婁玉健　王秀會(huì)　蘇日寶

微型鎖定鋼板與普通鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨干骨折的療效比較

婁玉健王秀會(huì)蘇日寶

目的比較微型鎖定鋼板與普通鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨干骨折的臨床療效。方法回顧性分析2011年1月至2015年1月本院收治的128例掌指骨骨干骨折患者的臨床資料，其中56例采用微型鎖定鋼板固定（鎖定鋼板組），72例采用微型普通鋼板固定（普通鋼板組）。比較兩組病例的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能及總主動(dòng)屈曲度（tatol active flexion，TAF）情況。結(jié)果患者獲得隨訪時(shí)間為8～ 18個(gè)月，平均（14.0±2.3）個(gè)月。影像學(xué)顯示鎖定鋼板組骨折愈合時(shí)間為（5.3±3.2）周，普通鋼板組為（5.8± 2.6）周，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.960，P=0.339）。鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（4/56），普通鋼板組為12.5%（9/72），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.991，P=0.320）。術(shù)后1年隨訪鎖定鋼板組的治療優(yōu)良率為89.3%，普通鋼板組為86.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.290，P=0.590）。結(jié)論掌指骨骨干骨折采用微型普通或鎖定鋼板治療效果滿意，且二者療效無顯著差異。但不推薦常規(guī)應(yīng)用鎖定鋼板固定治療掌指骨骨干骨折，尤其是簡單骨折。

掌骨；指骨；骨折；內(nèi)固定器

掌指骨骨折在臨床極為常見，占手部骨折的30%～50%［1］，受傷人群多為青壯年，常常由直接暴力（如打擊或擠壓）造成［2］。由于手的解剖復(fù)雜功能精細(xì)，掌指骨骨折如治療不當(dāng)可影響全手的功能造成功能殘疾。目前，臨床用于掌指骨骨折的內(nèi)固定有鋼板、螺釘、克氏針及外固定架等，由于鋼板固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，有利于患者早期功能鍛煉，越來越被廣大骨科醫(yī)師接受［3，4］。隨著鎖定鋼板技術(shù)適用于四肢骨折治療后，也逐漸開始應(yīng)用于掌指骨骨折的治療，但鎖定鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨干骨折與普通鋼板的臨床療效比較的報(bào)道較為少見。本文回顧性研究2011年1月至2015年1月我們采用微型鎖定鋼板或普通鋼板內(nèi)固定治療的128例掌指骨骨干骨折的臨床資料，比較兩者的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為18～65歲；②X線確診的新鮮掌指骨干部骨折；③既往體健，無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):①開放性掌指骨骨折者；②骨折累及掌指骨頭頸部或基底部者；③既往有手部外傷或手術(shù)史者；④伴有重要血管及神經(jīng)損傷者；⑤病理性骨折者；⑥合并出凝血功能障礙及嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)者。

128例掌指骨骨干骨折患者，根據(jù)手術(shù)中使用的內(nèi)固定器不同分為:①微型鎖定鋼板治療（鎖定鋼板組）56例，男35例，女21例，平均年齡（35.8±5.3）歲；其中掌骨骨折46處、指骨骨折21處，斜行骨折31處、橫行骨折15處、粉碎性骨折21處。②微型普通鋼板治療（普通鋼板組）72例，男42例，女30例，平均年齡（37.2±3.9）歲，其中掌骨骨折53處、指骨骨折27處，斜行骨折38處、橫行骨折19處、粉碎性骨折23處。兩組病例性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

