李　佳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院功能科,河北 邯鄲 056001)

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·論著·

甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲影像特征分析

李佳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院功能科,河北 邯鄲 056001)

目的觀察甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲特點(diǎn)，探討超聲在甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法分析169例患者503枚甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲影像特征。結(jié)果甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈中等或偏低回聲，淋巴結(jié)血流以周邊型和無血流型血供為主，不同病理類型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長(zhǎng)徑(L)、短徑(S)、L/S及阻力指數(shù)(resistance index，RI)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，L/S比值均數(shù)<1.8，血流RI均數(shù)>0.6。微鈣化(鈣化灶<2 mm)是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征性表現(xiàn)。結(jié)論甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有典型的超聲影像特點(diǎn)，掌握其特征性表現(xiàn)有助于提高檢出率，有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

甲狀腺腫瘤；淋巴結(jié)；超聲檢查

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.017

甲狀腺癌是臨床常見的一種頭頸部惡性腫瘤，占惡性腫瘤總發(fā)病率的1%～2%，男女比例約為2∶3[1]，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其最主要的轉(zhuǎn)移方式，也是造成局部復(fù)發(fā)的主要因素[2]。超聲是常用的檢查方法，手術(shù)前超聲檢查有助于確定患者是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，有助于臨床確定治療方案、選擇手術(shù)方式以及指導(dǎo)術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究回顧性分析甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲影像特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的能力。報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2015年7月我院住院手術(shù)并病理檢查證實(shí)的甲狀腺癌患者169例(503枚甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))，男性36例，女性133例，年齡18～61歲，平均(44±7)歲；其中乳頭狀腺癌 126 例392枚，髓樣癌17例46枚，未分化癌 15 例34枚，濾泡狀腺癌及其他少見類型 11例31枚。

1.2方法應(yīng)用LogiqE9彩色多普勒超聲診斷儀，選用頻率為9～12 MHZ淺表探頭。患者取仰臥位，充分暴露頸部，觀察記錄甲狀腺內(nèi)癌結(jié)節(jié)大小、位置、回聲、血供及鈣化情況，再探查頸部淋巴結(jié)，觀察記錄腫大淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、回聲、融合情況及鈣化灶情況，在最大切面上測(cè)量腫大淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑(L)、短徑(S)并計(jì)算L/S。用彩色多普勒血流圖(color Doppler flow imaging，CDFI)及彩色多普勒能量圖(color Doppler power imaging，CDPI)觀察淋巴結(jié)血供，按中心型、中心豐富型、周邊型及無血流型進(jìn)行分型[4]。以脈沖多普勒測(cè)量淋巴結(jié)門區(qū)動(dòng)脈收縮期峰值流速(maxmum velocity,Vmax)和舒張期末峰值流速(minimum velocity, Vmin)并計(jì)算阻力指數(shù)(resistance index，RI)。根據(jù)病變結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶的大小將鈣化灶分為微鈣化(鈣化長(zhǎng)徑≤2 mm)、粗大鈣化(鈣化長(zhǎng)徑>2 mm)及環(huán)狀鈣化[5]。每例患者建立檔案，根據(jù)不同病理類型分組詳細(xì)記錄頸部腫大淋巴結(jié)數(shù)目、位置、超聲特征表現(xiàn)及術(shù)后病理檢查結(jié)果。最后整理并匯總各項(xiàng)內(nèi)容。

2　結(jié)　　果

甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈圓形、類圓形、團(tuán)塊狀或不規(guī)則形，與甲狀腺內(nèi)原發(fā)癌結(jié)節(jié)回聲一致，呈不均勻低回聲或中等回聲，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，可見融合現(xiàn)象，淋巴結(jié)包膜不光滑，可見壞死液化現(xiàn)象(503枚甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)17枚內(nèi)可見壞死液化區(qū))。根據(jù)淋巴結(jié)CDFI和CDPI 血流情況，未見規(guī)則的中心型及中心豐富型血供，在17枚壞死液化淋巴結(jié)內(nèi)見無血流型血供，其他486枚淋巴結(jié)內(nèi)均見不規(guī)則周邊型血供。鈣化現(xiàn)象在甲狀腺乳頭狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中出現(xiàn)比例高，達(dá)94.4%(370/392)，鈣化結(jié)節(jié)均以微鈣化為主，為98.1%(363/370)；可見微鈣化與粗大鈣化并存現(xiàn)象，為1.9%(7/370)；未見單純粗大鈣化現(xiàn)象；未見環(huán)狀鈣化。其他病理類型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)均未見鈣化現(xiàn)象。不同病理類型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在L、S、L/S以及RI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其L/S比值均數(shù)<1.8，其血流RI均數(shù)>0.6。見表1。

