jié)炎性肘關節(jié)僵直，在關節(jié)鏡下行肘關節(jié)腔清理和關節(jié)囊松解術已被公認為是安全、有效的治療方式［7-9］。關節(jié)鏡技術用于治療中輕度的骨關節(jié)炎，但嚴重的肘關節(jié)僵直被看做是關節(jié)鏡治療的禁忌證之一［10］，因為:①關節(jié)囊的嚴重攣縮，關節(jié)鏡器械很可能無法進入關節(jié)腔，或者無法在關節(jié)腔內獲得足夠的操作空間，而關節(jié)囊外的操作會增加血管神經損傷的風險。其他相對禁忌證還有手術區(qū)域的感染、改變了神經血管走行的手術，如尺神經轉位術。②肘關節(jié)的骨性關節(jié)在手術中除了需要清除關節(jié)游離體和松解關節(jié)囊之外，還需要咬除鷹嘴和冠突處的骨贅，嚴重者甚至要截除部分骨骼，目的是為了治療肘關節(jié)在屈伸終末端的撞擊綜合征。雖然關節(jié)鏡的手術創(chuàng)傷較小，但在鏡下操作中無法做到肱尺關節(jié)的截骨成形。

（二）O-K術式

日本的Kashiwagi于1978年首先提出了肱尺關節(jié)成形術（O-K術式），這種術式可以在直視的條件下清理后方的骨贅，并通過鷹嘴窩開窗達到肘關節(jié)前方間室，清理前方游離體和松解軟組織，對前方軟組織干擾小，又可以方便的修整尺骨冠突和鷹嘴，消除撞擊［11］。1992年梅奧醫(yī)院的Morrey［12］對O-K術式做出改進，為達到減少出血、降低骨化性肌炎發(fā)生率和松解尺神經的目的，從側方剝離肱三頭肌，暴露尺骨鷹嘴窩，并使用環(huán)鉆開窗。1993年Redden等［13］設計專門的袖套式鉆頭，可逐級擴大骨隧道，以便在關節(jié)鏡下做鷹嘴窩開窗。

對于中輕度骨性關節(jié)炎，肱尺關節(jié)成形術也并非全無優(yōu)勢，因為創(chuàng)傷微小，雖然短期內關節(jié)鏡在疼痛緩解方面更具優(yōu)勢，但在提高活動度上O-K術的效率更高。而且Cohen等［14］經過關節(jié)鏡和開放手術的比較后認為，肱尺關節(jié)成形術在提高活動度上具備更好的遠期優(yōu)勢。O-K術式相對關節(jié)鏡的缺點是對肱橈關節(jié)的無法做到充分暴露。

圖1　患者，男，56歲，右肘關節(jié)炎　a:術前右肘正側位X線片，可見關節(jié)間隙變窄，骨贅增生，前后間室大量游離體生成；b:術中劈開肱三頭肌肌腱，在鷹嘴窩處見游離體；c:髓核鉗從骨窗中取出前方間室的游離體，并可見被部分截短的的尺骨鷹嘴；d:術中咬除的骨贅和摘除的游離體；e、f:患者術后使用鉸鏈式肘關節(jié)支具；g:術后右肘正側位X線片，骨贅和游離體清除，尺骨鷹嘴窩處可見骨窗

三、O-K術式要點

O-K術式不直接暴露肘關節(jié)前側間室，肘關節(jié)前方的術后創(chuàng)傷小，發(fā)生二次粘連的概率低，但因此帶來的缺點是前方軟組織松解困難。僅僅伸直肘關節(jié)，任粘連軟組織自然松解［15］，則經常不能獲得令人滿意的伸直角度。因為肱肌的部分肌纖維與肘關節(jié)的關節(jié)囊交織在一起，而肱肌止于尺骨冠突，所以我們使用骨膜剝離器緊貼尺骨冠突推離關節(jié)囊和肱肌，往往可以獲得更好的松解效果。

根據我們的經驗，環(huán)鉆開窗的方向和位置十分重要，若環(huán)鉆指向過于偏向肱骨遠端，容易損傷滑車，造成髁間骨折，若過于偏向外側易傷及肱骨小頭，造成外上髁骨折，指向內側相對安全，但過分向內也可能削弱肱骨髁內側柱支撐強度，易損傷尺神經，增加骨折的風險。盡可能選擇稍小鉆孔，否則鉆孔過大易造成肱骨髁上骨折，骨架薄弱，易增加術中或術后骨折風險。