二、治療方法

患者均取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)驅(qū)血上充氣止血帶，根據(jù)骨折部位采用不同的手術(shù)切口:掌骨骨折采用手背弧形或縱行切口，逐層切開皮膚皮下組織，牽開并注意保護(hù)手背肌腱及靜脈；指骨骨折采用外側(cè)正中切口，松解伸肌腱帽向背側(cè)牽開進(jìn)入。術(shù)中盡量減少骨膜剝離并避免損傷周圍神經(jīng)血管及肌腱，清除骨折端血凝塊和嵌入的軟組織，直視下解剖復(fù)位骨折斷端并予復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定，“C”型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，根據(jù)具體骨折部位及類型選用不同形狀鋼板適當(dāng)塑形后置于掌指骨側(cè)方或背側(cè)方（中段骨折選用直型鋼板，接近基底部骨折選用“L”型鋼板或“T”型鋼板），依次鉆孔測深絲攻后置入螺釘固定。鎖定鋼板組選用微型鎖定鋼板固定，普通鋼板組選用微型普通鋼板固定。術(shù)中注意對于長斜形或長螺旋形骨折采用拉力螺釘技術(shù)，對于粉碎性骨折必要時(shí)使用可吸收線捆扎復(fù)位散碎的骨片。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)予以抗炎消腫止痛對癥治療，患者術(shù)后2～3 d無明顯疼痛時(shí)即開始在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行各關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后1周左右讓患者逐漸主動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，直至恢復(fù)到正常的活動(dòng)范圍。合并肌腱損傷的患者術(shù)后給予石膏外固定，2～3周后拆除外固定開始進(jìn)行功能訓(xùn)練。術(shù)后定期每個(gè)月復(fù)查X線片，骨折臨床愈合后去除內(nèi)固定物。

三、評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后定期每個(gè)月隨訪，進(jìn)行患者手功能評分，復(fù)查X線并記錄患者骨折愈合及并發(fā)癥情況。記錄并發(fā)癥情況，如:傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)置物松動(dòng)斷裂、骨折延遲愈合及不愈合等。關(guān)節(jié)功能情況采用關(guān)節(jié)總主動(dòng)屈曲度（tatol active flexion，TAF）評分標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行評定:掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度＞220°為優(yōu)；掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度180°～220°為良；掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度＜180°為差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

128例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～18個(gè)月，平均（14.0±2.3）個(gè)月。鎖定鋼板組有55例患者骨折順利愈合，X線片顯示愈合時(shí)間為（5.3±3.2）周；普通鋼板組有69例患者骨折順利愈合，愈合時(shí)間為（5.8±2.6）周，兩組愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.960，P=0.339）（圖1、2）。

鎖定鋼板組有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥:1例骨延遲愈合，2例關(guān)節(jié)僵硬，1例傷口表淺感染。普通鋼板組有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥:2例鋼板螺釘松動(dòng)伴骨延遲愈合，4例關(guān)節(jié)僵硬，2例傷口表淺感染，1例發(fā)生骨不連。均經(jīng)植骨術(shù)后骨折愈合。鎖定鋼板組總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（4/56）、普通鋼板組為12.5% （9/72），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.991，P= 0.320）。

根據(jù)TAF評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1年隨訪鎖定鋼板組的治療:優(yōu)31例，良19例，差6例，優(yōu)良率為89.3%；普通鋼板組的治療:優(yōu)39例，良23例，差10例，優(yōu)良率為86.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.290，P=0.590）。

討論

大多數(shù)掌指骨骨折可以通過保守治療獲得滿意效果［6］，但是傳統(tǒng)的石膏夾板外固定不夠牢靠，而且會(huì)限制鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)，甚至?xí)捎诩‰祉g帶的牽拉導(dǎo)致骨折端移位，因此僅適用于斷端穩(wěn)定、無明顯移位的骨折類型。由于掌指骨干部骨折往往復(fù)位困難且不穩(wěn)定，并有研究證明掌骨短縮超過5 mm、成角畸形超過30°，近節(jié)指骨短縮超過3 mm、成角畸形超過15°，手的功能就會(huì)明顯下降［7，8］，因此掌指骨骨干部骨折通常需要手術(shù)治療，手術(shù)治療原則應(yīng)遵循:解剖復(fù)位、輕便牢固固定、早期活動(dòng)與功能鍛煉［9］。