表1不同病理類型甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)參數(shù)比較

組別 淋巴結(jié)數(shù)(枚)出現(xiàn)鈣化(枚)L(cm)S(cm)L/SRI乳頭狀腺癌3923702.10±0.311.22±0.281.71±0.400.66±0.08髓樣癌4602.00±0.501.20±0.211.67±0.500.65±0.06未分化癌3401.97±0.461.17±0.241.69±0.310.65±0.07濾泡狀腺癌及其他少見類型3102.11±0.511.24±0.291.70±0.400.67±0.04 F2.3190.4840.1520.615 P0.0750.6940.9290.606

3　討　　論

近年來甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病分布于各年齡段，以40歲左右多發(fā)[6]。淋巴結(jié)是重要的免疫器官，頸部淋巴結(jié)比較豐富，可過濾病原體，防止異物入侵，并且可通過參與協(xié)助體液免疫等方式發(fā)揮免疫功能。甲狀腺癌術(shù)中遺漏轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或者過多切除未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都將給患者帶來不良影響，術(shù)前對(duì)于頸部有無轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確判斷，不僅關(guān)系到腫瘤分期，還可以很大程度上避免手術(shù)的盲目性。

有研究認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的鈣化發(fā)生率高，鈣化在診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中有重要意義[7]。為明確鈣化在診斷其頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)的參考價(jià)值，本研究針對(duì)鈣化的常見類型對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行觀察，環(huán)狀鈣化在各甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中均未見。這與既往研究相符[5]。環(huán)狀鈣化在病理上多數(shù)是良性結(jié)節(jié)增生形成的結(jié)節(jié)壁鈣化。本研究只有甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)見微鈣化現(xiàn)象，且發(fā)生率高達(dá)94.4%(370/392)，其他病理類型轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)均未見鈣化現(xiàn)象。甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低，病程較長(zhǎng)，多發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者預(yù)后情況(特別是對(duì)那些接觸過放射性物質(zhì)以及有家族史的高危因素患者)，易發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至死亡[8]。微小鈣化基本可以反映病理中的沙礫體，沙礫體是一種具有多發(fā)傾向的嗜酸性同心圓狀結(jié)構(gòu)的球形鈣化小體，是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征性表現(xiàn)和強(qiáng)有力的診斷依據(jù)[9]。本研究94.4%(370/392)甲狀腺乳頭狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)出現(xiàn)微鈣化與其結(jié)果一致。周偉等[10]認(rèn)為，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化的原因可能是因?yàn)榧谞钕侔┰l(fā)沙礫體的病灶內(nèi)有大量沙礫體結(jié)構(gòu)，還可能是因?yàn)檠軆?nèi)的癌栓鈣化或惡性乳頭狀結(jié)構(gòu)的梗塞，并且轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶性質(zhì)相同，故超聲顯示頸淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)有微鈣化與粗大鈣化并存現(xiàn)象，未見單純粗大鈣化現(xiàn)象，粗大鈣化可能是病理上的出血和血凝塊，可能與本研究患者淋巴結(jié)體積小、病程短、出血壞死現(xiàn)象少有關(guān)。對(duì)于粗大鈣化目前觀點(diǎn)不一，有研究認(rèn)為粗大鈣化在良惡性結(jié)節(jié)中均可見[11]，也有認(rèn)為粗大鈣化與惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性不強(qiáng)[12]。 以往研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性淋巴結(jié)以粗大鈣化多見，這是由于結(jié)核性肉芽腫炎性吸收機(jī)化所致即病理學(xué)上的干酪樣壞死鈣鹽沉積，可以與甲狀腺乳頭狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的微鈣化即沙礫體鈣化小球相鑒別[13]。

微鈣化具有高度的惡性可能，但是超聲對(duì)微鈣化檢出的敏感度相對(duì)較低。超聲對(duì)微鈣化的發(fā)現(xiàn)受多種因素影響：①檢查所用超聲設(shè)備是否有良好的分辨率；②檢查者的經(jīng)驗(yàn)、正確的操作方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度；③病灶的大小，病灶太小、鈣化太小時(shí)超聲難以顯示；④病灶位置，患者太胖或病灶位置較深時(shí)，微小鈣化難以顯示，換用低頻探頭可顯示病灶，但是低頻探頭分辨率低，微鈣化卻不能檢出。

超聲檢查用于甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，除根據(jù)鈣化灶情況外，還要綜合淋巴結(jié)的形態(tài)、回聲、血供類型等超聲影像學(xué)特征。正常淋巴結(jié)呈橢圓形，一側(cè)隆凸，有數(shù)條輸入淋巴管分散進(jìn)入，另一側(cè)凹陷稱淋巴結(jié)門，有輸出淋巴管、神經(jīng)、血管出入。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，呈圓形、類圓形或團(tuán)塊狀或不規(guī)則形，癌細(xì)胞不斷增殖壓迫了新生血管，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)破壞，正常血管枝狀分布消失，表現(xiàn)為周邊型血供，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移致使整個(gè)淋巴結(jié)壞死后，即表現(xiàn)為無血流型血供(周邊型血供486枚、無血流型血供17枚)。本研究甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)RI>0.6，與文獻(xiàn)報(bào)道的良性RI≤0.6，惡性RI>0.6相一致[14]。研究證實(shí)，由于惡性腫瘤新生血管管壁較薄，沒有平滑肌，沒有正常血管所具有的彈性，在血管舒張期時(shí)沒有正常血管應(yīng)該具有的舒張壓等原因，可能正是由于這些解剖學(xué)和組織學(xué)方面的改變，才使得腫瘤內(nèi)血流阻力增高[4]。本研究不同病理類型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均為惡性淋巴結(jié)病變，其L、S及L/S差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其L/S<1.8。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)L/S<2.0或L/S<1.8多為惡性淋巴結(jié)相一致[15]。