O-K術式雖然是一種開放手術，行肘關節(jié)重建術時肱三頭肌不作舌狀切斷，對肘關節(jié)的穩(wěn)定結構和動力裝置影響很小，故使早期功能鍛煉得以實施，提高肘關節(jié)屈伸活動范圍。在屈肘過程中手術切口皮膚張力較大，會增加術后出血，因此我們一般術后第3天開始屈伸鍛煉，此時切口疼痛也會明顯緩解。由于此種手術不處理肱橈關節(jié)，所以術后早期功能鍛煉時，時有輕度和中度疼痛，并術后屈曲功能恢復相對伸直功能恢復較差。在我們的隨訪過程中發(fā)現，肘關節(jié)屈曲功能的恢復優(yōu)先于伸直位，原因如下:①伸直位的鍛煉更容易實現，比如提重物，懸吊等鍛煉方式較為方便、且痛苦較小，更容易被患者堅持；②洗臉、進食等動作需要較高的肘關節(jié)屈曲度，且不易用其他動作代償，但伸直障礙可通過，側身、前進等動作代償，因此患者對屈肘動作的要求更高；③過度伸直可能牽拉已攣縮的神經血管組織，引起其他并發(fā)癥。我們對屈曲功能的實現主要靠鉸鏈式肘關節(jié)支具對患肢固定，大多數情況下屈曲位的固定時間會多于伸直位的時間。

綜上所述，我們認為O-K術式主要適用于游離體較多，關節(jié)僵直、骨質增生等癥狀明顯的中、重度肘關節(jié)骨性關節(jié)炎患者。對于屈伸肘關節(jié)時疼痛明顯者，若X線無明顯骨性關節(jié)炎改變，尤其是肱橈關節(jié)無明顯骨性改變者，本術式不會取得滿意效果。該手術方式安全，創(chuàng)傷小，不影響側方穩(wěn)定結構，可早期開展功能鍛煉，術后疼痛癥狀得到明顯緩解，同時肘關節(jié)活動度得到顯著改善。相對于肘關節(jié)鏡技術，因其安全簡單，術后關節(jié)穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少，可重復再手術或改行其他方法手術的原故，易于推廣和掌握手術簡單，是一種值得推廣的手術方式。通過本研究表明增加肘關節(jié)活動度和降低肘關節(jié)活動時的疼痛是重建肘關節(jié)功能的重要因素，也是治療肘關節(jié)骨性關節(jié)炎性僵直的關鍵，O-K術式在緩解肘關節(jié)疼痛、改善肘關節(jié)活動度等肘關節(jié)功能方面效果顯著。

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Clinical analysis of the ulnohumeral arthroplasty in the treatment of stiff elbow.

PENG Fei，XIE Wei，LIU Yuanxiang，WAN Zhenyu，WEI Zhun，ZHANG Xiaolong，TANG Jinming，SHI Jiaqi.Department of Bone and Joint Surgery，Renmin Hospital of Wuhan University，430060，China

PENG Fei，E-mail:popflying@qq.com

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of ulnohumeral arthroplasty for elbow joint stiffness.MethodsA retrospective analysis was performed from January 2013 to June 2015 in our department using ulnohumeral arthroplasty in 12 cases of elbow stiffness，including 10 males and 2 females with age ranging from 41-62 years old（mean 52.9±6.47）.All patients had different degrees of elbow motion limited. Imaging examination showed that the elbow joint osteoarthritis，and the formation of free body of joint capsule was found in 5 patients.A window in the fossae olecranon was opened via the posterior approach of elbow in all patients，the front and back sides of the elbow joint were cleared and loosened，the osteophyma barrier from theolecranon and coronoid process was relieved，and the goals of removing obstruction，reducing pain and increasing the degree of activity were achieved.Regular follow-up was done after operation.The Mayo elbow function scale was used to assess the elbow function before and after operation.ResultsTwelve patients were postoperatively followed up for 6-20 months（average 11.8 months）.The preoperative pain scores were 3-6 points（mean 5.08±1.08），and the range of motion of the elbow joint was less than 90°（average 42.08°±17.64°）. The postoperative pain scores were 1-4 points（mean 2.5±1.0），and the range of motion of the elbow joint in the majority of patients was more than 90°（116.25°±16.8°）.There was significant difference in the range of motion of the elbow joint and pain score before and after operation（P＜0.05）.ConclusionUlnohumeral arthroplasty can relieve the postoperative pain and increase the range of the motion of the elbow joint obviously in the patient with elbow stiffness，especially in patients with severe elbow stiffness，the elbow motion was effectively improved.

Arthroplasty，replacement；Elbow joint；Osteoarthritis

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.007

430060武漢，武漢大學人民醫(yī)院骨關節(jié)外科

彭飛，E-mail:popflying@qq.com

（2016-05-08）