目前最常用的手術(shù)內(nèi)固定方式有:微型鋼板和克氏針內(nèi)固定。微型鋼板治療掌指骨骨折的優(yōu)點(diǎn)是骨折復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢靠、可早期活動(dòng)、有利于功能恢復(fù)；缺點(diǎn)是軟組織損傷導(dǎo)致的術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。有生物力學(xué)研究比較了不同內(nèi)固定方法對手部骨折愈合的影響，發(fā)現(xiàn)微型鋼板內(nèi)固定在表面剛度、骨折斷端的穩(wěn)定性和壓力方面均占優(yōu)勢，有利于手部骨折的愈合［10，11］。也有臨床研究對微型鋼板和克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效進(jìn)行比較分析，認(rèn)為微型鋼板較克氏針內(nèi)固定有明顯優(yōu)勢，是比較理想的掌骨、指骨內(nèi)固定物［12，13］。

圖1　患者，女，29歲，微型鎖定鋼板內(nèi)固定　a、b:術(shù)前X線片示第五掌骨中段橫形骨折；c、d:術(shù)后8周X線片示骨折愈合

圖2　患者，男，19歲，微型普通鋼板內(nèi)固定　a、b:術(shù)前X線片示第四、五掌骨中段斜形骨折；c、d:術(shù)后7周X線片示骨折愈合

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的固定器械，它通過螺釘和鋼板形成的角穩(wěn)定性來獲得絕對堅(jiān)強(qiáng)的固定，普通鋼板則依賴加壓產(chǎn)生的骨-鋼板界面摩擦力來提供穩(wěn)定。由于生物力學(xué)原因，普通鋼板存在骨膜加壓、影響骨折端血運(yùn)等缺陷，而鎖定鋼板和螺釘間的成角穩(wěn)定界面允許鋼板不接觸骨骼放置，本質(zhì)上可以視作皮下的外固定器從而保護(hù)了骨膜，因此理論上更符合生物學(xué)固定理念。此外，Barr等［14］在文獻(xiàn)中報(bào)道通過生物力學(xué)測試發(fā)現(xiàn)，對粉碎性掌骨骨折進(jìn)行4個(gè)雙皮質(zhì)鎖定螺釘鋼板固定，其強(qiáng)度相當(dāng)于6個(gè)普通皮質(zhì)骨螺釘固定，這樣相對縮短了鋼板長度，從而減少了不必要的軟組織剝離和損傷。

鎖定鋼板設(shè)計(jì)初衷為應(yīng)用于粉碎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)周圍骨折以及合并有骨質(zhì)疏松的骨折，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和鎖定鋼板技術(shù)的普及，微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療手部骨折也越來越常見。但是微型鎖定鋼板治療掌指骨骨干骨折與普通鋼板的優(yōu)勢比較的相關(guān)報(bào)道較少。本文回顧性比較了兩者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療掌指骨干骨折與普通鋼板相比，療效無顯著差異。此外，本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)僵硬是微型鋼板內(nèi)固定最主要的并發(fā)癥，這一結(jié)果與相關(guān)報(bào)道基本相符［13，15］。分析其主要原因一方面是手術(shù)過程中廣泛的軟組織剝離損傷導(dǎo)致的術(shù)后瘢痕形成及粘連，另一方面是鋼板需植入肌腱或側(cè)腱束下方，易造成術(shù)后的肌腱激惹和粘連，最終引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。因此在手術(shù)中應(yīng)始終保持微創(chuàng)原則，盡量減少大面積的軟組織剝離和鈍性剝離，同時(shí)注意選擇正確的切口并牽開保護(hù)好肌腱，尤其骨折復(fù)位時(shí)避免粗暴操作引起的軟組織再損傷，從而減少導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)盡管鎖定鋼板內(nèi)固定治療掌指骨干骨折與普通鋼板相比療效無顯著差異，但是鎖定鋼板組發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)和骨折延遲愈合的概率偏低且骨折愈合時(shí)間較短。我們認(rèn)為在掌指骨粉碎性骨折及軟組織條件相對欠佳的情況下使用鎖定鋼板固定，一方面可適當(dāng)縮短鋼板長度，盡可能減少骨折端軟組織剝離和損傷，有利于軟組織修復(fù)；另一方面可將鎖定鋼板放置于骨膜外，減少對骨折端血供破壞，有利于骨折愈合；此外，鎖定鋼板的角穩(wěn)定性可對骨折端達(dá)到即刻穩(wěn)定的效果，有利于患者早期功能鍛煉，并減少內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率。這些可能是本研究中鎖定鋼板組發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)和骨折延遲愈合的概率偏低且骨折愈合時(shí)間較短的原因所在。而對于簡單類型的骨折使用普通鋼板進(jìn)行加壓固定是相對較好的選擇，因?yàn)殒i定鋼板雙側(cè)都為鎖定螺釘固定，必然導(dǎo)致骨折斷端無法加壓，斷端出現(xiàn)間隙而發(fā)生骨折愈合困難，且掌指骨長度有限，無法應(yīng)用長鋼板少螺釘?shù)脑瓌t來分散骨折端的應(yīng)力，可能導(dǎo)致最終在彎曲應(yīng)力持續(xù)作用下發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)失效。