綜上所述，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈圓形、類圓形或不規(guī)則團(tuán)塊狀，可見融合及壞死液化現(xiàn)象，血流類型以周邊型和無血供型為主，RI較高，微鈣化是甲狀腺乳頭狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征性表現(xiàn)。根據(jù)其影像特點(diǎn)，了解超聲顯示各種類型鈣化的病理意義，并掌握微鈣化正確的檢查方法，可以提高操作者的診斷符合率，有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

[1]孫嘉偉，許曉君，蔡秋茂，等.中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病趨勢(shì)分析[J].中國(guó)腫瘤，2013，22(9)： 690-693.

[2]黃崑，趙一，劉艷君，等.甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲診斷及分布研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013,16(33)：3995-3997.

[3]趙志軍，趙珍，馬金華，等.超聲診斷對(duì)甲狀腺乳頭狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃的臨床指導(dǎo)意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29(6)：538-541.

[4]郭培杰，陳松旺，趙美麗.甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2014,29(6)：169-172，139.

[5]王帥，徐輝雄，徐軍妹，等.甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化、粗大鈣化及環(huán)狀鈣化與甲狀腺癌的相關(guān)性分析[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2015,24(3):212-215.

[6]黃金蓮，呂章春，李可，等.浙江省永康市2008-2010年甲狀腺癌發(fā)病分析[J].中國(guó)腫瘤，2013,22(11)：873-876.

[7]丁秋麗，房世保，姜彩云，等.甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)及對(duì)臨床治療的意義[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014,12(5):478-479，482，封三.

[8]何磊，暴云鋒，陳英敏，等.128層螺旋CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(8)：902-905.

[9]孟君，楊高怡，聞波平，等.鈣化灶在頸部結(jié)核性淋巴結(jié)與甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的超聲特征[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015,31(6)：487-489.

[10]周偉，倪曉楓，周建橋，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)結(jié)核的超聲鑒別診斷[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2013,12(6)：618-621.

[11]駱有壽，吳超.超聲顯示甲狀腺內(nèi)鈣化及甲狀腺癌診斷的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013,23(4):610-611.

[12]Park YJ,Kim JA,Son EJ,et al. Thyroid nodules with macrocalcifications:sonographic fingdings predictive of malignacy[J]. Yonsei Med J,2014,55(2):339-344.

[13]李輝，王紅昆.頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)和鑒別診斷[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,34(4)：450-452.

[14]鄭炳行.甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方式的研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013,20(5)：585-586.

[15]楊瑞敏，郭繼忠，王義成，等.高頻超聲在評(píng)價(jià)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,34(12):1532-1535.

(本文編輯：趙麗潔)

Ultrasonic feature analysis of cervical metastatic lymph nodes in thyroid carcinoma

LI Jia

(Department of Function， the Central Hospital of Handan City, Hebei Province, Handan 056001， China)

ObjectiveTo observe the ultrasonographic features of cervical lymph node metastasis in thyroid carcinoma, and to investigate the value of ultrasonography in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma. MethodsUltrasound imaging features of 503 cases of cervical metastatic lymph nodes in 169 patients with thyroid carcinoma were analyzed. ResultsMetastatic lymph nodes in the neck of thyroid carcinoma show medium or low echo,lymph node blood mainly showed peripheral blood supply type and no blood supply type. There was no significant difference in metastatic lymph node length(L), short diameter(S), L/S and resistance index(RI) in different pathological types of thyroid carcinoma(P>0.05). L/S ratio mean value was less than 1.8 and blood flow RI mean number was more than 0.6. Micro calcification(calcification foci<2 mm ) was the characteristic manifestation of metastatic lymph nodes in papillary carcinoma of the thyroid gland. ConclusionThe metastatic lymph nodes of thyroid carcinoma have typical characteristics of ultrasound image.To master the characteristics of the manifestation is helpful to improve the detection rate, wchich possess important clinical practical value.

thyroid neoplasms； lymph nodes； ultrasonography

2016-03-03；

2016-03-14

邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(1123108080-5)

李佳(1976-)，女，河北邯鄲人，河北省邯鄲市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

R736.1

A

1007-3205(2016)06-0684-03