綜上所述，本研究顯示掌指骨骨干骨折采用微型普通或鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果滿意，在功能恢復(fù)、骨折愈合、并發(fā)癥方面鎖定鋼板相較于普通鋼板并無明顯優(yōu)勢，且其治療費(fèi)用較大，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重，因此對于掌指骨骨折不推薦常規(guī)使用微型鎖定鋼板固定，尤其是相對簡單的骨折，而對于粉碎性掌指骨骨折可以考慮使用微型鎖定鋼板固定。由于本研究主要基于回顧性的觀察研究，且缺乏科學(xué)的隨機(jī)分組和盲法，因而不可避免受到選擇偏倚、混雜偏倚以及和治療無關(guān)的系統(tǒng)誤差等影響，因此方法學(xué)上存在一定的的缺陷，此外，相關(guān)的長期隨訪結(jié)果還需要進(jìn)一步深入研究。

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Comparison of mini locking vs.common plate internal fixation in treatment of metacarpal and phalan-geal shaft fractures.

LOU Yujian，WANG Xiuhui，SU Ribao.Department of Orthopaedics，Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital，Shanghai 201318，China

SU Ribao，E-mail:surb98@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effect of internal fixation with mini locking vs.common plate for metacarpal and phalangeal shaft fractures.MethodsThe clinical data of 128 patients with metacarpal and phalangeal shaft fractures from January 2011 to January 2015 were retrospectively analyzed，of which 56 cases were treated with mini locking plate and 72 cases with mini common plate.Radiographic bone union time，postoperative complications and tatol active flexion（TAF）scales were recorded and compared.Results The average follow-up was（14.0±2.3）months（8-18 months）.Radiographic bone union time in the locking plate group and common plate group was（5.3±3.2）and（5.8±2.6）weeks respectively，with the difference being not significant between the two groups（t=0.960，P=0.339）.The overall rate of postoperative complications was 7.1%in the locking plate group and 12.5%in the common plate group，and the difference between the two groups was not statistically significant（χ2=0.991，P=0.320）.According to TAF scales，no statistically significant difference was found in the excellent and good rate between the locking plate group（89.3%）and common plate group （86.1%）1 year after operation（χ2=0.290，P=0.590）.ConclusionCompared with mini locking plate，common plate could achieve the same satisfactory results for patients with metacarpal and phalangeal shaft fractures.It may not be appropriate to treat metacarpal and phalangeal shaft fractures with locking plates，particularly a simple one.

Metacarpal bone；Finger phalanges；Fractures，bone；Internal fixators

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.003

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技發(fā)展專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（PW2014B-26）

201318上海，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科

蘇日寶，E-mail:surb98@163.com

（2016-01-19）